Caso clínico 4

1. Fumador que no mejora
de su disnea
Leopoldo García Méndez
Médico de familia.
CS de Matamá, Vigo-Pontevedra.
Miembro del Grupo Nacional de Respiratorio de SEMERGEN

2. Motivo de consulta
Varón de 62 años que acude por primera vez a nuestra consulta. Albañil de
profesión, se ha jubilado hace dos meses. Fumador de 20 cigarrillos al día
desde los 18 años; índice paquetes/año: 44.
Acude porque nota desde hace meses que el aerosol que le pautaron para
sus problemas de respiración lo tiene que utilizar con más frecuencia y,
además, tiene más fatiga al andar deprisa en llano.
Caso clínico 4

3. Anamnesis
Utiliza salbutamol a demanda desde hace 18 meses. Se lo pautó el médico
anterior porque tenía tos y expectoración blanquecina por las mañanas y le
diagnosticó enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Hace más de un año tuvo algún episodio más pronunciado de pitos y tos con
expectoración blanquecina; alguna vez acudió a urgencias de Primaria para que le
administraran oxígeno.
El último episodio de tos y pitos, tres semanas antes, coincidió con fiebre de dos
días y goteo nasal que se resolvió en una semana y no precisó antibiótico ni
aumentar la dosis de aerosol. Su médico le pautó paracetamol y el mismo aerosol.
Ha presentado un episodio de hospitalización en los últimos 12 meses por
complicación de su EPOC. Presenta dermatitis atópica desde que era joven. Los
días que había mucho polvo en su trabajo se encontraba algo más fatigado; lo
consideraba algo normal. Siempre le ha gustado caminar, pero en el último año
nota que le cuesta mantener el paso de otras personas de la misma edad, al
caminar en llano, debido a la dificultad respiratoria.
Caso clínico 4

4. Antecedentes patológicos
• EPOC.
• Hipertensión arterial esencial desde los 53 años.
• Dislipemia.
• Dermatitis atópica.
• Apendicectomía a los 16 años.
• Hiperuricemia a tratamiento con dieta.
• Tratamientos actuales: salbutamol, ramipril 5 mg, simvastatina 20 mg.
Antecedentes familiares
• Padre fallecido a los 75 años de cáncer de estómago.
• Su madre es hipertensa y diabética.
Caso clínico 4

5. Exploración física y pruebas complementarias
•Buen estado general, no presenta fiebre, talla 157 cm, peso 64 kg, índice de masa
corporal 25,96 kg/m2
, presión arterial 134/82 mmHg, frecuencia cardíaca 76 lm, Sat de O2
96 %, no acropaquias ni adenopatías periféricas, normohidratado y normocoloreado,
constitución de tipo asténica, no taquipnea, no edemas periféricos, no megalias, no
ortopnea, manchas amarillentas en 2.º y 3.er
dedo de mano derecha, habla párrafos.
•Auscultación cardiopulmonar: sibilantes espiratorios bilaterales.
•Analítica: hemograma normal, velocidad de sedimentación globular normal, colesterol
total 199, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad 53, colesterol asociado a
lipoproteínas de baja densidad 121, alfa-1 antitripsina 125, péptido natriurético tipo B en
rango de normalidad, inmunoglobulina E (IgE) 295, hormonas tiroideas normales,
proteína C reactiva normal, factor reumatoide < 20.
•Electrocardiograma: ritmo sinusal a 76 lpm.
•Radiografía de tórax: discreto descenso de hemidiafragmas y refuerzo de la trama
broncovascular en bases pulmonares, índice cardiotorácico normal.
•En consulta, se comprueba el manejo del aerosol por parte del paciente y se verifica que
el manejo es correcto.
•Presenta un índice CAT, en el momento actual, de 12.
•Tiene un grado de disnea mMRC de 2.
Caso clínico 4

