Desde el diagnóstico hasta el control del asma

Desde el diagnóstico hasta
el control del asma:
importancia de la
adherencia al tratamiento
Eduardo Calvo Corbella
Raquel del Peso de Marco
Jesús Molina París
Teresa Caruana Careaga
Antolín López Viña

Desde el diagnóstico hasta el control del asma:
importancia de la adherencia al tratamiento
Objetivos docentes
1) Generales:
• Facilitar que el profesional de Atención Primaria,
médico/a y enfermero/a, desarrolle la adquisición
de competencias para controlar el asma mejorando
sus conocimientos, habilidades y actitudes acerca
de la adherencia al tratamiento.

Objetivos docentes (cont.)
2) Específicos:
• Mejorar el conocimiento sobre la epidemiología
y las causas de la falta de adherencia al
tratamiento.
• Conocer los sistemas de inhalación, diferencias
entre los diferentes sistemas y los criterios para
indicar su uso.
• Conocer los criterios de control del asma.

Objetivos docentes (cont.)
2) Específicos (cont.):
• Conocer los fundamentos de la educación en el
asma, objetivos docentes y metodología.
• Desarrollar habilidades para reconocer problemas
de adherencia al tratamiento y plantear estrategias
de manejo.
• Conocer un algoritmo de abordaje sobre el
paciente con asma de difícil manejo.

Guión
• El control del asma y la adherencia al tratamiento.
• Situación clínica 1: paciente mal controlada.
• Situación clínica 2: problemas con el uso de los
inhaladores.
• Situación clínica 3: el por qué de las cosas:
resistencias a utilizar los corticoides inhalados.
• Situación clínica 4: estrategias y métodos
educativos. La importancia de un plan escrito.
• Situación clínica 5: asma de control difícil.

El control del asma y la
adherencia al tratamiento

¿El asma se puede controlar?
Estudio AIRE
• Solo el 35 % de los pacientes estaba bien
controlado.
• El 70 % de los asmáticos contactados habían
tenido síntomas en las 4 semanas previas.

¿El asma se puede controlar?
Estudio AIRE (cont.)
• El 17 % de los adultos habían faltado al trabajo o
más del 50 % de los niños habían faltado a la
escuela.
• Sólo el 40 % de los pacientes con asma seguían
tratamiento preventivo correcto con corticoides.
• Dos tercios no habían sido sometidos a pruebas de
función respiratoria.

Control del asma en España
• Estudio ASES: solo el 28 % tienen buen control; el
32 %, parcial.
• Estudio ESCASE: no superior al 30 %.
• Cabanas (pediatría): buen control en el 60 %.

Causas del mal control.
Análisis del estudio AIRE
(Soriano et al.)
• Falta de cuidados médicos continuados.
• No realización de pruebas de función pulmonar ni
uso de medidor de pico de flujo espiratorio.

Causas del mal control.
Análisis del estudio AIRE
(Soriano et al.) (cont.)
• Solo un 20 % de los pacientes disponía de un plan
escrito suministrado por su médico.
• Falta de conocimientos sobre el asma y su actitud
hacia el tratamiento, especialmente el uso de
corticoides inhalados.
• Se acepta que la principal causa de mal control es
la falta de adherencia al tratamiento, hasta en un
50 % de los casos.

Cumplimiento y adherencia
Cumplimiento terapéutico sería “el grado en que un
paciente sigue las instrucciones médicas”.
(Esta última definición presupone un enfoque pasivo y
“culpabilizador” para el paciente )

Cumplimiento y adherencia (cont.)
Se define la adherencia como “el grado en que la
conducta de una persona conlleva tomar una
medicación, seguir una dieta o ejecutar cambios en el
estilo de vida de acuerdo con las recomendaciones de
un cuidador de la salud”.

Cumplimiento y adherencia (cont.)
• No existe un método de referencia sobre cuál es el
grado de cumplimiento aceptable.
• Probablemente, sería aquel que permita un
adecuado control del paciente.
“Las intervenciones orientadas a mejorar la
adherencia al tratamiento podrían tener mayor
impacto en la salud de la población que cualquier
otra mejora en tratamientos específicos”
(Haynes)

Tipos de falta de adherencia al
tratamiento
1) Inconsciente o involuntaria: el paciente ignora
que incumple las recomendaciones indicadas.
Es frecuente cuando no se ha comprendido el
régimen terapéutico.

tratamiento (cont.)
2) Intencional o voluntaria: presupone que el
paciente ha comprendido las recomendaciones
médicas pero no las sigue conscientemente, bien
por creencias que contradicen a aquellas o por una
percepción inadecuada de los síntomas o una
valoración negativa sobre la medicación recibida.

tratamiento (cont.)
• “A mí me vale con usar el inhalador, cuando es un
corticoide, solo cuando tengo síntomas”.
• “Los corticoides causan muchos problemas y solo
son para pacientes muy enfermos, casi inválidos”.
• “Mi asma es muy leve y no requiere tratamiento de
mantenimiento”.

tratamiento (cont.)
3) Errática: el paciente conoce cómo utilizar el
fármaco, pero en ocasiones tiene dificultades para
ello (falta de tiempo, no puede comprar la
medicina, dificultad para acudir a las citas...).

Determinantes de la adherencia al
tratamiento
• No existen factores estables de tipo predictivo.
• Tampoco se puede afirmar que exista “el paciente
no adherente”.
• Se acepta que todas las personas pueden ser no
adherentes al tratamiento en algún momento de su
vida.

