caso clinico fasceitis forniere

2. • FILIACION
• FECHA DE INGRESO:06/02/20
• NOMBRE: CAO
• EDAD: 44 AÑOS
• SEXO : F
• OCUPACION:AMA DE CASA
• PROCEDENCIA: CASERIO CHOCOCA –
HUARMACA
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA
COMPLETA

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• Antecedentes
i. Cesareada anterior en el 2007
ii. Artritis reumatoidea en tto hace 7 meses
iii. Lupus eritematoso sistémico hace 3 meses
EN TRATAMIENTO CON :
HIDROXICLOROQUINA 200 MG C /24 H , PREDNISONA 20 MG 1
TAB Y MEDIA AL DIA
ACIDOFOLICO 0.5 MG , OMEPRAZOL 40 MG
HOSPITALIZACIONES PREVIAS :
NOVIEMBRE 2019 HOSPITALIZO EN MEDICINA INTERNA

4. • ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere 6 días antes de su hospitalización
presento eritematosa región vulvar con pápula y
sensación de masa que fue incrementando en el
transcurso de los días .
RELATO AMPLIADO :
TE : 18 DIAS FORMA DE INICIO : BRUSCO CURSO : PROGRESIVO
PACIENTE REFIERE DOLOR EN GLUTEO DERECHO TERCIO DISTAL Y PRESENCIA DE
AMPOLLA EL 23/01 DE 1 CM X 1CM . LUEGO DE 5 DIAS APARECE DE SIMILARES
CARACTERISTICAS EN GLUTEO IZQUIERDO , AREA ERITEMATOSA , CON AUMENTO DE
VOLUMEN Y TEMPERATURA . EL 01/02 ACUDE A SUS CONTROLES DE REUMATOLOGIA ,
REPORTA SU SINTOMATOLOGIA Y SE LE ADMINISTRA 3 AMPOLLAS DE VANCOMICINA .
HACE 5 DIAS REFIERE QUE VULVA Y LABIO MAYR IZQUIERDO INCREMENTARON DE
TAMAÑO Y TEMPERATURA Y ECLOSIONAN AMPOLLAS DE GLUTEOS POR LO QUE ACUDE A
EMERGENCIA 06/02 A LAS 9:11 AM DONDE REPORTAN TEJIDO NECROTICO EN REGION
PERIANAL CON MAL OLOR MAS AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL VULVAR ERITEMATOSO .
ES INGRESADA A SOP 07/02 23:59 PM A LIMPIEZA QUIRURGICA

5. • Apetito: hiporexia.
• Orina: conservada
• Sueño: conservado
• Sed: aumentada
• Deposiciones: liquidas
• Peso: conservado
FUNCIONES BIOLOGICAS

6. • PA : 120/80 MM HG PA : 110 / 70
• FR : 20 FR : 18
• PULSO: 109 PULSO : 71
• TEMPERATURA : 36.5 T : 36.6
• SATO2 : 98 % SATO2 98
06/02/20
FUNCIONES VITALES
07/02/20

7. 10 /02 19 /02
PA :100/60 PA: 110/70
FC : 81 FC:84
T : 36.7 T : 36
SATO2 98 SATO2: 98
FR : 20 FR : 19

8. • Piel y faneras: normotermica , con llenado capilar
menor a 2 ss.
• Torax:
APARATO CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO
REGULAR SIN SOPLOS .
MV, pasa bien en ambos campos pulmonares sin ruidos
sobre agregados.
• ABDOMEN: blando depresible , con ruidos hidro
aereos presentes , no doloroso a la palpación.
• GENITOURINARIO: paciente presenta aumento de
volumen en region vulvar , eritematoso y secresion y
tejido necrótico en region perianal con mal olor
• PA : 120/80 mmhg , FC : 109 X , FR 20 X , T 36.5 , SATO2
: 98%
EXAMEN FISICO

9. LABORATORIO 06/02/20
LEUCOCITOS 10720
ABASTONADOS 1%
SEGMENTADOS 89%
PLAQUETAS 270000
hemoglobina 10
Linfocitos 10
EXAMEN DE ORINA 06/02/20
leucocitos 15 – 18 x campo
hematies 12- 15x c
piocitos 0-1
Bacterias Escasas

