Talleres asma residentes 2018.

Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Taller de ASMA
Empecemos por entender
la enfermedad Lucía Gorreto
Miguel Román

Definición
El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que
comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías
probablemente diferentes.
Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como una
enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya
patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que
cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del
flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción
medicamentosa o espontáneamente.

FACTORES DE RIESGO
FR del
huésped
FR
externos
FACTORES GENÉTICOS
ASMA
Síntomas de Asma
FACTORES DESENCADENANTES
Ambientales
Laborales
Sistémicos
 factores
ocupacionales
 alérgenos
tabaco
 polución
 infecciones:
hipótesis de la higiene
 Parásitos
 dieta y fármacos
 obesidad
atopia
 atopia
 sexo
 raza

hiperreactividadb
ial

Edema
Descamación
del epitelio
Tapón de moco
Engrosamiento de
la membrana
basal
Infiltración de neutrófilos
y eosinófilosHipertrofia y contracción
del músculo liso
Hiperplasia de
glándulas mucosas
Patogenia. Proceso inflamatorio

• Estrechamiento de la vía aérea
(obstrucción):
– Contracción del músculo liso
– Edema
– Hipersecreción mucosa
– Cambios estructurales de la vía
aérea

Absentismo laboral o escolar en
el último año debido al asma
0
10
20
30
40
50
60
Total
Reino
Unido
Francia
Alem
ania
N
oruega
Suiza
España
Italia
Adultos Niños

Prevalencia de Asma en España
• En aumento por problemas medioambientales
• Variabilidad alta en función de:
.- Factores genéticos
.- Factores medioambientales
.- Factores organizativo-asistenciales
.- Factores poblacionales
. Alta Prevalencia en niños y adolescentes
. 8,2-18,8% en niños y adolescentes
.1,1-4,7% en adultos
5 - 10% de la población mundial

Preguntas ante la sospecha de
asma
¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”?
¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte?
¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas
situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con
animales o plantas)?
¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso?
¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran más
de 10 días?
¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para estos
síntomas?
¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?

SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Disnea
 Sibilantes
 Tos
 Opresión torácica
Juntos o aislados
Persistentes o en crisis
Empeoran por la noche o de madrugada

FENO (Fracción exhalada de óxido nítrico)
 Inflamación
eosinofílica bronquial
 Elevada sensibilidad y
especificidad en no
fumadores/no
tratamiento con
glucocorticoides
inhalados
 Valor normal de FENO
no excluye asma

Función pulmonar
ALTERACIONES
FUNCIONALES
Obstrucción
al flujo aéreo
Reversibilidad
Variabilidad Hiperrespuesta

ALTERACIONES
FUNCIONALES
Obstrucción
al flujo aéreo
Reversibilidad
Variabilidad Hiperrespuesta
ESPIROMETRÍA
PRUEBA
BRONCODILATADORA
PEF TEST HRB
Función pulmonar

Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas
Obstrucción Espirometría forzada
Medida FEM
Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico
Hipereactividad
Bronquial
Pruebas inespecíficas
(T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM
(RDFEM)

Pruebas diagnósticas en asma:
Test de hiperrespuesta
 Agentes directos:
– Metacolina
– Histamina
 Agentes indirectos:
– Adenosina
– Manitol
– Salino hipertónico

ESTUDIO DE ALERGIA
• Puede realizarse a cualquier edad.
• Especialmente indicado cuando la
exposición a aeroalérgenos
desencadena o empeora el asma, y/o
cuando existen otras enfermedades
atópicas asociadas.
• Métodos diagnósticos:
1.- prick y/o IgE específica: uso de
alérgenos completos
2.- IgE específica a componentes
(diagnóstico molecular)
3.- Prueba de provocación bronquial
específica
• Es importante valorar la correlación
entre la clínica y los resultados del
estudio

Prick test
• Método de elección
• Alto valor predictivo
• Variables que afectan a
resultados
• Variables que afectan a su
valoración

IgE específica
• Menor sensibilidad pero mayor
especificidad que el prick
• No tiene relación con la gravedad
del asma
• IgE elevada de forma mantenida:
mayor probabilidad de síntomas
persistentes

Otras pruebas en asma: Pruebas
alérgicas
IgE total, Phadiatop, RAST, Prick test
 Aunque añaden poco al diagnóstico de asma, pueden ayudar a
identificar factores de riesgo o desencadenantes de crisis que nos
permitan recomendar unas medidas adecuadas de control
ambiental.
 Se prefiere la realización de prick-test a la de RAST por su
simplicidad y menor coste. La medida de IgE total en suero no tiene
valor diagnóstico de atopia.
 La principal limitación del estudio alérgico es que su positividad
no significa que el asma sea de naturaleza alérgico y la relación
entre exposición y síntomas debe siempre confirmarse por la
historia clínica

Otras pruebas en asma:
RX de torax

Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC

ESPIROMETRIA FORZADA CON
PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD
negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de
corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de
Broncoprovocación
(metacolina)
Test Ejercicio
Obstrucción PBD
positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
PositivoNegativo
Negativo
Reevaluar

Peak-flow: Bueno, bonito y
barato, però...¿lo usamos?