Controversia:
• Escasez y heterogeneidad de estudios.

tratamiento (cont.)
1) Sociales y económicos:
Estatus socioeconómico, educación, redes de apoyo
social, creencias del paciente, coste del fármaco...
2) Sistema sanitario y provisión de cuidados médicos:
Tiempo de consulta, lista de espera, relación médico
paciente, feedback, calidad del proceso
educativo...
3) Características de la enfermedad.

tratamiento (cont.)
4) Características del medicamento:
Posología, tipo de dispositivo, cambios de
tratamiento…
5) El paciente:
Creencias, motivación, expectativas sobre el
tratamiento, conocimientos sobre el fármaco y la
enfermedad…

¿Un perfil de paciente no
adherente?
Adherente
• Anciano sin deterioro
cognitivo
• Informado sobre su
enfermedad
• Buena comunicación con
profesional sanitario
• Tratamiento oral
• Dosificación sencilla
• Familia estable
No adherente
• No informado
• Deprimido
• EPOC más grave
• Efectos secundarios
• Polifarmacia
• Medicación compleja

Medición de la adherencia
terapéutica
Método Técnica Ventajas Desventajas
Juicio del clínico Juicio global del
sanitario durante la
visita
Rápido, bajo coste Inseguro
Autoinforme del
paciente,
cuestionarios,
diarios del paciente
Entrevista con el
paciente
Uso en consulta
Registro escrito
Fácil de usar, rápido,
bajo coste
Inseguro, puede
sobrestimar la
adherencia
Observación de la
técnica de inhalación
Observación directa
en consulta
Fácil, objetivo.
Pueden usar listas
de comprobación
Requiere tiempo.
No valora la dosis
utilizada en domicilio
Registros médicos y
de farmacia
Revisión
retrospectiva de
registros
Objetivo, simple
Se utiliza en
ensayos clínicos
Limitado
Solo dice si el
paciente recoge la
receta, no si la utiliza

Medición de la adherencia
terapéutica (cont.)
Método Técnica Ventajas Desventajas
Recuento de la
medicación
Pesado del
dispositivo, dosis
remanentes en
dispositivo, lectura
del contador de
dosis
Objetivo, simple,
bajo coste
No descarta dumping
Dispositivos
electrónicos
Registra fecha , hora
y dosis
Seguro y objetivo Puede identificar
dumping, pero no se
sabe si el paciente
realmente recibió la
dosis
Niveles séricos Niveles en sangre y
orina (teofilina)
Seguro Accesibilidad
limitada, caro, no útil
para agentes
inhalados

Una posibilidad es usar un test :
Test de Morisky-Green:
4 preguntas: no adherencia si responde sí a alguna
pregunta.
Sensibilidad = 43-68 %; Especificidad = 44-77 %)
1) ¿Se olvida alguna vez de tomar los
medicamentos?
2) ¿Olvida tomar los medicamentos a las horas
indicadas?
3) Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la
medicación?
4) Si alguna vez le sienta mal, ¿deja de tomar la
medicación?

Métodos para mejorar la
adherencia terapéutica
Proveedor Aproximación docente / enseñanza
Médicos Sesiones individuales
Automanejo / autorregulación
Diarios del paciente / planes de acción
Enfermeras Sesiones grupales e individuales
Role playing
Solución de problemas
Visita domiciliaria para educación y control
ambiental
Diarios del paciente
Consejo telefónico

Métodos para mejorar la
adherencia terapéutica (cont.)
Proveedor Aproximación docente / enseñanza
Farmacéuticos Valoración del paciente
Monitorización individual y consejo sobre
fármacos y dispositivos
Equipo de proveedores
de cuidados
Sesiones grupales e individuales
Información por parte de un médico paciente
Monitores de educadores
Consulta y consejo telefónico
Visitas a domicilio para control ambiental
Discusión por internet
Consultor de casos (case manager)
Personal no sanitario Sesiones grupales o individuales
Visitas a domicilio
Monitorizar a otros educadores no sanitarios

• En general, se considera que la modificación de los
factores asociados a la adherencia mejora el
control del asmático.
• El componente de un programa educativo que
obtiene más resultados es la comunicación clínico-
paciente y el automanejo (self management).

Objetivos educativos
1) Educar
Conocimientos:
- Identificar el asma como enfermedad crónica e inflamatoria
- Aprender las diferencias entre los fármacos: broncodilatadores
(«apagan el fuego») frente a antinflamatorios («apagan las brasas»).
- Conocer los efectos secundarios de los medicamentos
- Enseñar a reconocer los síntomas del asma
Habilidades:
- Uso correcto de los inhaladores
- Identificar y evitar los desencadenantes
- Identificar los signos y síntomas de empeoramiento
- Monitorizar síntomas/pico de flujo espiratorio
- Actuar eficazmente ante una crisis
2) Comunicar
- Relación de confianza
- Escucha activa

Objetivos educativos (cont.)
3) Negociar
- Establecer conjuntamente los objetivos del tratamiento
- Elegir conjuntamente el dispositivo
- Ajustar y simplificar el régimen terapéutico
4) Eliminar barreras
- Reconocer los factores de mala adherencia de cada paciente
(miedos, temores, creencias erróneas...)
- Facilitar citas y controles periódicos
- Implicar a los familiares
-Tratar a los pacientes con depresión
- Facilitar un plan escrito de tratamiento
- Simplificar el tratamiento (una o dos dosis diarias, combinaciones
terapéuticas)

¿Cómo educamos a los pacientes?
1) Instrucción o enseñanza.
2) Modelado: lo realiza el docente delante del
paciente-alumno.
3) Ensayo de la conducta: lo hace el alumno-paciente
delante del profesor.
4) Retroalimentación: se corrige lo realizado.
5) Refuerzo: se estimula la actividad realizada.
6) Generalización: se puede aplicar en cualquier
situación en que se utilice el medidor de pico de
flujo espiratorio, p. ej., en casa, trabajo, escuela...

