Marco teórico 2

1. Tos recidivante en una
cocinera de 55 años
Ana Carmen Gil Adrados
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud La Solana. Talavera de la Reina (Toledo)

2. El asma se describe en la GEMA como una enfermedad inflamatoria crónica
que cursa con hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo,
total o parcialmente reversible. Es una enfermedad variable, puesto que
puede estar influida por la respuesta al estímulo de diversos
desencadenantes. Esto hace que su clasificación pueda variar de un
momento a otro de la vida del paciente.
Siguiendo algoritmo para diagnóstico de asma de la GEMA 2009, se
diagnostica formalmente de asma bronquial:
•Se va variando la clasificación de su gravedad y control según evoluciona a
lo largo de los meses posteriores al diagnóstico.
•Se confirma finalmente asma ocupacional tras estudio alérgico.
•El retraso diagnóstico de los desencadenantes alérgicos condicionó una
exacerbación grave, a pesar del adecuado tratamiento farmacológico.
Consideraciones sobre el caso

3. Importancia del diagnóstico completo
• El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten
manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente
diferentes.
• El diagnóstico de asma se debe considerar ante síntomas y signos
clínicos característicos, como disnea, tos, sibilancias y opresión torácica,
que son habitualmente variables, de predominio nocturno o de madrugada,
y que están provocados por diferentes desencadenantes.
• El diagnóstico correcto del asma bronquial no solo implica el
reconocimiento de su existencia como entidad, sino también la clara
definición de:
- Gravedad.
- Estado de control.
- Factores etiológicos y desencadenantes de las crisis.

4. Importancia del diagnóstico completo
Tabla 3.1 Objetivos del tratamiento del asma
En el dominio control actual
– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.
– Uso de agonistas ß2 adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.
– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
En el dominio riesgo futuro
– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
– Evitar los efectos adversos del tratamiento.

5. Algoritmo del diagnóstico de asma
Tomado de GEMA 2009.

6. Gravedad del asma
Siguiendo las clasificaciones de gravedad y severidad de GEMA 2009, en las
siguientes revisiones se tienen que ir modificando los escalones diagnósticos,
puesto que sus síntomas no ceden.
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.
Tomado de GEMA 2009.
Tabla 2.5 Clasificación de la gravedad del asma en adultos
Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Síntomas diurnos
No
(dos días o menos
a la semana)
Más de dos
días a la semana
Síntomas a diario
Síntomas continuos
(varias veces al día)
Medicación de
alivio (agonista β2
adrenérgico acción
corta)
No
(dos días o menos
a la semana)
Más de dos días
a la semana pero no
a diario
Todos los días Varias veces al día
Síntomas
nocturnos
No más de dos veces
al mes
Más de dos veces
al mes
Más de una vez
a la semana
Frecuentes
Limitación de la
actividad
Ninguna Algo Bastante Mucha
Función pulmonar
(PEF o FEV1) %
teórico
> 80 % > 80 % > 60 % - < 80 % < 60 %
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año

7. Control del asma
Desde la GINA 2006 se establece la necesidad de alcanzar el control de la enfermedad, y
GEMA 2009 también lo recoge.
Bien controlada
(Todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(cualquier medida en
cualquier semana)
Mal controlada
Síntomas diurnos
Ninguno o < 2 días a la
semana
> 2 días a la semana
Si > 3 carácterísticas de
asma parcialmente
controlada
Limitación de
actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas nocturnos /
despertares
Ninguno
Cualquiera
Necesidad de
medicación de alivio
(rescate)
Ninguno o < 2 días a la
semana
> 2 días a la semana
Función pulmonar
-FEV1
-PEF
> 80 % del valor teórico
> 80 % del mejor valor
personal
< 80 % del valor teórico
< 80 % del mejor valor personal
Cuestionarios validados
de síntomas
- ACT
- ACQ
> 20
< 0,75
16 – 19
> 1,5
< 15
No aplicable
Exacerbaciones Ninguna > 1/año
> 1 En cualquier
semana

8. El asma se modifica con la edad y los distintos desencadenantes. Cuando se producen estas
variaciones, conseguir el control correcto del asma hace que la evolución a la severidad sea menor.
Control y gravedad persistentes
Allergy 2012;67:976-97.

9. Control y gravedad frente a terapia
Alcanzar el control requiere un tratamiento adecuado:
•Control de desencadenantes.
•Farmacoterapia adecuada.

10. Escalones terapéuticos
Hay que determinar la
gravedad del asma en
función de los
requerimientos mínimos
de medicación para
conseguir el control y
reevaluar dicho control
para ajustar el tratamiento
de forma continua usando
los escalones
terapéuticos.
Tomado de GEMA 2009.

11. Evaluación del control
• La gravedad del asma se establecerá al inicio, cuando el paciente no
recibe tratamiento. Si el paciente ya está siendo tratado, la gravedad se
determinará en función de las necesidades mínimas de tratamiento de
mantenimiento para lograr el control.
• El control debe ser evaluado de forma periódica y el tratamiento debe
ajustarse para alcanzar y mantener el control.
• Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas
médicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien
dirigida y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzada.
• Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante
cuestionarios validados de síntomas (ACT y ACQ) y en casos
individualizados mediante la medición de biomarcadores inflamatorios.

12. Evaluación del control: ACT

13. Control del asma: conocer agravantes

14. Control del asma: conocer agravantes
En el asma, con cada exacerbación (infecciones, alérgenos, medicamentos,
etc.) se produce un deterioro de la función pulmonar, que es mayor en el asma
severa que en el asma moderada. Por eso es tan importante la prevención de
las exacerbaciones y su tratamiento correcto.

15. Algoritmo del asma ocupacional
Tomado de GEMA 2009.

16. GEMA: Decálogo para un buen control
1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control.
2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos del tratamiento.
3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar.
4. Medir y/o registrar la función pulmonar (espirometría).
5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación.
6. Educación general del asma.
- Revisión técnica inhalación.
- Evitación alérgenos.
- Consejo antitabaco.
7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos.
8. Determinar el nivel de gravedad asma.
9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa.
10. Establecer una nueva cita de control futura.