Este documento contiene anexos relacionados con un estudio sobre delirio postoperatorio en adultos mayores sometidos a anestesia general. El Anexo 1 es una hoja informativa para obtener el consentimiento informado de los pacientes y familiares. El Anexo 2 incluye un cuestionario preoperatorio y posoperatorio. El Anexo 3 es una prueba de deterioro cognitivo. Y el Anexo 4 evalúa las actividades de vida diaria de los pacientes.

1. INSTRUMENTOS
ANEXO 1
HOJA INFORMATIVA PARA LA PARTICIPACION DEL ESTUDIO “DELIRIUM
POSTOPERATORIO EN EL ADULTO MAYOR CON ANESTESIA GENERAL”,
EN LA SALA DE OPEACIONES DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE.2009
Yo…………………………………………………………………………………………
…………………….DNI……………….. …
FAMILIAR DEL
PACIENTE………………………………………………………………………………
…………………………
Hospitalizado en el servicio de cirugía general,
cama……………………….HC………………………………
Hago constancia de que he leído o me han leído los objetivos de la
investigación que son el determinar la incidencia del delirio postoperatorio en
el adulto mayor operado bajo anestesia general y sus factores asociados que
se realizará en el Hospital y los riesgos y beneficios para mi persona.
También, que mi participación es en forma voluntaria y reservada.
Fui informado que mi participación en el estudio será contestar un cuestionario
y diversos tests, que no ocasionarán riesgos ni beneficios para mi salud, y mi
nombre no aparecerá en ningún informe o publicación
Lima……..de…………………del 2009
…………………………………………………………………
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1

2. ANEXO 2 CUESTIONARIO
__I)PREOPERATORIO____________________________________________
______________
1. Nombres_____________________________________2.HC --------------------
.-FECHA----------
4.DXPREOPERATORIO____________________________________________
5.DXPOSOPERATORIO___________________________________________
6. EDAD
1 60-74; 2 75-84; 3 15 INDICE DE KATZ
MAYORES DE 85 Número de Impedimentos
7. SEXO 16. PFEIFFER
1 MASCULINO; 2 FEMENINO 1: 0-2; 2: 3-4; 3:5-7; 4: 8-10
8. ESTADO CIVIL: II) POSOPERATORIO
1 SOLTERO; 2 CASADO 3
VIUDO; 4 DIVORCIADO; 5
CONVIVIENTE 17. PREMEDICACION EN SOP
9. GRADO DE INSTRUCCIÓN: . ……………………………………………..
1 ANALFABETO; 2 PRIMARIA 3 -------------------------------------------
SECUNDARIA;
18 DURACION DE LA OPERACIÓN
4 TECNICA/ SUPERIOR
1 H; 2 1-3 HS; 3 MÁS DE 3 HS
10. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
1: HTA ; 2: DIABETES 3: OTRAS 19. TRANSFUSIONES 1 SI 2 NO
11. USO DE MEDICAMENTOS
……………………………………… 20. RIESGO ANESTESIOLOGICO
12. HOSPITALIZACIONES PREVIAS ASA 1, 2, 3, 4,
1 SI 2 NO
13. DISMINUCIÓN AGUDEZA 21. DOLOR POS OPERATORIO
VISUAL 1 leve 2 moderado 3 severo
1 SI 2 NO
14. HIPOACUSIA 22. CAM antes CAM 24 hrs
1 SI 2 NO
2

