CASO CLINICO FINAL-PRACTICA (Reparado).docx

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
1
"“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA
NACIONAL”
ACTIVIDAD:
CASO CLÍNICO-PAE
ASIGNATURA :
Metodología del cuidado de enfermería
Estudiante :
 Eli del Carmen Saavedra Bayona
CICLO :
II
DOCENTE :
Rosa Alicia
SEMESTRE:
2022-II
Piura- Perú

2
Caso clínico
Arriana es un adolescente de 17 años miembro del equipo de vóley de su colegio ,cursa el 5to año de secundaria .Consulta a su médico por que
perdió el conocimiento mientras jugaba .Antes de empezar a entrenar se sentía mareada ,pero no refería palpitaciones o alteraciones visuales .los dos
últimos meses ha perdido peso y aduce como causa a los entrenamientos diarios ,no presenta problemas de rendimiento escolar y refiere llevarse
bien con sus padres y hermana de 14 años ,no tiene enamorado .No refiere consumo de tabaco ,alcohol u otras drogas .menarquia 12 años .Ciclos
menstruales regulares 5/30,hasta hace 8 meses que cesaron de forma abrupta. Sin antecedentes mórbidos de importancia
Arriana refiere Calambres y cefalea en las últimas dos semanas. Hace seis meses presente episodio de dolor abdominal y precordial. Los síntomas
cedieron luego del uso de antiácidos y cambios en sus hábitos alimentarios. Cuando comenzó a comer comidas en cantidades más pequeñas y con
mayor frecuencia con abundante agua.
Refiere que le agrada comer, pero que evita comer grasas para no subir de peso, ella admite a ver tenido pequeñas fluctuaciones en su peso en el
último año y trata de mantener este alrededor de 45 kg aumentando la actividad física. Ella niega el uso de laxantes o diurético y la presencia de
vómitos. Ella frecuentemente se salta las comidas, pero compensa consumiendo gran cantidad de agua. Durante la entrevista da a entender que se
encuentra poco musculosa como para poder seguir con sus prácticas de vóley. Está recibiendo entre 1200 y 1500 kcal /día. Ella muy pendiente de lo
que consume a diario.
Examen físico
Signos vitales:
Temperatura :36 ,5

3
FC:68x minuto
FR: 14 X minuto
PA:90/62mmhg
Antropometría
Talla: 1.62 cm Peso: 42 KG IMC =16
Adelgazada, masas musculares conservadas, triste, ansiosa, parece menor que su edad cronológica.
Mucosas pálidas, erosiones dentales. Mamas atróficas, vello púbico escaso, perdida de cabello, uñas quebradizas.
Resto del examen físico dentro de los limites normales.

4
´´POIUYTREWQ/* FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS
FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FISICO
Nombre: Arriana
Edad: 17
 Adelgazada
 Triste
 Ansiosa
 Mucosa pálida
Inspección:
Signos vitales:
Temperatura :36 ,5 (Febrícula )
FC:68x minuto
FR: 14 X minuto
PA:90/62mmhg
Talla: 1.62 cm
Peso: 42 KG
IMC =16
Sexo: femenino
Miembro del equipo de vóley.
Palpación:
Refiere: “Calambres y cefalea en las
últimas dos semanas.
Que le agrada comer, pero que evita
comer grasas para no subir de peso, ella

5
trata de mantener este alrededor de 45
kg aumentando la actividad física.
Durante la entrevista da a entender que
se encuentra poco musculosa como para
poder seguir con sus prácticas de vóley.
Percusión:
FUENTE SECUNDARIAS Auscultación:

6
Datos del caso Clínico
OBJETIVOS SUBJETIVOS
 Adelgazada
 masas musculares conservadas,
 triste, ansiosa.
 erosiones dentales.
 Mamas atróficas,
 vello púbico escaso,
 perdida de cabello
 uñas quebradizas.
Paciente refiere: “que le agrada comer, pero que evita comer
grasas para no subir de peso”
 Talla: 1.62 cm Peso: 42 KG IMC =16
 Calambres y cefalea
 Recibe entre mil 200y 1500 kcal /día

7
(Modelo Patrones Funcionales)
Patrones funcionales
1.promocion de la salud 
2.Patrón nutricional/metabólico
 IMC=16
 Erosiones dentales.
 Mucosas pálidas
4.Patrón de actividad /ejercicio
 Mareos al realizar sus ejercicios
6.Patrón cognitivo-perceptivo
 Perdida del conocimiento mientras jugaba

8
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
ETIQUETA
DIAGNOSTICA
(40002) Desequilibrio
nutricional: inferior a las
necesidades corporales.
DOMINIO Dominio 2: NUTRICION
CLASE Clase 1: Ingestión
FACTOR
ETIOLOGICO
Aporte nutricional
inadecuado
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS -peso corporal por debajo
del rango según la edad y
sexo.
-palidez de mucosa
Desequilibrio nutricional: inferior a las
necesidades corporales R/C aporte nutricional
inadecuado M/P, peso corporal por debajo del
rango según la edad y sexo, palidez de la mucosa.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
ETIQUETA
DIAGNOSTICA (00298) Disminución de la
tolerancia a la actividad.
DOMINIO
Dominio 4: ACTIVIDAD
REPOSO
CLASE Clase: Actividad ejercicio
FACTOR ETIOLOGICOMasa muscular
insuficiente
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
-Malestar por esfuerzo Disminución de la tolerancia a la actividad, R/C
maza muscular insuficiente M/P malestar por
esfuerzo.

