Asma de difícil control. Manejo desde Hospital de referencia: Hospital Universitario Son Espases

1. Asma de control difícil
Borja G Cosío
Servicio de Neumología
Hospital Universitario Son Espases

2. Asma de control difícil (ACD): definición
• Asma insuficiente o mal controlada a
pesar de una estrategia terapéutica
apropiada y ajustada al nivel de gravedad
clínico.
• Subtipos.
– ACD falso
– ACD verdadero

3. ACD falso
• Pobre adherencia al tratamiento.
• Factores exacerbadores no identificados.
• Diagnóstico asma no es correcto; EPOC,
Fibrosis Quística, Bronquiectasias, Disfunción cuerda
vocal, insuficiencia cardíaca, estenosis traqueal, cuerpo
extraño.
• Enfermedades concomitantes; reflujo
gastroesofágico, vías aéreas superiores, hipertiroidismo,
síndrome ansiedad-hiperventilación.
Difficult Asthma, Eur Respir J 1998;12:1209-1218
Arch Bronconeumol 2005; 41(9): 513-23

4. Disfunción de cuerdas vocales
• Aducción 2/3 cuerda
vocal
• Síndrome conversivo
• Sibilancias diurnas.
Aumentan durante
exploración
• Disminución flujo
inspiratorio. FEV1-PEF
normales
• Laringoscopia
• Manejo difícil. Valoración
psiquiátrica.

5. Hablamos de asma de control difícil…
• Criterios mayores
1. Empleo de esteroides orales continuos o
>6m,
2. Empleo de esteroides inhalados a dosis
altas, junto a otro fármaco.
• Criterios menores
1. Necesidad diaria beta2 de rescate,
2. FEV1<80% del teórico, o variabilidad
FEM>20%,
3. 1 o más visitas a Urgencias,
4. 3 o más ciclos de corticoides orales,
5. Episodio previo de asma de riesgo vital,
6. Rápido deterioro función pulmonar.
Arch Bronconeumol 2005

6. Epidemiología
• Poco frecuente: 5-10% de los asmáticos
• 50% de los costes directos e indirectos por
asma
• Probabilidad de acudir a Urgencias 15 veces
mayor que un asmático leve-moderado
• Probabilidad de ingreso hospitalario 20 veces
mayor que un asmático leve-moderado
• Mayor absentismo laboral

7. Patología
Remodelado de la vía aérea
-Engrosamiento de la MB
-Hipertrofia del mm liso
-Hiperplasia glandular

8. Función pulmonar
• Limitación obstructiva al flujo aéreo no
modificable tras tratamiento esteroideo
durante 15 días.
• Hiperreactividad bronquial intensa.
• Variabilidad excesiva en el calibre de las
vías aéreas.
• Cambios en la retracción elástica
• Hiperinsuflación pulmonar

9. Algoritmo diagnóstico
Paciente con asma mal
controlada y/o frecuentes
exacerbaciones (>2/año)
En tto. con dosis altas de
ICS y/o GC orales
Diagnóstico confirmado de
asma
Usa el inhalador
correctamente
Cumplimiento terapéutico
Exclusión de enfermedades
alternativas o agravantes
Exposición ambiental a
alergenos excluida
Retirada de fármacos que
producen broncoconstricción
Tratamiento óptimo de
comorbilidades
Paciente ha sido tratado y
re-evaluado durante al
menos 6 meses
Asma refractario
Bel et al. Thorax 2011

10. Unidentified exacerbating factors
House dust mite
Cocroaches
• Unidentified allergens
Mould spores
• Occupational exposure
Occupational exposure
Na metabisulfite
Trychophyton
Tartrazine
• Dietary factors
Salicylates
• Drugs
Drugs
Glutamate
• GE reflux
34-80% of all asthmatics
Allergic rhinitis
• Upper airway disease
Thyrotoxicosis
Sinus disease
• Other diseases
Carcinoid syndrome
• Respiratory tract infections
Respiratory tract infections
Churg-Strauss synd
50% significant psychological
• Psychologycal factors
abnormalities.
Campbell DA, Thorax 1995

11. Diagnóstico del asma de control difícil
Protocolo de actuación.1ª visita
Anamnesis exhaustiva,
Rx tórax, Espirometría,
Curvas F/V, PBD
Alteraciones del asa
inspiratoria de la curva
F/V:
Sospecha de ansiedadhiperventilación:
Clínica compatible con
asma con espirometría
N y PBD negativa:
Sospecha
diagnóstica de
asma:
valorar pseudoasma
administrar cuestionarios
específicos
prueba de
broncoprovocación y/o
monitorización
domiciliaria de FEM
optimizar
tratamiento e
iniciar estrategia
educativa
Segunda visita

