Patología crónica de gran prevalencia y considerable riesgo de complicaciones en el mundo occidental.

1. EPOC
Javier García Rodríguez
Laura Tejada de los Santos
C.S. Las Fuentes Norte

2. ¿Qué es?
Enfermedad pulmonar
caracterizada por una
limitación crónica y poco
reversible al flujo aéreo.
Esta limitación es, por lo
general, progresiva y está
asociada a una reacción
inflamatoria anómala a
partículas nocivas o gases,
principalmente al humo de
tabaco.
Es prevenible y tratable.

3. Epidemiología
• OMS: EPOC es la cuarta causa de muerte.
• En España:
IBERPOC (1997): prevalencia de EPOC (definida según los criterios
antiguos de la European Respiratory Society: FEV1/FVC <88% del
teórico en hombres y < 89% en mujeres):
o 9,1% (14,3% en hombres y 3,9% en mujeres).
o Según el hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15% en
fumadores, 12,8% en exfumadores y 4,1% en no fumadores.
EPI-SCAN (2007), que siguió criterios GOLD, determinó que la
prevalencia de EPOC en la población española de 40 a 80 años era:
o 10,2% (15,1% en varones y 5,7% en mujeres).
• En ambas > 70% de infradiagnóstico

4. Fisiopatología

5. Factores de riesgo
o Humo del tabaco.
o Contaminación del aire en espacios cerrados (combustión de
biomasa)
o Polvos y sustancias químicas ocupacionales (vapores, irritantes y
humos).
o Contaminación atmosférica en espacios abiertos.
o Genética: deficiencia de alfa 1- antitripsina.

6. Clínica
o Disnea:
o Progresiva
o Característicamente peor con el ejercicio
o Persistente
o Tos crónica
o Expectoración crónica
o Comorbilidades frecuentes

7. Clasificación por
fenotipos

8. FENOTIPO ENFISEMA FENOTIPO BRONQUITIS
Escasa o sin expectoración crónica Tos crónica
Disnea de esfuerzo Expectoración crónica
IMC bajo ≥ 3 meses al año
Debilidad muscular periférica o
respiratoria
2 años consecutivos

9. FENOTIPO MIXTO ASMA-EPOC
O Criterios mayores:
• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15%
y > 400 ml).
• Eosinofilia en esputo.
• Antecedentes personales de asma.
O Criterios menores:
• Cifras elevadas de IgE total.
• Antecedentes personales de atopía.
• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones
(incremento del FEV1 > 12% y > 200 ml).
Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir dos
criterios mayores o uno mayor y dos menores.

10. Diagnóstico diferencial
• Asma
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Bronquiolitis obliterante
• Panbronquiolitis difusa

11. Diagnóstico
• Anamnesis y exploración física.
• Pruebas complementarias:
o Pruebas de imagen.
o Pruebas de laboratorio.
o Pruebas funcionales.

12. • 1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA
o Paciente > 40 años, fumador o exfumador
> 10 paquetes/año, clínica típica:
• Tos
• Disnea
• Expectoración
o Auscultación pulmonar : roncus, sibilantes,
disminución murmullo vesicular…

14. • 2. ESPIROMETRÍA FORZADA
o CVF (capacidad vital forzada).
o FEV1 (volumen espiratorio
forzado en el primer segundo).
También conocido com
VEMS..
o FEV1/CVF %.
• Prueba indispensable para establecer el
diagnóstico de certeza de la enfermedad.

15. EPOC = FEV1/FVC post-broncodilatación < 0,7.

16. • 3. RX DE TÓRAX
o Normal.
o Atenuación vascular y
radiotrasparencia
o Signos de hiperinsuflación:
• Aplanamiento diafragmático
• Horizontalización de las costillas
o Hiperinsuflación + hipovascularización
periférica: muy específicos de enfisema

17. • 4. ANALÍTICA DE SANGRE:
o Leucocitosis: exacerbación infecciosa o tabaquismo.
o Poliglobulia: proporcional a
gravedad y antigüedad
de la I. Respiratoria.
o Anemia procesos crónicos:
en pacientes graves.
o ALFA-1ANTITRIPSINA:
siempre al menos una determinación.

18. • 5. GASOMETRÍA ARTERIAL
o Indicada ante sospecha de gravedad.
o Puede detectar Insuficiencia Respiratoria:
• Parcial: Hipoxemia
• Total: hipoxemia + hipercapnia

19. • 6. PULSIOXIMETRÍA
o Medida no invasiva Saturación O2.
o Indicada en sospecha hipoxemia.
o Muy accesible en AP.

20. • 7. TAC TORÁCICO:
o Indicada en paciente agudizador.
o Puede mostrar bronquiectasias.

21. • 8. TEST DE LA MARCHA (6m)
o Evaluar el grado de tolerancia al ejercicio a esfuerzos
submáximos.
o Ha demostrado ser un buen predictor de la supervivencia y
de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación.

22. • 9. VOLÚMENES ESTÁTICOS
o Si sospechamos de componente restrictivo además del
obstructivo típico.
o En estadios avanzados de la enfermedad, para valorar
hiperinsuflación pulmonar, mediante determinación del
Volumen Residual.
• 10. DLCO
o En paciente con hipoxia o disnea intensa.

23. • 11. ECG
• 12. ECOCARDIOGRAMA
o Ambos, ante sospecha de comorbilidad cardiovascular:
hipertensión pulmonar y Cor Pulmonale

24. Gravedad de la EPOC
• GOLD:

25. Clasificación gravedad en limitación al flujo aéreo

26. • GesEPOC:

27. O PUNTUACIÓN DE RIESGO:
o I (leve): BODE/BODEX 0-2 puntos.
o II (moderada): BODE/BODEX 3-4 puntos.
o III (grave): BODE 5-6 puntos, BODEX > 5.
o IV (muy grave): BODE > 7/ BODEX > 5.
o V (final de la vida o elevado riesgo de muerte):
BODE > 7/ BODEX > 5 + criterios adicionales de
gravedad.