Decálogo de recomendaciones
para elaborar una pauta
terapéutica con los pacientes
1) Dar el menor número de tomas posibles (1 o 2 al
día).
2) Usar el método de inhalación más fácil para el
paciente (el que este escoja).
3) Usar el mismo método de inhalación para todos los
fármacos (o las mejores combinaciones).
4) Valorar el uso de asociaciones.
5) Revisar el tratamiento con el paciente.

Decálogo de recomendaciones
para elaborar una pauta
terapéutica con los pacientes
(cont.)
6) Negociar las tomas y adaptarlas a las actividades
diarias del paciente.
7) Hablar de los costes.
8) Establecer un diálogo sobre el cumplimiento.
9) Usar técnicas para evitar el olvido.
10) Valorar individualmente la pauta menos mala.

La importancia de los
profesionales: seguimiento de las
guías clínicas y consensos
“En España, en una encuesta publicada en 2007 y
dirigida a 1.066 médicos (neumólogos, pediatras y
médicos de familia), el 76 % opinaban que las
guías eran útiles para el manejo del asma, el 72 %
conocían la guía GEMA, pero un 30 % eran malos
seguidores de la guía.”

Barreras para el cambio:
1) Conocimientos
2) Actitudes
3) Conducta

Algunas soluciones
• La discusión de casos en grupos pequeños es más
eficaz que la simple charla expositiva (Davis).
• Realizar visitas personalizadas de apoyo al centro
favorece el cambio de conducta del profesional,
principalmente la prescriptora (O´Brien, Revisión
Cochrane).
• Broers entrenó a médicos generales en Holanda
con técnicas de cambio de conducta por medio de
counselling: a los 4 meses, habían mejorado las
conductas y actitudes.

Situación clínica 1.
Paciente mal controlada

• María, de 71 años de edad, es hipertensa y
diabética desde hace 10 años, fue diagnosticada
de asma a los 50 años, sin alérgenos causales
conocidos.
• Durante los últimos años acude esporádicamente a
la consulta para realizar controles y solicitar
recetas de una combinación de corticoide inhalado
y un broncodilatador de acción larga pautado cada
12 horas.

• También utiliza un broncodilatador de acción corta
para su uso a demanda. En la historia hay un
registro de dos o tres agudizaciones anuales.
• Hace 2 años dejó de fumar, a raíz de un ingreso
hospitalario por bronconeumonía.
• Hoy acude por episodios de tos, pitos y fatiga al
respirar después de meses sin pasar por la
consulta.

Exploración:
• En la exploración presenta: T.ª: 36,2º C. Sat O2
basal 98 %, FC: 82 lpm, hiperemia faríngea,
rinoscopia anterior bilateral: hiperemia de cornetes
con moco amarillento y espeso, sin adenopatías
cervicales. Sensibilidad a la digitopresión
paranasal y maxilar izq. ACP: rítmica con alguna
sibilancia dispersa. Resto de exploración normal.
• Pruebas complementarias: Rx tórax: normal, FEM:
280 (75 % del máximo valor registrado en su
historial), ECG: RS a 78 lpm, sin alteraciones de la
repolarización.

• ¿Tiene la paciente su asma bajo control?
• ¿Cuáles pueden ser los factores de mal control?
• ¿Qué propuesta sugiere?

Controlada Parcialmente
controlada
No controlada
Síntomas diurnos Ninguno (menos 3 por
semana)
3 ó más por semana Tres o más signos
de asma
parcialmente
controlada
presentes en cualquier
semana
Limitación de las
actividades diarias
Ninguna Alguna
Síntomas
nocturnos/despertares
Ninguno Alguno
Necesidad de tto de
rescate
Ninguna (Menos de 3 por
semana)
Función pulmonar (FEV1
o FEM)
≥ 80% de la mejor marca
personal o teórica
≤ 80% de la mejor marca
personal o del teórico
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1 al año ≥ la semana
Cuestionarios de síntomas
validados:
−ACT
−ACQ
≥20
≤0.75
16-19
≥ 1.5
≤ 15
No aplicable
FEV1: Volumen máximo espirado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario
de control del asma.
Niveles de control del asma

Plan terapéutico:
• Su doctora modifica la pauta terapéutica:
- Sube la dosis de la asociación corticoide-
broncodilatador de larga acción.
- Añade antibiótico (amoxicilina-ácido clavulánico) y
despide a su paciente.

Preguntas:
• ¿Cree que la paciente se ha enterado de la pauta
prescrita?
• ¿Ha actuado correctamente la doctora?
• ¿Cuál cree que será la evolución del caso
descrito?