12. Diagnóstico del asma de control difícil
Protocolo de actuación.2ª visita
Valoración de la situación actual con:
anamnesis, espirometría, PBD y
analisis de FEM domiciliario
Falsa ACD:
Tratamiento incorrecto,
incumplimiento,
pseudoasma, presencia
de agravantes
•
•
•
•
Diagnóstico incierto
En todos los casos:
Volúmenes, difusión
A/G: SS, IgE, Igs, pANCA, TSH
Estudio inmunológico:
prick test o RAST
TACAR torácico
Dependiendo del caso:
• Eosinófilos en esputo
• pHmetría
• Test del sudor
• FBS
• PIC ORL: pólipos,
senos
• PIC PSQ
Ajustar tratamiento y continuar estrategia educativa
Tercera visita

13. Diagnóstico del asma de control difícil
Protocolo de actuación.3ª visita
Valoración de la situación actual con:
anamnesis, espirometría, PBD y análisis
de los registros de FEM domiciliarios
Valoración de las pruebas
complementarias solicitadas
Diagnóstico diferente de asma
Asma con factores
agravantes o comorbilidad
o incumplimiento que
condicionan un ACD falsa
Asma con criterios
de ACD
Ajustar tratamiento y organizar un seguimiento regular

14. Tratamiento escalonado del asma
según control

15. Tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
No pautas claras, ni consensuadas.
Evitar factores que pueden influir en el control enfermedad.
Tratamiento intensivo inicial.
Corticoides orales: mejor dosis bajas de mantenimiento que
pulsos frecuentes
Omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE puede ser
efectivo si se demuestra papel de alergenos y
exacerbaciones frecuentes
Si se detecta respuesta deficiente a esteroides orales,
investigar causa (farmacocinética, corticorresistencia).
Tratamientos alternativos poco recomendables; colchicina,
cloroquina, dapsona, sales de oro, metotrexato,
ciclosporina, inmunoglobulinas.
Seguimiento y planes de acción

16. Inmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea:
– Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los
escalones terapéuticos 2-4
– Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes
– Extractos bien caracterizados
– No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual:
– Niños y adolescentes con asma alérgica
– Buen perfil de seguridad
GEMA 2009

17. Omalizumab

18. Omalizumab
• Anticuerpo monoclonal
antiinmunoglobulina E.
• Asma atópica.
• Bien tolerado.
• Subcutánea.
• Dosis depende del nivel
de IgE y del peso
paciente.
Allergy.2005 Mar;60(3):309-16

19. Reducción de exacerbaciones y mejoría de la
QoL en la práctica clínica habitual
Brusselles. Resp Med 2009

20. Indicaciones de omalizumab

21. Indicaciones de omalizumab
Abril 2013

22. Experiencia con Omalizumab
• 20 pacientes tratados
– 13 siguen activos
– 7 suspendidos (2 por embarazo)
• Respondedores:
– Mejoría del ACT
– Disminución de exacerbaciones
– Disminución de los corticoides orales
– No efecto sobre la función pulmonar

23. Futuro: terapias biológicas?
Wenzel. Ann Intern Med 2010

24. Mepolizumab reduce las exacerbaciones en
asma refractaria con eosinofilos ↑ en esputo
Haldar et al. N Eng J Med 2009
- 61 pacientes, 1 año
- Mejora QoL pero no síntomas, FEV1
o HRB
- Reduce Eos en sangre y esputo
Nair et al. N Eng J Med 2009
- 20 pacientes en tto con
Prednisona, 26 semanas
- Mayor reducción de Prednisona
- Reduce Eos en sangre y esputo

25. Mepolizumab reduce las
exacerbaciones en el asma eosinofílico
Pavord et al. Lancet 2012

26. Lebrikizimab mejora la función pulmonar en los
pacientes con niveles elevados de periostina
Corren. New Eng J Med 2011

27. Azitromicina y prevención de exacerbaciones
en asma no eosinofílico
Brusselle G. Thorax 2013

28. Termoplastia bronquial
Castro et al. AJRCCM 2010
GINA report dec 2012

29. Conclusiones
• Los corticoides inhalados son la base del
tratamiento del asma
• El asma de difícil control tiene un elevado
coste socio-sanitario y es importante su
abordaje de forma multidisciplinar
• La terapia biológica ya esta aquí…pero
definir fenotipos para seleccionar
respondedores es prioritario

30. Gracias por su atención