28. Disnea: Escala modificada del Medical Research Council
(mMRC)

29. Cuestionario CAT: clínica y calidad de vida

30. Tratamiento

31. Medidas no farmacologicas
•Abandono del tabaco
•Actividad física
•Nutrición adecuada
•Vacunas
•Gripe
•Neumococica polisacárida 23-valente (PPV23)

32. Tratamiento farmacológico
EPOC estable

33. Broncodilatadores
• Beta 2 agonistas
o Acción corta: salbutamol, terbutalina
o Acción larga: salmeterol, formoterol, indacaterol
• Anticolinérgicos
o Accion corta: bromuro de ipatropio
o Acción larga: bromuro de tiotropio, actidinio, glicopirronio
• Metilxantinas:
o teofilina

35. Antiinflamatorios
• Corticoides inhalados
o Budesonida, flunisolida, mometasona, fluticasona, beclometasona
• Inhibidores selectivos de la subunidad IV de la
fosfodiesterasa (IPDE-4)
o Riflumilast
• Alfa-1-antitripsina (AAT)
• Antagonista del receptor de leucotrienos
o montelukast

36. Otros grupos
farmacológicos
• Mucolíticos-antioxidantes
o Carbocisteina, N-acetilcisteina
• Antitusígenos
• Antibiótico
o Macrólidos
o Quinolonas

37. Intervenciones
complementarias

38. Rehabilitacion
respiratoria
• Pacientes que persistan con disnea o intolerancia al
ejercicio a pesar de un tratamiento farmacológico
óptimo.
• Educación + entrenamiento en EEII y EESS.
• 4 semanas supervisado y continuar en domicilio.
• mejora fuerza y resistencia musculares, capacidad de
ejercicio, disnea y calidad de vida
• EPOC exacerbada:
o iniciar antes de 3 semanas
o Entrenamiento muscular de baja intensidad (40% de intensidad máxima)
o Evitar desacondicionamiento fisico en ingresos prolongados

39. Oxigenoterapia continua en
domicilio (OCD)
•Al menos 16 horas al día.
•El flujo de O2 durante el sueño debe adecuarse para
conseguir corregir la desaturación sin provocar
hipercapnia.
•Durante el esfuerzo se debe ajustar mediante la
prueba de 6 minutos de marcha, hasta alcanzar una
SpO2 >90%.

40. Soporte ventilatorio
(VMNI)
• PaCO2 > 55 mmHg.
• PaCO2 > 45 mmHg con desaturaciones nocturnas a
pesar de oxigenoterapia.
• > 2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave.
• En ocasiones muy excepcionales puede tener que recurrirse a ventilación
invasiva

41. Tratamiento quirúrgico
• La cirugía de reducción de volumen para el enfisema
puede ofrecer beneficio en términos de calidad de vida,
pero no de supervivencia (salvo en contadas
excepciones)
• Indicada en pacientes con:
o enfisema de distribución heterogénea
o con escasa mejoría tras un programa de rehabilitación

42. Esquema terapéutico según
GesEPOC

43. II
III
IV
I
Síntomasy/oCAT
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema

44. B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema

45. C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

46. D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC
No
IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Síntomas,CATy/o
agudizaciones

47. Adecuación del tratamiento
durante el seguimiento
• Mantener el BDLD elegido
• En fenotipo mixto se puede intentar bajar dosis de
CI, nunca suprimirlo
• En fenotipo agudizador no disminuir dosis durante
un año mínimo desde la última exacerbación
• En pacientes leves o moderados con más de un año
desde la última agudización, reducción progresiva
de dosis
o Control clínico
o Seguimiento espirométrico
o Fuera de temporada invernal

48. Esquema terapéutico de la
GOLD

49. Esquema terapéutico de la
GOLD

50. Esquema terapéutico de la
GOLD

51. Esquema terapéutico de la GOLD

52. Exacerbaciones
• Definición: evento en el curso natural de la enfermedad
caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o
esputo basal del paciente que va más allá de las
variaciones diarias, que es agudo en su inicio y precisa
un cambio en la medicación regular.
• En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4
exacerbaciones/año.

53. <4
sem
Recaída
Síntomas
Recurrencia
≥ 4 semanas
≥ 6 semanas
Síntomas
Fracaso terapéutico
Tratamiento
inicial
Tratamiento
adicional
Tiempo
Síntomas
Agudización habitual
Tiempo
Síntomas

54. Sospecha clínica
EPOC
 Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización+
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardíaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía
Etiología y Dx

55. Criterios de derivación

56. Tratamiento

57. • BIBLIOGRAFIA
• M. Miravitlles, J.J Soler-Cataluña, M. Calle. Guía española de la EPOC (GesEPOC).
Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
• M. Decramer, J. Vestbo, D.S.C. Hui, M. Nishimura. Guía de bolsillo para el
diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualizada en 2014. Iniciativa
Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente
con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria
a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010.
• R. Silva O. Update on chronic obstructive pulmonary disease. Rev Med Chile 2010;
138: 1544-1552.
• M.A. Mareque Ortega, M.J. Espinosa de los Monteros Garde, F. Gómez Ruiz.
Actualización del manejo del EPOC. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La
Mancha. 2014;3(vol XV).
• Farreras, Rozman. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Medicina interna. Vol
1. Edición 17ª. Elsevier; 2012. 660-668.
• Harrison. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Principios de Medicina Interna.
Vol 1. Edición 18ª. Mc Graw Hill; 2012. 2151-2159.

58. GRACIAS