PEAK FLOW: UTILIDAD EN
ATENCION PRIMARIA

FEM: flujo espiratorio máximo
Medida de obstrucción bronquial
A mayor inflamación de los
bronquios menor será el FEM.
¿Qué medimos con el medidor
de peak-flow?
velocidad máxima a que se desplaza el
aire por las vías respiratorias
durante la espiración forzada

TECNICA
 Posición de pie
 Colocar el indicador a cero
 Sujetarlo sin interferir con el trayecto
del muelle
 Inspirar profundamente
 Sellar los labios alrededor de la
boquilla
 No bloquear la salida de aire con la
lengua
 Sostenerlo horizontal y soplar lo más
fuerte y rápido posible
 Realizar la lectura y anotarlo
 Repetir la maniobra 3 veces y
registrar el más alto

VENTAJAS
 Cómodo
 Pequeño
 Portátil
 Sencillo manejo
(niños mayores de 5
años)
 Reproducible en
situaciones diversas
 No precisa
mantenimiento
 Barato
 Posibilidad de
automanejo por el
paciente
 No precisa
interpretación de
resultados

LIMITACIONES
 Depende del esfuerzo
realizado
 No da información
sobre el estado de las
pequeñas vías
 No es útil para otras
enfermedades como
la EPOC.
 No sustituye a la
espirometría
 Aprendizaje de la
técnica
 Variabilidad entre
distintos aparatos
 Posible descalibración
 Vida útil aproximada
de 3-4 años
 No financiable por la
S.S.

Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según
edad, talla y sexo.
VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM
660
640
620
600
580
560
540
520
500
480
460
440
420
400
380
360
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FEM l/m
Edad en años
Talla en cm
HOMBRES
MUJERES
190
183
175
167
160
175
167
160
152
145

TABLAS DE REFERENCIA
Valores determinados por edad y talla.
Son valores aproximativos
Siempre en un paciente debemos usar su
MEJOR VALOR PERSONAL
y no el valor de referencia.

MEJOR MARCA PERSONAL
 Medición tras inhalación de B.D.
 Paciente estabilizado y en tratamiento
 Posibilidad de tanda de corticoides orales
 Desconfiar de un valor aislado o de valores < 80%
de referencia
 Revisión periódica, sobre todo en niños
 Revisar siempre tras cambio de medidor

Cuando no es útil aconsejar
un medidor de pico-flujo
 Personas con técnica muy defectuosa
 Asmáticos que no valoren su utilidad
 Aquellos que no sepan interpretar o comprender los
resultados
 Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con
angustia
 Niños pequeños (< 5 años)

UTILIDADES
• Utilidad diagnostica
Variabilidad
Reversibilidad
Asma ocupacional
• Utilidad en seguimiento
Diario del asmático
Autocontrol
• Utilidad en urgencias

UTILIDAD EN URGENCIAS
 Determinar la gravedad de la crisis
 Valorar la respuesta a broncodilatadores
 Decidir el traslado al Hospital

MANEJO DE CRISIS DE ASMA
Signos de extrema gravedad presentes
ENVIAR AL
HOSPITAL
Crisis muy
grave
Beta-2 adrenergicos
inhalados
FEM >70%
ALTA
FEM <70%
Repetir Beta-2
FEM <70%
Beta-2 adrenergicos inhalados
Corticoides orales o parenterales
FEM <70%
FEM <50%
Variabilidad <20%
FEM >70% FEM 50-70%
Signos de extrema gravedad ausentes
FEM >70%
FEM >70%

UTILIDAD DIAGNOSTICA 1
ESTUDIO DE VARIABILIDAD
Sospechas de asma con
espirometrías normales
Medición durante 2 semanas
del FEM matutino y el
vespertino
FEM min % FEM max > 20%

REVERSIBILIDAD
administración de un beta2 inhalado en un
paciente que llega con clínica asmática.
AUMENTO >15% SUGIERE ASMA

ESTUDIO DE ASMA LABORAL
 Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa
 Asociar siempre a periodos sintomáticos

UTILIDAD SEGUIMIENTO 1
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Inicio corticoides

UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO
 Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la
mañana y por la noche, lo siguiente:
 ¿cómo nos sentimos?
 ¿qué medicación hemos utilizado?
 ¿qué factores han desencadenado la crisis?
 ¿qué valor obtenemos en el medidor del pico
del flujo llamado FEM?

