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- 1. HOSPITAL GENERAL TEÓFILO DÁVILA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA CASO CLINICO HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamento declínica 01–Marzo– 2023 Internos: • Gabriela Yandún • Carlos Tapia • Stalin Loayza 1
- 2. CASO CLINICO
- 3. HTD HOSPITALTEOFILDAVILA departamentodeclínica Datos de Filiación • Edad: 51 años • Sexo: femenino • Etnia: Mestizo • Religión: Testigo de Jehová • Instrucción: Secundaria incompleta • Ocupación: Ninguna • Estado civil: Viuda • Lugar de Residencia actual: Piñas • Lugar de Residencia ocasional: Piñas • Lugar de nacimiento: Piñas • Información: Directa • Fecha de ingreso: 23/02/2022 2
- 4. HÁBITOS No tóxicos • Alimentación: mixta 3 veces/día. • Micción: 5 veces/día • Defecación: 1 vez/día Tóxicos: EXPOSICION AL HUMO DE BIOMASA POR 6 AÑOS, EXPOSICION A AVES DE CORRAL POR 2 AÑOS. CONDICIÓN SOCIO-ECONOMICA: casa propia, cuenta con todos los servicios básicos. En el 2015 vivió en casa de madera expuesta a la humedad. SUBJETIVO HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica 4
- 5. HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica SUBJETIVO 5 • Disnea y tos crónica desde el 2015 (pruebas anuales de TB negativas) • Tuberculosis Pulmonar(2021/junio-noviembre), tratamiento culminado en C.S. Patria Nueva • Aspergilosis broncopulmonar alérgica iniciando tratamiento el 27/12/2022 con Itraconazol 200mg VO c/12h y Prednisona 30mg VO QD. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS • Padre fallecido con HTA • Madre HIPOTIROIDISMO, HTA • Hermana Nefrectomizada por causa desconocida ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES • Hemorroidectomia hace 4 años ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
- 6. 7 EVOLUCIÓN HTD HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA Departamento de clínica 2015 BAAR (-) TTO NEUMONIA 2017 BAAR (-) TTO NEUMONIA 2020 BAAR (-) TTO NEUMONIA 2021 BK (+) TTO 2022 BRONCOSCOPIA: Pseudomona A IgM: 10,8 Esputo: Negativo XPERT: (-) BACILOSCOPIA:)(-) CULTIVO OGAWA KUDOH: 2023 BAAR (-) BK(-) COVID (-) HEMOPTISIS Tos, expectoración, escalofríos, sensación de alza térmica CULTIVO: Pseudomona Aeuriginosa ANA: 1,235 ANCAC: 1,60 ANCA P: 1.63 SCC: 2,5 2018 IgE: 469 Cultivo: Klebsiella TAC BRONQUIECTASIA SOBREINFECTADA NEUMONIA POR PSEUDOMONA NEUMONIA XPERT/BAAR (-) EOS: 6,4% IgE: 1043 Inmunológico: Aspergillus fumigantus
- 7. SUBJETIVO 3/36 MOTIVO DE CONSULTA • Disnea • Hemoptisis • Edema • Dolor torácico HTD HOSPITALTEOFILDAVILA departamentodeclínica 3 Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 7 días de evolución caracterizado por disnea de pequeños esfuerzos que se atenúa con el reposo, de inicio súbito y evolución continua, concomitantemente al cuadro se asocia dolor torácico de moderada intensidad (7/10 en escala EVA) y de tipo opresivo, además refiere tos productiva de esputo hemoptoico, edema facial, edema de miembros inferiores y miembros superiores, diaforesis motivo por el cual acude a esta casa de salud EL 23/02/2023, en compañía de familiar donde tras valoración se decide su ingreso. ENFERMEDAD ACTUAL
- 8. OBJETIVO AparienciaGeneral: Regular Facies: Compuesta Biotipo: Endomorfo Estado nutricional: sobrepeso Piel: Normotérmica, turgencia conservada, llenado capilar < 2s Cabeza: Normocefálica.Cabello fino, correcta implantación de acuerdo a su edad. Oídos: Conducto auditivo externo permeable Ojos: Pupilas isocóricas reactivas a la luz, escleras anictéricas. Nariz: fosas nasales permeables Boca: Mucosas orales semihúmedas, Cuello: Móvil, simétrico, sin adenopatías palpables. HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica 6 SIGNOSVITALES: TA: 140/90 mmHg PAM: 106 mmHg FC: 98 lpm FR: 28 rpm Tº: 36,5 ºC SatO2: 87% PESO: 62,8kg Talla: 1.57m IMC: 25,5 Cintura: 91 cm Cadera: 111 cm ICC: 0,81