Comentarios
• No comprueba el uso de inhaladores ni valora la
técnica.
• No refuerza sobre el uso de inhaladores.
• No modifica la dosis del inhalador ni se la
especifica al paciente.
• No indaga sobre la presencia de factores
desencadenantes más allá de la infección
respiratoria.
• Los antibióticos no siempre son necesarios,
muchas veces la causa es una infección viral.
• Es mejor concertar una cita en 48 horas.

Comentarios (cont.)
• Puede ser una opción el uso de corticoides orales
(CO) en este caso de crisis de asma leve.
• Como la paciente no usaba correctamente los
inhaladores, los CO permiten mejoría clínica hasta
que los corticoides inhalados comiencen a actuar,
generalmente en 7-10 días.
• Hay una acción no genómica de los corticoides
inhalados: facilitan la acción de los
broncodilatadores beta 2 en la mucosa bronquial
en la crisis de asma.

Clasificación. Gravedad
La clasificación de gravedad es útil para iniciar un
tratamiento a partir de los signos y síntomas de la
paciente.

3
1
2
1
3
Total= 10
Test de control del asma (Asthma
Control Test)

Problemas con el uso de
los inhaladores

• María regresa a la consulta pasados 2 días.
• Refiere haber mejorado el color de las flemas, tose
menos y nota menos pitos.
• Está más contenta porque ya puede salir a pasear al
parque con su nieto (“antes no podía seguirle, y es
que es muy pequeño y no se fiaban de mí sus
padres”).
• Tolera el antibiótico y dice utilizar correctamente los
inhaladores.
• En la exploración, han desaparecido las sibilancias y
su pico flujo es de 298 (80 % del valor ideal de la
tabla).

María destapa un poco nerviosa el primer inhalador.
Lo agita varias veces durante medio minuto y
rápidamente coge aire con mucha fuerza, aunque en
seguida tose y vemos cómo sale un poco de gas de la
boca. Sonriendo, lo entrega mirando a Rosa.

1) ¿Ha utilizado María su inhalador correctamente?

Decálogo de la técnica inhalatoria
DPI: dispositivo de polvo seco (dry podwer inhaler); MDI: cartucho presurizado (metered dose inhaler).
*: los MDI de partículas extrafinas no se agitan;(**): agua sola o agua + bicarbonato, si uso de corticoides.
• Destapar
• Agitar (si es MDI)*
• Cargar (si es DPI)
• Espirar («vaciar el pecho») evitando hacerlo sobre el dispositivo si es
DPI
• Poner la boca en la boquilla ajustando los dientes sin interponer la
lengua
• Inhalar de manera profunda y sostenida si es MDI; con más fuerza y
rapidez si es DPI
• Apnea de 10 s (intentarlo, al menos)
• Espirar
• Enjuagar (**)
• Tapar

2) ¿Qué errores ha cometido María?

Errores en la maniobra inhalatoria
DPI: dispositivo de polvo
seco (dry podwer inhaler);
MDI: cartucho presurizado
(metered dose inhaler).
•••: superiores al 10 %
••: entre 1 y 10 %
•: inferiores al 1 %
Error MDI DPI
- No coordinar pulsación-inhalación
- Apnea inadecuada
- Inspiración muy rápida
- No agitar correctamente
•••
•••
•••
•••
--
•••
•••
--
- Efecto frío-freón
- No exhalar suficiente aire
- Pulsar varias veces con una única inhalación
- Inhalar por la nariz
••
••
••
••
--
•••
--
--
- No colocar bien boquilla en la boca
- Exhalar sobre la boquilla
- Colocar el dispositivo en posición incorrecta
- Exhalar sobre la boquilla tras la inhalación
•
•
•
•
--
•••
•••
•••

Errores en el uso de las cámaras
de inhalación
MDI: inhalador de cartucho presurizado (metered dose inhaler).
1. Errores en la técnica inhalatoria
Inadecuada adaptación del MDI en la cámara.
No adaptar adecuadamente la mascarilla a la cara.
Retrasar más de 3 s el tiempo entre la pulsación del MDI y la inhalación.
Intentar coordinar pulsación de MDI con inhalación.
2. Errores en el manejo y conservación
Montaje incorrecto de las piezas.
No asegurarse de que la cámara es compatible con el MDI utilizado.
No lavar periódicamente la cámara.
Compartir la cámara entre pacientes sin una higiene adecuada.
No tener en cuenta la existencia de carga electrostática en la cámara.
No reemplazar después de 6-12 meses, o cuando haya fisuras.

A continuación, María utiliza el inhalador azul,
con terbutalina.
Lo coge entre los dedos, lo agita, retira la tapa,
expulsa aire sobre la boquilla e inhala rápidamente.
En seguida se pone a hablar.

3) ¿Qué errores ha cometido María en esta ocasión?