6. La espirometría está correctamente realizada y presenta los
siguientes valores:
OBS REF %
FVC 3,23 4,78 67
FEV.5 1,66
FEV1 2,21 3,41 64
FEV1/FVC% 68,42 72,26 94
PEF 6,22 9,30 66
FEF25-75 % 1,30 2,69 48
La prueba realizada posbroncodilatación obtiene resultados muy positivos
(incremento del FEV1 > 15 % y > 400 ml).
Caso clínico 4

7. Ante el caso descrito, ¿qué diagnóstico establecería?
a. Paciente asmático
b. Paciente EPOC fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis
crónica
c. Paciente EPOC fenotipo agudizador con enfisema
d. Paciente EPOC fenotipo no agudizador mixto EPOC-asma
e. Paciente EPOC fenotipo agudizador con bronquitis crónica
Caso clínico 4
Pregunta 1

8. La respuesta correcta es la d
Paciente EPOC fenotipo no agudizado mixto EPOC-asma
• Primero, habrá que saber si cumple los criterios de paciente EPOC.
Es un paciente EPOC porque tiene una espirometría bien realizada con un
FEV1/FVC% de 68,42 y FEV1 de 64.
• Después, identificar de qué fenotipo se trata.
Es fenotipo mixto EPOC-asma, fenotipo B, ya que presenta un criterio mayor
y dos menores.
Criterio mayor: prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1
> 15 % y > 400 ml).
Criterios menores: cifras elevadas de IgE total y antecedentes personales de
atopia.
• También tendremos que saber si es agudizador.
No es agudizador porque no ha tenido dos o más agudizaciones al año.

9. Definición de fenotipo mixto EPOC-asma. Fenotipo B
Según GesEPOC, el fenotipo mixto en la EPOC se define por la presencia
de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo,
acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la
obstrucción.
Dentro del espectro de la obstrucción crónica al flujo aéreo, se encuentran
individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no
completamente reversible al flujo aéreo y fumadores sin antecedentes
conocidos de asma cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio
de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un aumento de la
reversibilidad al flujo aéreo. En otras normativas se los conoce como
“pacientes con EPOC con componente asmático prominente” o como
“asma que complica la EPOC”.
Caso clínico 4

10. Definición de fenotipo agudizador
Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente
dos o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como
aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos o
antibióticos.
Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos cuatro semanas
desde la resolución de la exacerbación previa o seis semanas desde el inicio
de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento, para diferenciar
el nuevo episodio de un fracaso terapéutico previo.
Caso clínico 4

11. Criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico
de fenotipo mixto
Criterios mayores
•Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15 % y >
400 ml).
•Eosinofilia en esputo.
•Antecedentes personales de asma.
Criterios menores
•Cifras elevadas de IgE total.
•Antecedentes personales de atopia.
•Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones
(incremento del FEV1 > 12 % y > 200 ml).
Para el diagnóstico se deben cumplir dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores.
Caso clínico 4

12. Según GesEPOC, ¿qué nivel de gravedad presenta este paciente?
a.Ninguno
b.Leve
c.Moderado
d.Grave
e.Muy grave
Pregunta 2
Caso clínico 4

13. La respuesta correcta es la c
Moderado
Clasificación de la gravedad de la EPOC según GesEPOC.

14. Índice de masa corporal > 21 kg/m2
(0 puntos). FEV1 de 64 (1 punto),
una exacerbación hospitalaria en el último año (1 punto) y un grado de
disnea mMRC de 2 (1 punto). Total BODEx: 3 puntos.
Valoración de la gravedad

15. Escala de disnea en mMRC

16. ¿Qué tratamiento pautaría a este paciente?
a. LABA (long-acting beta-agonists) cada 12 horas y abandono del tabaco
b. LAMA (long-acting muscarinic antagonists) + LABA, esperar evolución y
abandono del tabaco
c. LAMA + corticosteroides inhalados (CI) + teofilina y abandono del tabaco
d. LABA + CI y abandono del tabaco
e. LAMA + teofilina y abandono del tabaco
Pregunta 3
Caso clínico 4

17. La respuesta correcta es la d
LABA + CI y abandono del tabaco, ya que se trata de un fenotipo
mixto EPOC-asma con un nivel de gravedad moderado
Tratamiento de la EPOC B: fenotipo mixto EPOC-asma
Su principal característica es que presenta un mayor grado de inflamación
eosinofílica bronquial, que sería la responsable de su mayor respuesta
clínica y espirométrica a los CI y justifica el uso de estos asociados a un
broncodilatador de larga duración (LABA) como primera opción en el
nivel de gravedad I o II con el objetivo de mejorar su función pulmonar, los
síntomas respiratorios y reducir las agudizaciones si las hubiere.