DIARIO DEL ASMATICO

 Establecer la mejor
marca personal
 Clasificar al paciente
 Detectar casos de
asma inestable (de
riesgo elevado)
 Valorar la capacidad de
reconocimiento de
síntomas
 Valorar la respuesta a
tratamiento y cambios
del mismo
 Valorar posibles
factores implicados en
el empeoramiento
 Estudio de asma laboral
DIARIO DEL ASMATICO
(Indicaciones de registros breves)

Taller de ASMA
Tratamiento
Lucía Gorreto
Miguel Román

¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
Enumera los fármacos que
utilizas en el asma y su
indicación

Fármacos
• Fármacos de control o mantenimiento:
• Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)
• Agonista β2 adrenérgico de acción larga
• Antagonistas de los leucotrienos
• Tiotropio
• Anticuerpos monoclonales
• Teofilinas retardadas
• Fármacos de alivio:
• Agonista β2 adrenérgico de acción corta
• Bromuro de ipratropio

Agonistas β2 adrenérgicos inhalados.
Características

Broncodilatadores de corta duración
 Fundamentales en el tratamiento de las crisis
 La mayoría de los asmáticos “deberían” tenerlos
prescritos ante la posibilidad de una crisis
 Cuidado con los pacientes que “abusan” de ellos:
– El uso abusivo o inadecuado (como tratamiento de fondo)
aumenta hospitalizaciones y mortalidad
– Utilizar “a demanda” y no pautados
 Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia

Broncodilatadores de larga duración
 Sinergia de acción con corticoides inhalados
 Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.
 Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador
– Mejora la adherencia al tratamiento
– Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre
de un corticoide
 Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia
– Hipopotasemia.

Glucocorticoides inhalados. Dosis equipotentes

Efectos secundarios de los
corticoides inhalados
– Candidiasis oro-faríngea
– Disfonía
– Tos por irritación de la vía aérea
– ¿neumonías?
 Altas dosis de corticoides inhalados durante
largos periodos de tiempo o corticoides orales:
– Osteoporosis y fracturas. (monitorizar)
– Cataratas
– La supresión de eje adrenal es muy rara

Antagonistas de los leucotrienos
 Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS
 Cuidado: en pacientes que presentan un buen control
mediante el uso de corticoides inhalados, el cambio por
los antagonistas de leucotrienos podría suponer una
pérdida de control
 Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce
la dosis necesaria para el control
 No efectos secundarios graves. Su asociación con el
desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido
claramente excluida aunque no parece debida a un
efecto pernicioso directo de estos fármacos.

Teofilinas de liberación retardada
 Opción en desuso
 Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas
 Alta frecuencia de efectos secundarios
 Difícil dosificación
– A dosis altas, obligado monitorizar niveles
– Cuidado con interacciones
• cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar
toxicidad
• antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas
parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos
excepto ante la sospecha de toxicidad.

Inmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea:
• Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones
terapéuticos 2-4, básicamente en alérgicos a un solo alergeno
• Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes
• Extractos bien caracterizados
• No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual:
• Niños, adolescentes y adultos con asma alérgica
• Buen perfil de seguridad

Inmunoterapia (vacunas de extractos
alergénicos purificados)
Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar 54 estudios,
la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y
mejora de la HRB
• ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos?
• ¿efectividad a largo plazo?
• alto riesgo de complicaciones
Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41

 Anticuerpos monoclonales
– antiIgE: Omaluzimab ya comercializado
– Anti IL5:Reslizumab, Mepolizumab
Benralizumab en últimes fases de desarrollo
– Anti IL4, anti IL13...
– Útiles en asma grave que no responde (escalón 6)
 Inmuno-reguladores
– Metotrexato, ciclosporina, sales de oro,
inmunoglobulinas e.v.
 Antihistamínicos y cromoglicatos
– No son útiles
Otros tratamientos

Control ambiental
• Abandono del tabaquismo activo
• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales
• Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica
• Intervenciones específicas combinadas
• Medidas individuales aisladas ineficaces
• Diagnóstico de la intolerancia a AINE