¿Qué fármacos hay en cada
dispositivo?
Características de los sistemas de inhalación

Inhaladores de cartucho
presurizado y principios activos
asociados
1) Inhalador presurizado convencional:
Salbutamol
Salbutamol + Ipratropio (*)
Terbutalina (*)
Salmeterol
Formoterol
Budesonida
Fluticasona
Fluticasona + salmeterol
Bromuro de ipratropio
Cromoglicato
Nedocromilo
2) Inhalador presurizado con
cámara espaciadora:
Sin mascarilla
Con mascarilla
(Incluye todos los MDI)
MDI: cartucho presurizado (metered dose inhaler). (*):
actualmente no comercializado en España.
MDI: cartucho presurizado (metered dose inhaler). (*): actualmente no comercializado en España.

presurizado y principios activos
asociados (cont.)
3) Inhalador presurizado activado por la inspiración:
Sistema Autohaler®: beclometasona (*)
Sistema Easy-breath®: budesonida
4) Sistema JET® (Ribujet®):
Budesonida
5) Sistema Respimat:
Tiotropio
6) Inhalador presurizado de partículas extrafinas:
Sistema Modulite: beclometasona + formoterol
Ciclesonida
(*): actualmente no comercializado en España.

presurizado (MDI)
Inhalador
presurizado
convencional
Inhalador presurizado
activado por la
inspiración (Easy-
breath®
)
Inhalador
presurizado de
partículas extrafinas
(Modulite®
)
Sistema Jet
(Ribujet®
)
Respimat ®*
(*): Respimat no tiene propelente.

Nuevos MDI
• Mejor coordinación.
• Mayor depósito pulmonar.
• Menor impacto orofaríngeo.
• Más económicos que los DPI.
• No usan clorofluorocarbono (CFC).
• No hace falta agitarlos (Modulite®
).
DPI: dispositivo polvo seco; MDI: dispositivo de cartucho presurizado (metered dose inhaler).

Tipos de cámaras
Nombre y laboratorio Volumen Válvula Mascarilla Adaptación
Financiació
n
Precio
Aerochamber (Palex) 100, 145 cc Unidir Si Universal No 42 ∈
Optichamber (Respironics) 218 Unidir Opcional Universal Sí 30 ∈
Prochamber (Respironics) 145 cc Unidir Opcional Universal Sí 6,96 ∈
Ace 160 cc Unidir No Universal No 15∈
Babyhaler (Glaxo-welcome) 350 cc Unidir Si Exclusiva No 35 ∈
Dinahaler (Aldo-Union) 60 cc Unidir No Universal No 22 ∈
Nebuchamber (Astra-Zeneca) 250 cc Bidir Si Exclusiva No 31 ∈
Aeroscopic 800 cc Unidir Si Universal Sí 6,96 ∈
Fisonair 800 cc Unidir No Universal Sí 6,96 ∈
Inhalventus 750 cc Unidir No Exclusiva Sí 6,96 ∈
Nebuhaler (Astra-Zeneca) 750 cc Unidir No Exclusiva Sí 6,96 ∈
Volumatic (Glaxo-welcome) 800 cc Unidir No Exclusiva Sí 6,96 ∈
B: bidireccional; U: unidireccional.
Volumatic, exclusivo de salbutamol, formoterol, salmeterol, beclometasona, fluticasona, beclometasona+formoterol, fluticasona+salmeterol.
Nebuchamber, Nebuhaler, Inhalventus: exclusivo de budesonida.
Modificado de: Calvo Corbella E, Terol Conthe I. Uso de inhaladores en el domicilio. Jano 2009; 1755:15-18.

Cámaras sin mascarilla. Uso para adultos y niños mayores de 5 años.
Nebuhaler
Aeroscopic
Aerochamber
Able Spacer
Volumatic
Fisonair
Cámaras sin mascarilla

Cámaras de inhalación con mascarilla.
Nota: no se incluyen (Optichamber)®
y (Prochamber)®
, con mascarilla opcional.
Babyhaler
Aeroscopic
Nebuchamber
Aerochamber
Cámaras con mascarilla

Dispositivos de polvo seco y
principios activos asociados
1) Unidosis:
- Spinhaler: Cromoglicato
- Inhalator: Bromuro de Ipratropio
- Handyhaler: Tiotropio
- Aerolizer: Budesonida, Formoterol
- Breezhaler: Indacaterol, Br Glicopirronio
2) Multidosis:
- Accuhaler: Salmeterol, Fluticasona, Salmeterol + Fluticasona, Salbutamol
(*)
- Turbuhaler: Terbutalina, Budesonida, Formoterol, Budesonida +
Formoterol
- Nexthaler: Beclometasona + Formoterol (partículas extrafinas)
- Twisthaler: Mometasona
- Easyhaler: Budesonida, Beclometasona (*)
- Novolizer: Budesonida, Salbutamol (*)
- Genuair: Bromuro de Aclidinio
(*): actualmente, no comercializado en España

Sistemas unidosis
Handihaler®
Aerolizer®
Breezhaler ®

Novolizer®/
Genuair ®
Easyhaler®
Turbuhaler ® Nexthaler ®/
Sistemas multidosis con depósito
Twisthaler ®

Sistemas multidosis con dosis
individuales
Accuhaler®
Diskhaler®

Código de colores
BAC
BALD
Corticoides
Cortis+BALD
Cromonas
Br Aclidinio/AC,
Tiotropio
Glicopirronio/AC
Indacaterol (BALD)
Ciclesonida
Mometasona
BAC: Broncodilatador de acción corta
BALD: Broncodilatador de acción
larga. AC: anticolinérgico
Indacaterol: BALD de color azul Br.
Aclidinio/Tiotropio: AC de color verde

Ventajas e inconvenientes de los
dispositivos MDI
Tipo Ventajas Inconvenientes
MDI tradicional - Portable, hermético y compacto, facilita su
transporte
- Difícil contaminación
- Más económico que otros inhaladores
- Rapidez en su utilización
- Dosificación liberada y tamaño de partículas,
independiente de la maniobra inhalatoria
- Dosis liberadas, reproducibles entre
maniobras
- Compatible con la mayoría de principios
activos
- Percepción de la inhalación del fármaco
- Precisa flujos de < 20 l/min, útil en urgencias
- Dificultad en la coordinación entre
pulsación e inspiración
- Depósito pulmonar ineficiente, alto
depósito faríngeo
- Requiere propelente
- Efecto de frío del freón
- Efecto irritante de los propelentes
- Deterioro capa de ozono (los CFC)
- Solo uno tiene contador de dosis
- Hay que agitar antes de usar
- Los niños menores de 6 años deben
usar cámaras con/sin mascarilla
MDI: inhalador de cartucho presurizado.

