2.  Ulcera péptica sangran 15-20%
 Incidencia: 40–150 /100.000 hab/año.
 45% > 60 años. Relación H:M 2:1.
Huang Ch. Gastroent Clin NA 2003;32:1053-78

3. HVDA
TODAS HVDA
Identifique
pacientes de
alto riesgo
70% cesan 30% resangran
espontáneamente
10% mueren

4. CAUSA COLOMBIA % EU %
U. Duodenal 20 24.3
Lesiones Erosivas 28 23.4
U. Gástrica 31 21.3
Várices Esofágicas 3.2 10.3
Mallory-Weiss 8.3 7.2
Esofagitis 7.2 6.3
Tumores 4.3 2.9
Acta Médica Col. 1995;20:209-13
Gastrointest Endos 1981;27:73-9
Gut 2002;51 Suppl IV:1-6

5. H.V.D.A...
HECHOS REALES
BMJ 1998
Rockall Score

6.  Antecedente úlcera péptica o HTDS.
 60% sangran del mismo sitio.
 Ingesta previa de AINE´s (1 mes).
 Vómito previo (Mallory-Weiss).
 Alcoholismo.
 Hematemesis (30%), melenas (20%),
ambos (50%) y hematoquezia (10-5%).
 EF: FC, TA, signos de cirrosis y T. Rectal.
Peter D. Emerg Med Clinics NA 1999;17:242-59.

7.  Arteriaerosionada
en cráter ulceroso.
 Promedio 0.7 mm.
 > 1.5-3.4 mm, riesgo
de mortalidad.
 AINE´s > 4 el riesgo.
Laine L. N Engl J Med 1994;331:717-27.

8. H.V.D.A...
ENTENDIMIENTO
Calibre Vaso y Estigma
Continuidad
Sangrado =
Digestivo

9. H.V.D.A...
ENTENDIMIENTO
Endoscopia Tx Exigencia Ph>7
Calibre Vaso y Causticidad jugo
Estigma gástrico
Continuidad
Sangrado =
Digestivo capacidad coagulación Capacidad
Nicho x cicatrización
Actividad Capacidad Aporte Adherencia
Capacidad
Factores Agregación O2 Factor
Fibrinólisis
Coagulación Plaquetaria Crecimiento
Epidérmico
Q-
Optimizar Ph VO2 Optimizar Ph
Drogas Antisecretoras Drogas
antiescretoras
Exigencia Ph > 7
Exigencia Ph > 7

10. H.V.D.A.
INDICACIONES
 Hacer que el médico se sienta mejor
 Hacer que la enfermera se sienta mejor
 Hacer que la familia se sienta mejor
 Hacer que el hospital se enriquezca
 Hacer que el abogado no se arrime
Graham D, 1995 DDW

11.  Acceso intravenoso, dos en inestabilidad.
 Líquidos intravenosos (1-2 L).
 Pruebas sanguíneas:
- Hb, Hcto, recuento plaquetario.
- BUN, creatinina, TP.
- Reserva de sangre y hemoclasificación.
* Monitoreo hemodinámico y diuresis.
GUT 2002; 51 (Suppl IV): 1-6.

12.  Aspirado:
- Negativo: 16-50% con úlcera duodenal.
- Predictor de mortalidad:
- Claro (6%), “cuncho de café” (9%) y
sangre fresca (30%).
Recomendación Grado B
Kupfer Y. Gastro Clin NA 2000;275-307
Barkun A. Ann Int Med 2003;139:843-57

13.  Edad > 70 a (2.3).
 P. Sistólica < 100 mm Hg (3.6).
 Comorbilidad (1.6-7.6).
 Hb < 10 g/L (2.9).
 Coagulopatía (1.9).
 Rectorragia (3.7).
 Sangre en aspirado SNG (1.1-11.5).
 Hematemesis (1.2-5.7).
Barkun A. Ann Int Med 2003;139:843-57

14.  EGD detecta causa en 90-95%.
 Urgente vs electiva 12 -24 hs.
 Establece pronóstico, riesgo y tto.
 20-30% de úlceras requieren tto EGD.
 Contraindicaciones:
- Sospecha de perforación GI.
- Coagulopatía severa.
- IAM o angina inestable no controlada.
- Falla respiratoria.
Huang C. Gastroent Clin NA 2003 (32):1053-78

15.  Revisión sistemática 1980-2000, 23
estudios.
 EGD temprana:
- Segura y efectiva en grupos de riesgo.
- No beneficio en mortalidad.
- Menor número de transfusiones.
- Disminución de estancia hospitalaria.
* Se requieren estudios mejor diseñados.
Spiegel B. Arch Intern Med 2001;161:1393-04

16. I: Ulcera con Sangrado Activo:
A: En jet.
B: En capa.
II: Ulcera sin Sangrado Activo con:
A: Vaso visible.
B: Coágulo adherido.
C: Mancha plana o “café”.
III: Ulcera con base limpia.
Forrest JA. Lancet 1974;394-7.