10. LABORATORIO 06/02/20
tp 12.9
INR 0.95
TIMEPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA
31.9
UREA 38
CREATININA 0.81
GLUCOSA 108

11. • LA PACIENTE ES PREPARADA PARA SALA DE
OPERACIONES EL 07/ 02/20 A LAS 6:45 AM
• 07/ 02/20 12:50 PM SOP OCUPADA
• 07/02/20 3:30PM SOP OCUPADA EN ESPERA
DE LLAMADO
• 07/02/20 6:44PM URPA LLENA A LA ESPERA
DE LLAMADO
• INTERVENIDA 07/02/20 23: 59 PM PARA
CURA QUIRURGICA
NOTA

13. • IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO
06/02/20
• CELULITIS VS ABSCESO PERINEAL
• D/C FASCITIS NECROTIZANTE
• D/C GANGRENA DE FOURNIER
• PROGRAMO : CURA QUIRURGICA

14. •REPORTE OPERATORIO

15. HALLAZGOS :
• labio mayor izq edematoso, aumentado de volumen de 8 x
10 cm.
A nivel de región perineal izquierda , con signos de flogosis
en área de 25 x 10 cm que en tercio inferior, hacia región anal
zona de necrosis con esfacelacion en área de 8 cm de
diámetro. Que a la debridacion evidencia tejido necrótico con
abundante secreción purulenta mal oliente de 100 cc.
A nivel de región perineal derecha con signos de flogosis en
área aproximada de 20 x 8 cm, que en tercio inferior hacia
región anal , zona de necrosis con esfacelacion en área de 3
cm de diámetro, que a la debridación evidencia tejido
necrótico con abundante secreción purulenta mal oliente de
150 cc.

16. CIRUGIA
PROCEDIMIENTO:
• AA + CCE se realiza incisión sobre tejido
necrótico en ambas regiones perineal derecha
e izquierda, debridacion de todo el tejido
necrótico se realiza lavado con abundante agua
oxigenada y yodo espuma .
• Revisión de hemostasia, paciente tolera acto
quirúrgico.
• Paciente pasa a urpa

17. LABORATORIO 09/02 10/02 17/02
leucocitos 9700 12410
hemoglobina 6.8 8
Plaquetas 244 000 366000
Abastonados 1% 1%
segmentados 81% 90%
urea 72
creatinina 0.83 0.34
glucosa 85
Proteinas T 4.7
albumina 2.5
globulina 2.2
T protrombina 13.2
INR 096

18. LABORATORIO 17/02
CREATININA 24 HORAS 206.27
PROTEINURIA 24 HORAS 305.80
CREATININA EN ORINA 40.28

19. INTERCONSULTAS CURSADAS
• REUMATOLOGIA:
CONCLUSION : IMPRESIÓN DIGANOSTICA :
FASCEITIS NECROTIZANTE DE GLUTEO.
LES EN TRATAMIENTO CON INMUNO SUPRESION
RECOMENDACIONES :
SUSPENDER HIDROCORTIZONA
INICIAR TRATAMIENTO CON PREDNISONA 30 MG
CADA DIA.
INICIAR HIDROXICLOROQUINA 400 MG . 1 TAB 8 PM

20. NOTA
REUMATOLOGA VUELVE ALAS 24H
Y MODIFICA LA DOSIS DE HIDROXI CLOROQUINA
DE 400 A 200 MG. C /24 HORAS

21. • REUMATOLOGIA: 18/02 /20
CONCLUSION : IMPRESIÓN DIGANOSTICA :
FASCEITIS NECROTIZANTE DE GLUTEO.
LES EN TRATAMIENTO CON INMUNO SUPRESION
RECOMENDACIONES :
Mantener prednisona 15 mg vo al dia ,
hidroxicloroquina 200 mg vo noche
Se agrega enalapril 10 mg ( ½ tableta cada 12 h )
Atorvastatina 10 mg vo cada 24 h
Continuar curaciones en servicio de cirugía .