 Vacunación antigripal
– Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente
evidencia para recomendarla, no obstante GINA
recomienda el uso anual de esta vacuna
 Terapias alternativas
– Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia...
– No recomendadas
– Se recomienda continuar siempre el tratamiento
convencional ante el uso de estas terapias
Otros tratamientos

¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
Criterios que utilizas para
tratar a un paciente
asmático inicialmente

Seguimiento del asmático
En grupos:
1. Define control del asma
2. ¿Crees que la mayoría de los asmáticos están
bien controlados?
3. ¿Como medimos el control del asma?
4. ¿Debemos hacer espirometrías repetidas en el
seguimieto del asma?
5. Actitud ante asma mal controlado

En grupos de 3:
1. Define control del asma

¿Qué es el control del asma?
Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007
 Síntomas diurnos mínimos o ausentes
 No limitación de la actividad diaria
 No síntomas nocturnos o despertares
 No necesidad de medicación de rescate
 Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)
 No exacerbaciones
www.ginasthma.org

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.
Componentes del control

Control e idoneidad terapéutica

2. Crees que la mayoría de los
asmáticos están bien
controlados

Grado de control GINA
20% BIEN CONTROLADOS
35% PARCIALMENTE
CONTROLADA
45% NO CONTROLADOS
20%
Estudio REALISE 2014
45%

40% de asmáticos
utilizan salbutamol
más de dos veces
por semana

44% Utilizó Corticoides orales
24% Visitaron Urgencias
12% Hospitalizados

3. ¿Como medimos el control
del asma?

 Historial
 Revisión de la prescripción
 Cuestionarios
 Medidas objetivas

Asthma Control Test –ACT-
Durante las últimas 4 semanas:
• ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus
actividades habituales?
• ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?
• ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas?
• ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate?
• ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado
controlado?

En grupos de 3:
4. ¿Debemos hacer
espirometrías repetidas en el
seguimiento del paciente con
asma?

“Recomendación: Es
conveniente determinar el nivel
de control del asma mediante
visitas médicas regulares de
seguimiento que al menos
consten de una anamnesis
específica y completa, un
examen físico detallado y una
espirometría forzada.”
¿Cuando pedir un
espirometría en asma?

Asma mal controlada:
¿Qué deberíamos hacer?

Caso 1:
 Nunca fumó
 Dermatitis atópica desde la infancia
 Diagnóstico de asma desde el año 1992
 Nunca se han realizado pruebas alérgicas
 Toma regularmente
– agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis
medias en una combinación a dosis fijas
– salbutamol a demanda
• Síntomas diurnos dos veces por semana
• Despertares nocturnos
• Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por semana durante el
último mes
Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:

Controlada
(todos los siguientes)
Parcialmente
Controlada (cualquier
medida en cualquier semana)
No
controlada
Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Tres o más
características de
asma parcialmente
controlado presentes
en alguna semana
Limitación de las actividades
diarias
Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos /
despertares
Ninguno Alguno
Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Función pulmonar (FEV1 o
peak-flow)
Normal < 80% de mejor marca personal
¿Está su asma controlada?
www.ginasthma.org

PASO 1: Confirmar el diagnóstico
 Si nuestra paciente no responde:
 Descartar otras enfermedades que pudieran simular un
asma mal controlado
 Distinto diagnóstico diferencial según la edad
 En este caso son muy importantes las
medidas objetivas de función pulmonar y
seguir el algoritmo diagnóstico del asma

Disfunción de Cuerdas Vocales
• Se caracteriza por episodios paroxísticos de disnea y ruidos respiratorios,
que frecuentemente se confunden con asma, debidos a la obstrucción de la
vía respiratoria extratorácica causada por una aducción paradójica (en
inspiración) de las cuerdas vocales.
• El diagnóstico de certeza se realiza al observar el movimiento paradójico de
las cuerdas vocales (incluso con pruebas de provocación). Los signos típicos
de la espirometría (interrupciones en el asa inspiratoria y un incremento en
el cociente flujo espiratorio/inspiratorio forzado al 50% de la CV) y los
cuestionarios específicos validados, pueden facilitar el diagnóstico
diferencial.
• El tratamiento se puede realizar:
• en fase aguda: Tranquilizar al paciente , respirar con resistencia inspiratoria (jadear, fruncir los
labios), inhalar Heliox.
• Preventivo: rehabilitación logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos inhalados, y la
inyección intralaríngea de toxina botulínica o de lidocaína.

97
¿Cómo medimos el cumplimiento?
¿Preguntando?

99
¿Cómo medimos el cumplimiento?
¿Dispensación en RELE?