9
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
ETIQUETA DIAGNOSTICA
(00043) ´PROTECCION
INEFICAZ
DOMINIO
Dominio 1: PROMOCION
DE LA SALUD
CLASE Clase: 2 Gestión de la
salud
FACTOR ETIOLOGICO -Malnutrición DIAGNOSTICO ENFERMERIA
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
-deterioro de la movilidad
física
Protección ineficaz R/C malnutrición M /P
deterioro de la movilidad física

10
4.2.Confirmación del diagnóstico
FORMATO PARA CONFIRMANDO EL DIAGNOSTICO
ETIQUETA
DIDNOSTICA
CAUSA O
ETIOLOGIA
CARACTERISTICA
DEFINITORIA
CONDICION
ASOCIADA
POBLACION
EN RIESGO
(40002) Desequilibrio
nutricional: inferior a las
necesidades corporales.
 Aporte
nutricional
inadecuado
 Peso corporal por
debajo del rango
según la edad y
sexo.
 Enfermedades
del sistema
digestivo
 Atletas de
competición
.

11
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD
Bases Teóricas
1
Dominio: 2- NUTRICIÓN
Clase: 1.ingestión RESULTADOS Indicador Escal
a de
med
ición
/
Crite
rio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
NOC:
Gra
ve Sustancial
Moderado
Leve Ausente
Problema (Etiqueta diagnostica)
- DOMINIO II: Salud
fisiológico
CLASE k: Digestión y
nutrición
1 2 3 4 5
(100402) ingesta
de alimentos
x
x
(100405) relación
peso, talla.
x
x
(4002) Desequilibrio nutricional: inferior a las
necesidades corporales R/C aporte nutricional
inadecuado M/P peso corporal por debajo del
rango Según la edad y sexo.
Etiología factor de riesgo
Aporte nutricional inadecuado

12
Características definitorias
 peso corporal por debajo del
rango Según la edad y sexo
Población en riesgo
Atletas de competición
Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro:
Puntaje Diana o En un circulo

13
ACTIVIDAES:
NIC
DOMINIO: I FISIOLOGICO BACICO
CLASE : Clase (D) Apoyo nutricional
INTERVENCION ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICIO
Manejo de la
nutrición (1100)
 Asegurarse de brindar al paciente alimentos que
contengan proteínas, carbohidratos para un buen
equilibrio energético.
 Determinar el número de calorías y el tipo de
nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades
corporales.
 Hablar con el paciente para establecer un peso
adecuado
 Limitar la actividad física, si es necesario para
aumentar el peso.
 Instruir al paciente con respecto a factores que
alteran la alimentación
La nutrición va de la mano con la
alimentación Una nutrición
adecuada es muy importante para
que el cuerpo obtenga los mejores
resultados de acuerdo a sus
recursos o necesidades.
la nutrición es aquel proceso por
el cual nuestro organismo obtiene
los nutrientes necesarios a través
de los alimentos
Es decir, gracias a la alimentación
podemos obtener los nutrientes
necesarios para poder realizar
algunas de las funciones vitales.
Por lo tanto, para tener unos
hábitos alimenticios más sanos no
quiere decir que tengas que
rechazar todo. Para eso es
necesario conocer la importancia
de la nutrición, ya que es a partir
de ella que podrás moderar y no
consumir en excesos. Así
conseguirás mejorar notablemente
tu salud y asegurarte una adecuada
alimentación.

14
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
"Nutrición". Autor: Equipo editorial, Atecé. De:
Argentina. Para: Concepto. De. Disponible en:
https://concepto.de/nutricion/. Última edición: 14 de
julio de 2022. Consultado: 02 de diciembre de 2022
Fuente:
https://concepto.de/nutricion/#ixzz7mNwnT6wW

15
Apellidos y nombres del paciente: _____________________________ HC: _____________
Edad: ____17 _______ Sexo: __Femenino _____ Diagnóstico Médico:
______________________________
FECHA:
HORA:
20 DE NOVIEMBRE
8:00 AM
S Paciente refiere que hace dos días no come porque no tiene apetito por que no tiene
apetito, además que perdió el gusto y el olfato
O
 PA: 142/80 mmHg. Elevada
 T 38,4 ºC hipertermia
 FC: 119 lpm. Taquipnea
A NANDA .
Dominio: Nutrición
Clase 1: Ingestión
(00103) Deterioro de la deglución, R/C problemas de conducta de la alimentación
M/P , dificultad en la deglución.
P
El paciente lograra comer y en las próximas 3 horas
NOC
CAMPOS II : Dominio II Salud fisiológica
Clase K : ( 1010) Estado de deglución
INDICADORES.
(101016) Acepta la comida ( 1)

16
(101017) Incomodidad en la deglución ( 1)
I
NIC:
Clase D: Apoyo nutricional
Intervención
Alimentación enteral por sonda (1056)
Actividades:
 Insertar una sonda nasogástrica, naso duodenal o nasoyeyunal de acuerdo
con el protocolo .
 Observar si hay cambios de animo
E
Paciente logro aceptar la comida mediante la atención de enfermería aplicado
(101016) Acepta la comida ( 3 )
(101017) Incomodidad en la deglución ( 3)

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