22. EVOLUCION
FECHA CURACION APRECIACION
PO 1 08/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR MAS
SULFADIAZINA DE PLATA .
EVOLUCION FAVORABLE
PO2 09/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR MAS
SULFADIAZIDA DE PLATA
EVOLUCION FAVORABLE
PO3 10/02 CL NA ,AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR MAS
SULFADIAZINA DE PLATA
EVOLUCION FAVORABLE
PO4 11/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMAS MAS AZUCAR
EVOLUCION FAVORABLE
PO4 12/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR MAS
DEBRIDACION
EVOLUCION FAVORABLE
PO5 13/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR
EVOLUCION FAVORABLE
PO6 14/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR MAS
DEBRIDACION
EVOLUCION FAVORABLE
PO7 15/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR
EVOLUCION FAVORABLE
PO8 16/02 CL NA , AGUA OXIGENADA ,
ISODINE ESPUMA Y AZUCAR
EVOLUCION FAVORABLE

23. FECHA CURACION APRECIACION
PO 9 17/02 CL NA Y MIEL DE
PALO
EVOLUCION
FAVORABLE
PO10 18/02 CL NA Y MIEL DE
PALO
EVOLUCION
FAVORABLE
PO11 19/02 CL NA Y MIEL DE
PALO
EVOLUCION
FAVORABLE

24. Al ingreso

25. Sala de operaciones

26. En sala de
operaciones

27. Po 9
PO 7

28. PO 11

29. TIPOS
DE
HERID
AS

30. CICATRIZACION
CICATRIZAC
ION

32. INFLAMACI
ON
PMN 24-48
h
Macrófagos
Citoquinas
(TNF A)
RUBOR- CALOR-
TUMOR- DOLOR

34. REMODELACI
ONO
MADURACIO
N
 4 SS- 6 MESES
 COLAGENO III  COLAGENO 1
 CLINIC; CICATRIZ DE ABLANDA Y
APLANA, DESAPARECE ERITEMA Y
PRURITO.
 SE RECUEPRA HASTA EL 80% DE LA
FUERZA TENSIL

38. ALTERNATIVAS DE
CURACION PARA SINDROME
DE FORNIERE

40. • MIEL EN COMPARACIÓN CON
SULFADIAZINA DE PLATA
• Seis ensayos (462 participantes) de miel en
comparación con los SSD
• Baghel 2015 ; Mashood
• 2016 ; Memon 2015 ; Subrahmanyam 2016 ;
• Subrahmanyam 2018 ; Subrahmanyam2018 ).

41. • Los ensayos bajo sistemas de clasificación para
informar de la profundidad de las quemaduras ,
que refleja la edad de los ensayos y la falta de un
consenso clínico sobre la presentación de
informes profundidad de la quemadura hacen
que sea discutible el uso de la sulfadiazina de
plata versus el uso de miel de abeja en estas
curaciones

42. • En el juicio que no informaron las desviaciones
estándar con el tiempo medio de curación, El grupo
tratado con la miel tuvo un tiempo medio de
curación de 15,3 días y fue de 20,0 días en el
SSD.
• En el ensayo restante Los 25 participantes en el
grupo tratado con la miel fueron sanados por cuatro
semanas, mientras que todos los pacientes en el
grupo de SSD fueron sanados por seis semanas.

43. • gangrena de Fournier
Un ensayo en el que 30 hombres con gangrena de
Fournier (23 de los cuales eran alcohólicos crónicos)
fueron asignados al azar para ser tratados con miel
apósitos de gasa orales o apósitos de gasa
empapada Eusol-antisépticas .
• Resultado: la curación
• se requiere de injerto de piel en 9/14 (64,3%)
del grupo de miel y 9/16 (56,3%) del grupo Eusol.
• .