Tipo Ventajas Inconvenientes
MDI activados
por la
inspiración
- Evita problemas de coordinación - Puede producir efecto frío-freón
- Requiere flujos inspiratorios
mayores
- Solo un principio activo:
budesonida
MDI emisores
de partículas
extrafinas
- Mayor depósito pulmonar
- Menor depósito orofaríngeo
- Reduce la necesidad de usar cámaras
- Menor importancia de la coordinación en
maniobra
-Disminuye el efecto frío-freón
- La dosis de corticoide se puede reducir a la
mitad si usaban la misma con otro MDI
tradicional*
- Pocos principios activos
accesibles: asociación
beclometasona+formoterol, (Foster®
,
Formodual®
)
- Puede necesitar cámaras si hay
efectos secundarios
- No tiene contador de dosis
* En realidad se refiere a países donde existe la presentación de beclometasona que no es de partículas finas, ya que puede haber confusión al
cambiar a esta modalidad pues hay que reducir la dosis a la mitad. En España no hay beclometasona diferente, por lo que esta precaución no es
necesaria.

Ventajas e inconvenientes de las
cámaras de inhalación
Ventajas Inconvenientes
• No requiere coordinación entre la
pulsación y la inhalación
• Menores efectos secundarios
locales
• Menor depósito orofaríngeo del
fármaco
• Anular el efecto frío – freón
• Aumentan el depósito pulmonar
• Necesitan flujos bajos inspiratorios
• Pueden usarse en crisis agudas
• Pueden usarse con mascarilla
• Pueden usarse en personas con
problemas de coordinación,
ancianos y niños pequeños
• Son poco manejables y
transportables por su gran tamaño
• Existen incompatibilidades entre los
orificios de sus receptáculos para el
MDI y los distintos modelos de MDI
del mercado
• Disminuye la percepción de la
inhalación
• Algunas no están financiadas
• Problemas con carga electrostática
de las partículas

Ventajas e inconvenientes de los
inhaladores de polvo seco
Ventajas Inconvenientes
• Eficacia clínica igual o superior a
los MDI
• No hay problema de coordinación
pulsación – inhalación
• No utiliza gases propelentes
contaminantes
• Tienen un indicador de dosis
restantes
• Son de fácil manejo
• Necesitan flujos inspiratorios
relativamente altos
• Producen un alto impacto
orofaríngeo
• Algunos no permiten percibir la
inhalación
• Se apelmaza si se humedece
• Son más caros que los MDI

Depósito faríngeo y pulmonar según
los diferentes dispositivos
y el uso de cámaras

El inhalador ideal es…
• Fácil de utilizar en una exacerbación
• Fácil de identificar (código de colores)
• Facilidad para aprender su uso
• Utilizable con múltiples fármacos
• Tapa sujeta, boquilla cómoda y adaptable
• Se percibe bien: “se ve, se oye, se nota”

El inhalador ideal es…(cont.)
• Contador de dosis y aviso del final
• No sobredosificación
• Comprueba que la inhalación fue correcta
• Compacto, manejable

Algoritmo para elegir un inhalador
según el estado clínico del paciente
Respiración espontánea
Sí No
Buena coordinación
Sí
Flujo inspiratorio > 30 l/minFlujo inspiratorio < 30 l/min
Sí No
Sí No
- MDI con espaciador
- Nebulizador
(ej: paciente intubado)
- MDI solo o con cámara
- MDI activado
respiración
- DPI
- Nebulizador
- MDI solo o con cámara
- MDI activado respiración
- Nebulizador
(ej: pacientes con obstrucción
severa, ancianos y niños)
- MDI con cámara
- DPI
- Nebulizador
- MDI con cámara
- Nebulizador
No

Equivalencia de dosis de
corticosteroides inhalados
Fármaco Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesonida 200-400 / día 401-800 / día 801-1600 / día
Beclometasona cartucho presurizado CFC 200-500 / día 501-1000 / día 1001-2000 / día
Beclometasona cartucho presurizado HFA 100-250 / día 250-500 /día 500-1000 / día
Fluticasona 100-250 / día 250-500 / día 500-1000 / día
Ciclesonida 80-160 161-320 321-1280
Mometasona Furoato 200-400 401-800 801-1200
Fuente: GEMA 2009.

Check inhaler, de Sibelmed
Sistemas para comprobar la
técnica inhalatoria

Sistemas para comprobar la
técnica inhalatoria

Extraído de Guía de Educación Sanitaria en Asma, Soc Catalana de MFyC, 1ª ed

Soluciones propuestas
1) Reforzar la técnica.
2) Cambiar de dispositivo, de fármaco, o ambos.
3) Simplificar la pauta prescrita.