- 9. OBJETIVO HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica 8 Tórax: Simétrico sin evidencia de lesione, elasticidad y expansibilidad conservada. Campos pulmonares hipo ventilados, murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes bibasales, subescapulares de predominio derecho. Corazón: Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia. R1 y R2 sincrónicos con el pulso. Sonoridad pulmonar conservada. Abdomen: Globoso, blando doloroso a la palpación en epigastrio, timpanismo conservado, RHA presentes. Genito-Urinario: Genitales femeninos normales, puntos ureterales negativos, puño percusión negativo., no se ausculta soplo en arteria renal.Tacto rectal no valorado. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservado, presencia de edema, signo de Godet positivo ENE: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15. O: 4,V:5, M:6
- 10. LABORATORIOS
- 11. 8 23/02/2023 24/02/2023 26/02/23 LEUCOCITOS 13,41 13,16 NEUTROFILOS 86,9% 72,9% HB 11,8 11,4 HTO 36,1 35,7 GLUCOSA BASAL 222 129 COVID POSITIVO FERRITINA 423 DIMERO D 0,70 IgE TOTAL 529,3 NA/K/CL 144/2,8/110 HB1AC 7,5 LABORATORIOS
- 12. HTD HOSPITALTEOFILODAVILA departamentodeclínica LISTA PROBLEMAS • Disnea • Hemoptisis • Dolor torácico • Tos SINTOMAS SIGNOS Sobrepeso + exposición a humo de leña y al humo de carbón, neumonías a repetición PROBLEMAS 9 o Edema o Taquipnea o Palidez o Mucosas orales secas o Abdomen globoso o Diaforesis
- 13. ANÁLISIS SINDRÓMICO SINDROME PARENQUIMATOSO PULMONAR
- 14. SINDROME CAVITARIO 4 ANALISIS SINDROMICO SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001 HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica SINTOMAS Tos con expectoración numular SIGNOS • Retracción y disminución de movilidad respiratoria • Sonoridad disminuida • Frémito aumentado • Timpanismo si la cavidad es grande • Soplo tubárico, cavitario o anforico • Pectoriloquia o metalofonia 10
- 15. SINDROME OBSTRUCTIVA 1 ANALISIS SINDROMICO SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001 HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica SINTOMAS • Disnea • Tos productiva • Dolor torácico SIGNOS • Hemoptisis • Frémito disminuido • Cifosis dorsal y curvatura anormal del esternón • Aleteo nasal, uso de musculatura accesoria • Cianosis • Taquipnea • Hipersonoridad global • Murmullo vesicular disminuido 11
- 16. SINDROME CONDENSATIVO PULMONAR 2 ANALISIS SINDROMICO SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001 HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica SINTOMAS • Dolor torácico • Disnea • Tos y expectoración SIGNOS • Polipnea • Cianosis • Fremito vocal incrementado • Broncofonia y pectoriloquia afona • Movilidad respiratoria disminuida • Murmullo vesicular abolido 12
- 17. SINDROME INTERSTICIAL 3 ANALISIS SINDROMICO SUROS. SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001 HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica SINTOMAS • DISNEA • TOS NO PRODUCTIVA SIGNOS Hipocratismo digital Estertores crepitantes 13
- 19. SINDROME OBSTRUCTIVO 1 SINDROME INTERSTICIAL 3 SINDROME CONDENSATIVO PULMONAR 2 3 SINDROME CAVITARIO 15
- 22. ETIOLOGIA 18 Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences. ENFISEMA EPOC BRONQUITIS CRONICA
- 23. SINDROME CONDENSATIVO PULMONAR ASOCIADO A UN PRIOCESO INFLAMATORIO Neumonía 19
- 24. 20 Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences. SINDROME INTERSTICIAL Aspergilosis Histoplasmosis
- 25. PLAN DIAGNÓSTICO Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences. HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica HEMOGRAMA COMPLETO, PERFIL RENAL Y HEPATICO, IONOGRA, GASOMETRIA ARTERIAL CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ESPUTO, 21 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA ESPIROMETRIA. CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ESPUTO, CULTIVO GENEXPERT , MARCADORES TUMORALES
- 26. TAC SIMPLE DE TORAX NOVIEMBRE 2021 22
- 27. TAC SIMPLE DE TORAX ENERO 2022 23
- 28. TAC SIMPLE DE TORAX FEBRERO 2022 24
- 29. TAC SIMPLE DE TORAX MARZO 2022 25
- 30. TAC SIMPLE DE TORAX FEBRERO 2023 26
- 31. 27
- 32. HTD HOSPITALTEÓFILODÁVILA Departamentodeclínica TRATAMIENTO 28 ANFOTERICINA B SISTEMICA PROTECTOR GASTRICO CORTICOIDES SISTEMICOS SUPLEMENTOS VITAMINICOS MUCOLÍTICO
- 33. 29