44. • Sólo duración media de la estancia
hospitalariafue mayor en los pacientes curados
con miel una media de 25 dias mientras que los
de eusol fue de 18 dias de curación fue menor
en el grupo tratado con miel con una media de 35
% mientras con eusol llego a curacion de 55 % en
un amedia de 15 dias

45. CONCLUSIONES
El principal desafío para los profesionales en la
consideración de esta evidencia es decidir si las
poblaciones de pacientes y las intervenciones de
comparación son clínicamente relevantes para su
práctica.
Existe evidencia de alta calidad a partir de dos ensayos
que los apósitos de miel curan quemaduras de espesor
parcial con mayor rapidez que los apósitos
convencionales por alrededor de cinco días sin
embargo los médicos deben considerar si los apósitos
de comparación en estos ensayos son clínicamente
significativos para ellos.

46. • No está claro si hay una diferencia en las tasas de
eventos adversos (evidencia de muy baja calidad)
o infección (pruebas de baja calidad) entre miel y
apósitos de sulfadiazina de plata para las
quemaduras de espesor parcial.

47. • No está claro si existe una diferencia en el efecto
sobre la curación de quemaduras entre la miel y
SSD, ya que el resultado es muy sensible a la
medida de resultado utilizada. Además, SSD se ha
demostrado que retrasa la curación de
quemaduras en relación con otros comparadores
en una revisión Cochrane relacionada ( Wasiak
2018 ).

48. Las pruebas de baja calidad a partir de dos ensayos
pequeños con diferentes comparadores sugiere que la miel
puede curar una población mixta de heridas agudas y
crónicas con mayor rapidez que SSD o aderezos de azúcar.
Una vez más los profesionales tendrán que considerar la
relevancia de esta evidencia a la práctica actual. ensayo de
calidad moderada evidencia fromone sugiere que cura las
heridas infectadas miel postoperatorias más rápidamente
que la povidona iolavados
• .

50. Uso de la miel o azucar propiamente
dicho
• La «actividad del agua» (AW, por su
denominación en inglés) es la concentración
mínima de agua requerida en el ambiente de un
microorganismo para que este se reproduzca. La
miel crea un medio con bajo contenido de agua
(alta osmolaridad), dado que el plasma y la linfa
migran fuera del tejido hacia la solución e
inhiben el crecimiento bacteriano por
disminución en la AW del sustrato. La linfa, por
su parte, proporciona nutrientes al tejido..

51. • La miel atrae macrófagos que participan en la
«limpieza de la herida», acelera el
desprendimiento del tejido desvitalizado,
necrótico o gangrenoso, provee una fuente de
energía local y forma una capa proteica
protectora en la herida. Tiene también
propiedades desodorizantes, ya que las bacterias
usan glucosa en lugar de aminoácidos para su
metabolismo y producen ácido láctico en vez de
sustancias malolientes (amonio, aminas y
compuestos azufrados).

52. • El tejido de granulación útil es un signo de
evolución favorable en las heridas sépticas. La
miel de abejas favorece la cicatrización por la
acción que ejerce sobre la división celular, la
síntesis y maduración del colágeno, la
contracción y epitelización de la herida y el
mejoramiento del equilibrio nutricional. Posee
un factor antibacteriano por su alto contenido
en peróxido de hidrógeno, así como alta
concentración de antioxidantes que protegen
al tejido de radicales libres.
•

53. • Se han descrito propiedades antiinflamatorias
de disminución del edema, el exudado y el
dolor local. Asimismo, su acidez (por debajo de
pH 4) beneficia la acción antibacteriana de los
macrófagos, ya que un pH ácido dentro de la
vacuola se relaciona con lisis bacteriana, a la
vez que se reduce la formación de amonio
tóxico. Es así que la acidificación coadyuva a la
cicatrización.

55. •
Numero de
pacientes
Año de
realizado el
ensayo
Uso de
miel
Uso de
sulfadiazin
a de plata
Solucion
salina
Solucion
de yodo
112 2006-2011 21 43 34 14

56. • Conclusiones:
• 1.-La estancia hospitalaria fue mayor en
pacientes curados con sulfadiazina de plata.
Con una media de 35 dias.
2.- La miel mostro mejor resultados en un
menor tiempo de curación y de estancia
hospitalaria con una media de 22 días.

57. • 3.- No se pudo llegar a concluir el estudio de
solución salina y soluciones de yodo por que
muchos de los pacientes en cuestión fueron re
intervenidos quirúrgicamente, lo cual provoco
un alto sesgo en el parámetro e curación.