El por qué de las cosas:
resistencias a utilizar los
corticoides inhalados

• María no acudió a su cita de revisión al mes de la
última cita presencial. Rosa la llamó por teléfono, pero
no pudo localizarla.
• Pasados 2 meses, María acude a la consulta.
• Al parecer ha estado en urgencias del centro de salud
y le han pautado de nuevo corticoides orales.
• Han pasado 5 días y parece que los corticoides orales
hacen su efecto. Acude “para que se hagan cargo de
mi problema”.
• Trae un nuevo dispositivo.
- “Es redondo, parece espacial”.
- “Me ha dicho mi hija que venga para que me arreglen,
que siempre estoy enferma”.

María dice que le cuesta utilizar los inhaladores.
Aunque sabe utilizarlos, al final confiesa que tiene
miedo a sus efectos secundarios.
Es miedo “por temor a lo que me pueda pasar, que me
ha dicho una vecina que te hinchan y son malos para
mi diabetes”.
Rosa la confronta con el hecho de que, sin embargo,
ya lleva dos ciclos de 5 días con corticoides orales y
esto sí que puede empeorar en mayor medida su
diabetes.

Corticoides inhalados y
adherencia
Hay estudios que evidencian la mejor adherencia al
tratamiento con broncodilatadores frente a corticoides
inhalados.
Milgrom utiliza el dispositivo chronolog y objetiva una
adherencia del 48 % para beta 2 y del 32 % para
corticoides inhalados.

adherencia (cont.)
El temor al efecto secundario de los corticoides no es
el motivo más frecuente para no utilizarlos.
Franks describe el olvido como la causa principal
(57 %), la preocupación por los efectos secundarios
(10 %), por “estar muy ocupado” (10 %), y pensar que
no serían eficaces (9 %).

adherencia (cont.)
No todos los pacientes saben apreciar los efectos de
cada fármaco administrado por vía inhalada.
Franks: el 84 % de los pacientes podían describir la
acción del antinflamatorio frente al 92 % de los que
usaban el broncodilatador de rescate.
Farber: el 23 % de los padres confunden el efecto de
los corticoides, pensando que sirven para tratar los
síntomas, no para prevenirlos

Efectos a corto plazo de los CI
• Tos
• Disfonía
• Candidiasis
• Inhibición de la secreción basal de cortisol
• Inhibición de la secreción de ACTH y CRH
• Inhibición de la formación ósea
• Inhibición de la secreción de hormonas sexuales

Efectos a medio plazo de los CI
• Supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
• Reducción de la velocidad de crecimiento lineal
• Reducción de la densidad ósea
• Síndrome de Cushing
• Aumento de peso
• Hipocaliemia
• Hiperglucemia
• Adelgazamiento cutáneo
• Psicosis, cambios de humor
• Glaucoma

Efectos a largo plazo de los CI
• Insuficiencia adrenal
• Retraso del crecimiento
• Osteoporosis y fracturas
• Cataratas

Estrategias y métodos
educativos

• María acude sin demora a su cita.
• Viene acompañada de su hija. Está contenta.
• Refiere no haber vuelto a utilizar el inhalador azul y al
parecer, usa dos veces al día el inhalador rosa y blanco
“que es el que sé usar".
• No se despierta por la noche y puede pasear con su
nieto sin problemas.
• Rosa comprueba la técnica inhalatoria y confirma, de
nuevo, la ausencia de errores.
• Pregunta a María si ha tenido alguna dificultad con los
inhaladores y, concretamente, pregunta acerca de su
preocupación por los corticoides inhalados.

Carmen, la doctora, decide, en coordinación con
Rosa, que es el momento de plantear algún elemento
más en la estrategia educativa iniciada semanas
atrás: enseñar un plan de acción escrito (PAE).
Este paso no podría llevarse a cabo en un paciente
inestable, ahora sí es el momento.

Tareas educativas que realizar en
cada visita
Guía GEMA, 2009

¿Cuáles son los contenidos de un
PAE?
1) Manejo de variaciones habituales de la clínica
diaria en situación estable:
• Dosis de medicación de mantenimiento fija y
broncodilatadora a demanda
• Actuación preventiva ante el ejercicio
2) Manejo en situaciones de agravamiento:
• Dosis de rescate pautada
• Dosis de corticoides orales
• Cuándo llamar a su médico/urgencias
• Síntomas de alerta sobre situación de alarma

¿Qué tipos de PAE existen?
1) Basados en síntomas
2) Basados en pico flujo

3
1
2
1
3
Total= 10
Resultados del ACT(Asthma Control
Test)

Sistema de tarjeta de colores
Es un formato de PAE basado en la medición del pico
flujo (PEF) donde cada rango del PEF respecto del
mejor valor previo (considerado el 100 %) se resalta
con un color.
Empeoramiento
progresivo
FEM 40-60 % PELIGRO
Corticoides orales
Contactar médico
Síntomas diarios FEM 60-80 % PRECAUCIÓN
Ajustar tratamiento
Sin síntomas FEM > 80 % ASMA CONTROLADA
Seguir tratamiento habitual

Sistema de tarjeta de colores
(cont.)
Por ejemplo: verde (aceptable) entre el 80 y el 100 %,
naranja (¡cuidado!) entre el 60 y el 79 % y rojo
(¡peligro!) por debajo del 60 %.
Suele reforzarse con el registro de síntomas de
manera que la situación más desfavorable (PEF o
síntoma) indica la gravedad.