Paso 4: Comprobar técnica inhalatoria

Paso 5: Descartar desencadenantes

En asmáticos:
• Preguntar siempre:
• ¿Tiene picor en la nariz, estornudos,
moquillo o conmgestión nasal cuando
no está resfriado?
• Historia alergénica correcta
• Explorar siempre la nariz
• Tratar correctamente
IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70.
Rinitis alérgica y asma

 Rino-sinusitis crónica
 Reflujo gastro-esofágico
 Apnea del sueño
 Problemas cardiológicos
 Disfunción de cuerdas vocales
 Anemia
 Obesidad
 Depresión y ansiedad
Paso 6: Identificar co-morbilidades

Paso 7: Fármacos que agravan el asma
 Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas,
eritro, sulfamidas
 Hierro-dextrano
 Carbamacepina
 Vacunas
 Extractos alergénicos (inmunoterapia)
 AINES
 Propelentes de inhaladores de cartucho
presurizado
 Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio)
 Parasimpaticomiméticos
 Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina

Enfermedad Respiratoria Exacerbada por
Aspirina (EREA)
• Asociación: Asma grave+ rinosinusitis crónica con poliposis+ exacerbación de ambas
patologías con la toma de AINE.
• Edad adulta.
• Fisipatología: no totalmente conocida. Hiperproducción de LTC4, LTD4 y LTE4 o
cisteinil-leucotrienos (Cis-LT), por sobreexpresión de la LTC4 sintetasa. Puede explicarse
parcialmente por el polimorfismo genético del gen de la LTC4 sintetasa.
• Diagnóstico: clínico. Ante la duda, confirmación mediante provocación controlada con
aspirina.
• Tratamiento: los de las enfermedades de base. Evitación de AINE que inhiben la COX-1
y desensibilización en casos seleccionados.

Posibilidades de actuación en asma mal
controlado sin causa identificada
 Reforzar educación del paciente
 Plan de acción escrito
 Cambios en la medicación
 ¿Derivar al paciente?
¿Qué hacer?

Información básica
• Es una enfermedad inflamatoria crónica,
variable, con fases de empeoramiento o crisis.
• No se puede curar, pero se puede controlar con
un tratamiento adecuado.
Reforzar educación

Educación.
Información y habilidades básicas

• El médico debería introducir los
mensajes clave en las primeras visitas.
• La enfermera debería dirigir al paciente y
la familia en su proceso educativo
• Todos los miembros del equipo deberían
reforzar estos mensajes en las visitas de
seguimiento y urgencias.
¿Quien debe realizar educación
en asma?

Plan de actuación escrito
 Su tratamiento habitual
 Como reconocer la falta de control
 Como incrementar la medicación en
caso de mal control
 Cuando acudir a urgencias
 Síntomas de riesgo inminente
Reforzar educación

Ajuste cíclico del tratamiento en función de la
evaluación periódica del control

Considerar derivación a neumología
 Dudas en el diagnóstico
 Test que no podemos realizar en atención
primaria (metacolina, prick test, rinoscopia)
 Estudio de asma ocupacional
 Tratamientos no disponibles
Pacientes que mantienen asma de difícil
control a pesar de haber realizado todos
los pasos anteriores

Criterios de derivación al especialista
No se pudo establecer de forma objetiva el diagnóstico de asma con
exploraciones complementarias básicas; valoración de la intensidad de la
inflamación bronquial; valoración de posible componente alérgico; sospecha de
pseudoasma; sospecha de enfermedad agravante no diagnosticada; sospecha
de asma ocupacional; lactante con sibilancias moderadas persistentes, que no
responde al tratamiento habitual; no se dispone de los recursos necesarios para
valorar los posibles desencadenantes o la función pulmonar.
Mal control sintomático; exacerbaciones frecuentes; riesgo futuro incrementado;
administración de tratamientos especiales (inmunoterapia con alérgenos,
omalizumab, termoplastia, macrólido, etc.); efectos secundarios graves del
tratamiento; rinosinusitis y poliposis nasal graves; niños con asma moderada o
grave que no se controle con la medicación apropiada una vez comprobada la
técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento.
Síndrome de solapamiento asma/EPOC, asma grave no controlada tras dosis
elevadas de tratamiento convencional múltiple; aspergillosis broncopulmonar
alérgica; embarazada asmática mal controlada; antecedentes de asma de riesgo
vital; exacerbación por administración de AINE (EREA); asma corticodependiente
o corticorresistente; anafilaxia; alergia alimentaria
PROBLEMAS
TERAPÉUTICOS
FORMAS
ESPECIALES
PROBLEMAS
DIAGNÓSTICOS

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