20. Base Clara
49%
7% Chorro
8%
23% 13% VVNS
0.6
90%
0.5 Coágulo
Coag. plano
43%
0.4
0.3
22%
0.2
0.1 5%
1%
0
Chorro VVNS Coágulo Coag. plano Base Clara

21. Puntaje 0 Puntaje 1 Puntaje 2
Edad <60 años 60 a 79 >80
Shock P<100; P>100 P>100
PS>100 PS>100 PS<100
Comorbilidad No - ICC, Isq.
Estigma
endoscopia Ninguno - Chorro,
VVSN
Diagnostico Mallori-Weiss Todos Neo

22. - Riesgo de re-sangrado:
Puntaje > 8 (40%) y 0 (5%).
- Mortalidad:
Puntaje > 8 (41%) y 0 (1%).
- < 2: Manejo ambulatorio (46%).
- Reducción 50% de costos.
Recomendación Grado A
Rockall TA. Gut 1996;38:316-21.

23. CASO REAL
 62 años; Mujer
 Melenas, mareo(Fcia 108/min)
 Palidez
 Hipotensión (TA:88/56)
 Ingesta ASA 100 mgs
 Cirugía coronaria hace 6 años

24. CASO
REAL
Puntaje
• Edad: 1
• Shock: 2
• Comorbilidad: 2
• Estigmas: 2
• Diagnóstico: 1
TOTAL 8
Mortalidad 40%
Resangrado 37%

25. CASO REAL
Tratamiento:
 A, B, C, Reanimación
 BBP: Bolo 80mg; infusión 8mg/H
 Endoscopia Dx, Px y Terapeutica

26. H.V.D.A...
HERRAMIENTAS

27.  Forrest IA, IB y IIA.
 Forrest II B ó Coágulo adherido?:
- Resangrado terapia EGD vs Médica:
. 4.8 vs 34.3% (Bleau 2002).
. O vs 35% (Jensen 2002).
. 8.7 vs 27.4% (Bini 2003).
 No diferencia en necesidad Qx, ni mortalidad.
 Alto riesgo: Shock, comorbilidad o Hb <10g/dl.
Recomendación Grado A
Huang C. Gastroent Clin NA 2003 (32):1053-78

28.  Esclerosantes:
- Epinefrina (1:10000).
- Alcohol.
- Etanolamina 5%.
- Cianocrilato.
- Trombina.
- Fibrina.
* No diferencias en
efectividad.
Ghosh S. Postgrad Med 2002;78:4 –14.
Huang C. Gastroent Clin NA 2003 (32):1053-78.

29. Térmicos:
* Coactivos:
- Mono o Bipolar.
- Sonda caliente.
* No coactivos:
- Coagulación
argón plasma.
- Láser.
Ghosh S. Postgrad Med 2002;78:4-14.
Savides. Gastro Clinic NA 2000;465-87.

30.  Mecánicos:
- Ligadura con bandas.
- Hemoclips.
- Endoloops
Savides. Gastro Clinic NA 2000;465-87.
Huang C. Gastro Clinic NA 2003 (32):1053-78.

31.  Resangrado 15-20%, primeras 72 hs.
 Factores asociados:
- Edad y comorbilidad.
- Forrest I o II A y B, Ulcera > 2 cms.
- Shock, Hemoglobina <10 g/dl.
- Uso anticoagulación.
- En curvatura menor y bulbo posterior.
- Doppler (+) posterior a tratamiento.

32. pH gástrico > 6:
- Facilita adhesión y agregación
plaquetaria.
- Estabiliza coágulo.
- Inhibe activación del pepsinógeno.

33.  Controversial.
 En evidencia clínica de resangrado
activo.
 En alto Riesgo: Pulso > 100, P. Sistólica
< 100 mm de Hg, disminución PVC (>5
cm) o Hb (>2 g/dl).
 No recomendado de rutina (E).
Barkun A. Ann Int Med 2003;139:843-57

34. Indicación: Perforación, obstrucción,
Refractariedad a re-tratamiento
endoscópico.
Valoración:
- Post- cirugía GI reciente.
- HTDS Masiva.
- Forrest IA y IB.
Huang C. Gastroent Clin NA 2003 (32):1053-78.

35. Sospecha HTDS
Riesgo Inicial Pre-EGD
Admisión UCI Observación Urgencias
EGD Urgente o Electiva < 24 Hs
Forrest IA,IB,IIA Forrest II B Forrest II C Forrest III
Remover Coágulo Tto Ambulatorio
TTO EGD
TTO EGD Hp y AINE’s

36. TRATAMIENTO ENDOCOPICO
FORREST IA, IB, IIA, IIB
TRATAMIENTO COMBINADO
ESCLEROTERAPIA + TERMICO
ESTABLE RESANGRADO
Hospitalizar UCE + REPETIR EGD
NVO -
Omeprazol IV 72 hs
FALLA EGD - CIRUGIA

37.  Biopsia antral o Test Ureasa para H pylori.
 Erradicación de H pylori (A).
 Tratamiento con IBP para cicatrización de
úlcera gástrica (6-8 s) y duodenal (4-6 s).
 Suspender AINE´s o utilizar COX-2.
 EGD control con biopsia de úlcera gástrica.
 Octreotide?.
Graham DY. Annals Int Med 1992;116:705-8.
Henstchel E. N Engl J Med 1993; 328:308-12.

38. GRACIAS