Cálculo del 80 %
Si 240 es el 100 % o mejor valor obtenido, X1 será el
80 %, de manera que X1 será:
240 x 80 / 100 = 192

Cálculo del 60 %
Si 240 es el 100 % o mejor valor obtenido, X2 será el
60 %, de manera que X2 será:
240 x 60 / 100 = 144

De este modo, todo valor entre 240 y 192 corresponde
al color verde, y todo valor entre 191 y 144
corresponde al color naranja.
Por debajo de 144 estará en situación de alarma.

Verde
Seguir igual, utilizando broncodilatadores a demanda
si los precisa.

Naranja
Puede aumentarse la dosis de corticoides inhalados al
doble o al cuádruple de la dosis previa en pacientes
adultos clasificados como asma leve y tratados
previamente con dosis bajas de corticoides.
Broncodilatadores pautados: 2 a 4 pulsaciones cada 4
horas y consultar al médico en 24-48 horas si hubo
mejoría.
En el caso de mala respuesta, acudir a URGENCIAS.
La pauta se puede mantener durante 24-48 horas
hasta hacer variaciones (subir corticoides inhalados,
añadir corticoides orales...).

Rojo
Broncodilatadores a demanda: dos pulsaciones cada
5 minutos con un máximo de 20 durante 1 hora.
Se aconseja tomar prednisona oral, 40 mg, y acudir a
urgencias si no hay mejoría.
En el caso de observar mejoría, continuar con la pauta
anterior, aunque es preferible acudir en el día a su
médico a pesar de la mejoría inicial.

Asma de control difícil

• Raúl es un paciente de 65 años, tiene asma que
fue diagnosticado hace 15 años.
• Durante los últimos años, está siendo tratado con
una asociación de corticoide inhalado +
broncodilatador de acción prolongada en dosis
máximas + teofilina, salbutamol a demanda varias
veces por semana y ciclos repetidos de prednisona
oral que posteriormente se mantienen durante
largas temporadas en dosis bajas.

• Presenta episodios de disnea nocturna varias
veces por semana, limita su actividad física debido
a la disnea y ha tenido tres exacerbaciones en el
último año, acudiendo en todas ellas al hospital.
• Tiene un ACT de 10.
• Siempre que acude a consulta con la enfermera
utiliza los inhaladores correctamente y refiere
utilizarlos en casa. Además es diabético.

• ¿Tiene el paciente su asma bajo control?
• ¿Cuáles pueden ser los factores de mal control?
• ¿Qué propuesta sugiere?

Enfermedades que pueden
confundirse con asma
Fibrosis quística
Bronquiectasias
Alveolitis alérgica extrínseca
Amiloidosis bronquial
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
Síndromes eosinofílicos pulmonares
Cuerpo extraño inhalado
Traqueobroncomalacia
Aspiración recurrente
EPOC
Fallo cardíaco congestivo
Tumores que ocupan vías
centrales
Bronquiolitis obstructivas
Disfunción de cuerdas vocales
Trastornos respiratorios
funcionales

Enfermedades que coexisten con
asma con frecuencia
• Patología obstructiva de la vía aérea superior
(disfunción de cuerdas vocales, estenosis
traqueales)
• Síndrome de ansiedad-hiperventilación
• Hipertiroidismo
• Nasosinusopatía
• Reflujo gastroesofágico
• Bronquiectasias
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño

Protocolo ante asma de control
difícil
1) Confirmar el diagnóstico de asma/Valorar otros
diagnósticos:
• Espirometría con prueba broncodilatadora
• Prueba de broncoconstricción (metacolina, histamina y
otras)
• Variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo
2) Confirmar el buen seguimiento terapéutico/mejorar la
adherencia:
• Ingreso hospitalario con tratamiento supervisado
• Nivel matutino de cortisol plasmático (pacientes en
tratamiento con glucocorticoides orales)

difícil (cont.)
3) Evaluación de otras enfermedades
respiratorias/comorbilidades:
• Volúmenes pulmonares
• Difusión alveolo-capilar
• TC de senos y vías respiratorias altas
• TC de alta resolución de tórax
• Óxido nítrico exhalado (FENO)
• Laringoscopia
• Broncoscopia
• Recuento de células inflamatorias en esputo

difícil (cont.)
4) Evaluación de factores agravantes:
• Evaluación alergológica con prick test/IgE
• pH-metría esofágica
• Evaluación psiquiátrica
• Evaluación de riesgo laboral respiratorio
5) Completar el diagnóstico con el fenotipo de ADC
Basada en GEMA 2009.

Criterios diagnósticos de asma de
control difícil
Precisa de 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores
Criterios mayores:
• Uso de corticoides orales continuados o durante más de 6
meses el último año
• Uso de corticoides inhalados en dosis elevadas junto con otro
fármaco antiasmático, habitualmente un beta 2-adrenérgico
Criterios menores:
• Necesidad diaria de un beta 2-adrenérgico de acción corta
• FEV1 < 80 % del teórico, o variabilidad del PEF > 20 %
• Una o más visitas a urgencias en el año previo
• Tres o más ciclos de corticoides orales en el último año
• Episodio de asma de riesgo vital previo
• Rápido deterioro de la función pulmonar

Resumen final
ACD: Asma de control difícil
¿Está controlado?
¿ACD?
Sí No
Recordar Comprobar
Técnica de inhalación
Desencadenantes
Plan de acción escrito
Modificar

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