3. CAM 36 hrs
3

4. Anexo 3 CRIBADO DE DETERIORO COGNITIVO -TEST DE PFEIFFER
1. Nombres_____________________________________2.HC -----------------3.-
FECHA-----
4. DX PREOPERATORIO______________________
5. DX POSOPERATORIO________________
SI NO
¿Qué día es hoy? -día, mes, año-
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Dónde estamos ahora?
¿Cuál es su nº de teléfono?
¿Cuál es su dirección? –preguntar si no tiene teléfono-
¿Cuántos años tiene?
¿Cuál es su fecha de nacimiento? -día, mes, año-
¿Quién es ahora el presidente del gobierno?
¿Quién fue el anterior presidente del gobierno?
¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?
Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0.
PUNTUACIÓN TOTAL
Puntuación de errores (sobre 10).
Añada un punto si el paciente pasó de la escuela secundaria; reste uno si el
paciente no pasó de la escuela primaria.
Puntuación:
De 0 a 2 errores: función intelectual intacta.
De 3 a 4 errores: deterioro intelectual leve.
De 5 a 7 errores: deterioro intelectual moderado
De 8 a 10 errores: deterioro intelectual grave
Anexo 4 Actividades de Vida Diaria (KATZ)
4

5. Paiente___________________________________________HC____________
______Fecha_
INDEPENDENCIA: DEPENDENCIA:
SIN supervisión, dirección o CON supervisión; dirección
ACTIVIDADES asistencia personal. asistencia personal; cuidado total
Se baña completamente solo; Necesita ayuda lavándose más de
necesita ayuda para limpiarse una parte del cuerpo, al entrar o salir
AL BAÑARSE una parte del cuerpo como la de la bañera / ducha. Requiere
espalda, el área genital o ayuda total al bañarse. (1 Punto)
Puntos:_______ extremidades incapacitadas.
(0 Puntos)
Cogiendo la ropa del armario y Necesita ayuda al vestirse; necesita
las gavetas; acomodándose la que lo vistan completamente.
AL VESTIRSE correa y tirantes. Pueden que (1 Punto)
Puntos: ________ te ayuden con los zapatos. (0
Puntos)
Va al escusado, se sienta y se Necesita ayuda transfiriéndose hacia
USANDO EL para; arregla su ropa; se limpia el escusado; limpiándose; usa pato o
ESCUSADO el área genital sin ayuda. cómoda. (1 Punto)
(0 Puntos)
Puntos: ________
Se mueve de adentro hacia Necesita ayuda al moverse de cama
TRANSFIENDOSE afuera de la cama y/o silla sin y/o silla; requiere completa ayuda
asistencia. Ayudas mecánicas para moverse. (1 Punto)
Puntos: ________ son aceptables. (0 Puntos)
CONTINENCIA Control de heces y orina, Necesita de supervisión, usa sonda o
incontinencia ocasional es incontinente.
Puntos: ________ (0 Puntos) (1 Punto)
Lleva la comida del plato a su Necesita ayuda parcial o total al
ALIMENTÁNDOSE boca sin ayuda. La preparación alimentarse; requiere de alimentación
Puntos: ________ de alimentos puede ser por parenteral. (1 Punto)
otra persona. (0 Punto)
TOTAL = ______ NUMERO DE IMPEDIMENTOS PUNTAJE MAXIMO 6 PUNTOS
5

6. Anexo 5 CONFUSION ASSESMENT METHOD (CAM)
Paciente……………………..……… HC………..
I) INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE
Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente
respecto a su nivel basal SI ( ) NO ( )
Este patrón anormal fluctúa, aumenta o disminuye en severidad
II) ALTERACION EN LA ATENCION
El paciente tiene dificultad en focalizar su atención o recordar aquello de
lo cual se estuvo hablando (Dos o más errores en nombrar
correctamente: días de la semana, meses del año o cuenta regresiva
descendente del 10 en 10). Si ( ) NO ( )
III) PENSAMIENTO DESORGANIZADO
El paciente tiene un pensamiento desorganizado o alterado, expresado a través
de un lenguaje incoherente, flujo ilógico de ideas o variación impredecible de
un tema a otro SI ( ) NO ( )
IV) TRANSTORNO DEL SENSORIO
¿Cuál es el nivel de conciencia del paciente?
Normal ( )
Somnoliento ( )
Estuporoso ( )
Se considera delirio cuando están presentes 1 y 2, y además 3 o 4
A LAS 24 HORAS ………….
A LAS 48 HORAS …………
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