18. Tratamientos por fenotipos y gravedad

19. Es muy escasa la evidencia existente sobre la posible reducción o
retirada de tratamiento en pacientes EPOC que consiguen una
mejoría o estabilidad clínica. Con base en esta escasa evidencia en
pacientes con fenotipo mixto, ¿qué se puede recomendar?
a.Suspender el tratamiento
b.Suspender los CI
c.Suspender los CI y pautar LABA más LAMA
d.Pautar CI a demanda
e.Se puede ensayar la reducción de dosis de CI hasta conseguir la mínima
dosis eficaz, al igual que se realiza en el asma
Pregunta 4
Caso clínico 4

20. La respuesta correcta es la e
Se puede ensayar la reducción de dosis de CI hasta conseguir la
mínima dosis eficaz, al igual que se realiza en el asma
Adecuación del tratamiento durante el seguimiento según
GesEPOC
Está bien establecido el incremento del tratamiento según la progresión de la
enfermedad o su gravedad. Sin embargo, es muy escasa la evidencia
existente sobre la posible reducción o retirada de tratamiento en pacientes
EPOC que consiguen una mejoría o estabilidad clínica. Con base a esta
escasa evidencia, se puede recomendar lo siguiente:
•En pacientes con fenotipo mixto se puede ensayar la reducción de dosis de CI
hasta conseguir la mínima dosis eficaz, al igual que se realiza en el asma. No
se recomienda dejar a estos pacientes con tratamiento con LABA sin CI.

21. ¿En qué nivel de gravedad está indicado el tiotropio en el fenotipo
EPOC-asma?
a.Nunca
b.Se puede utilizar sustituyendo a los CI
c.Solo se puede utilizar en el nivel IV de gravedad
d.Se puede utilizar en los niveles III y IV de gravedad
e.Solo se puede emplear en el nivel III de gravedad
Pregunta 5
Caso clínico 4

22. La respuesta correcta es la d
Se puede utilizar en los niveles III y IV de gravedad
En los casos de mayor gravedad (niveles de gravedad III y IV), puede ser
necesario el tratamiento triple CI/LABA más LAMA. Esta triple combinación ha
demostrado su eficacia en pacientes con EPOC que presentaban gran
reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo. Además, el tiotropio ha
demostrado su eficacia en pacientes con asma. También en los casos más
graves (nivel de gravedad IV) se puede añadir al tratamiento la teofilina o, si
existe tos con expectoración crónica, el roflumilast.
No existen estudios específicos de la eficacia y la seguridad de estos
fármacos en EPOC grave con fenotipo mixto, pero se conoce la eficacia de
ambos fármacos en el asma.

23. Conclusiones
Este caso clínico pone de manifiesto lo importante que es identificar desde el
principio a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma para realizar un
correcto tratamiento.
Los LABA son la base del tratamiento de la EPOC estable, pero el fenotipo
mixto presenta un mayor grado de inflamación eosinofílica bronquial que
determina que los CI junto con los LABA sean la base del tratamiento en el
nivel de gravedad I y II, por eso algunos autores los denominan pacientes con
EPOC con componente asmático prominente o asma que complica la EPOC.
No hay que olvidar nunca que el abandono del tabaco es la medida principal
en todo paciente EPOC que es fumador activo.
Caso clínico 4

24. Para la realización de este trabajo se ha utilizado y se han seguido
las recomendaciones de la guía GesEPOC.
Todas las respuestas correctas a las preguntas realizadas se basan
en los criterios y normas indicadas por GesEPOC, y todas las
referencias se hallan en dicha guía.
Fuentes y referencias bibliográficas