60. • BENEFICIOS DE OHB EN INFECCIONES
NECROTIZANTES
• - Mejora la hipoxia tisular
• - Favorece la capacidad fagocítica oxígeno-dependiente de los
PMN.
• - Abate acción sinérgica de infecciones mixtas.
• - Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no
esporulados.
• - Detiene rápidamente la producción de alfa toxina
• - Eleva el potencial de oxido-reducción celular.
• - Permite utilizar una cirugía útil más conservadora.
• .

61. • BENEFICIOS DE OHB EN INFECCIONES
NECROTIZANTES
• - Evita amputaciones.
• - La demarcación entre tejido viable y necrótico se
produce claramente entre 24 a 30 horas con
tratamiento con OHB (2 a 3 sesiones diarias)
• - Incrementar la perfusión sanguínea en el área
afectada, frenar la infección, mejorar las
condiciones locales, lo cual permite que los
antibióticos actúen.

62. El papel potencial que se cree que la TOHB complementaria tendría en el
tratamiento de la gangrena de Fournier se basa en una serie de principios
fisiológicos.
Los leucocitos fagocíticos suponen la primera línea de defensa frente a las
infecciones bacterianas. Para poder eliminar a las bacterias de forma
efectiva, necesitan oxígeno para producir radicales de energía elevada.
En la herida necrótica la disponibilidad de oxígeno está gravemente
limitada.

63. En diabéticos, la microangiopatía limita aún más la oxigenación tisular en
los tejidos circundantes, que serían potencialmente viables.
El oxígeno complementario suministrado por la terapia hiperbárica
promueve una mejor actuación de los glóbulos blancos en la eliminación
de patógenos al elevar la PO2 en el tejido4,11

64. En presencia de bacterias anaerobias el oxígeno
hiperbárico tiene efecto antibacteriano directo. Sin
peroxidasas y catalasas endógenas estas bacterias
no pueden existir en los entornos normóxicos/
hiperóxicos creados por la cámara hiperbárica. En
ciertas especies clostridiales la liberación y
actividad de las endotoxinas se ve reducida en
presencia de altos niveles de oxígeno en los
tejidos12.

65. • A fin de influir en la evolución de los pacientes
y mejorar el pronóstico en la fase de
recuperación, la TOHB desempeña un papel
fundamental en la promoción de la curación
de la herida. La angiogénesis, esencial para el
desarrollo del tejido de granulación y la
posterior reepitelialización, necesita la
presencia de fibroblastos que se dividan
activamente. La hipoxia limita su crecimiento.
La vuelta del tejido a niveles de oxígeno
normales o más altos reduce este problema13

66. • El régimen del tratamiento hiperbárico
recomendado para la gangrena de Fournier es de
dos veces al día a entre 2,0 ATA y 2,5 ATA durante
un periodo que ronda entre 90 y 120 minutos,
hasta que se estabilice la situación del paciente14.
Estas condiciones permiten una total eficiencia
en la mejora del pronóstico del paciente en
función de principios fisiológicos12,14. A partir de
ahí, los tratamientos se aplican una vez al día.
Este es el perfil de tratamiento que seguimos en
nuestra serie.
•

67. Uso de sulfadizina de plata
• Mecanismo de acción: el mecanismo exacto por el cual la
sulfadiazina de plata ejerce su actividad anti-infecciosa no
es conocido.
• Parece ser que la sulfadiazina de plata ocasiona la lisis de
las bacterias al atacar la membrana y la pared celular. La
sulfadiazina de plata exhibe un amplio espectro de
actividad frente a gérmenes gram-positivos y gram-
negativos. Entre estos, se incluyen los Staphylococcus
aureus, S. epidermidis, estreptococcos beta-
hemoliticos, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella,
Escherichia coli, Corynebacterium diphtheriae,
Enterobacter (incluyendo E. cloacae), Citrobacter, Proteus,
Pseudomonas, Morganella morganii, Providencia, Serratia,
y Candida albicans-

68. Nada supera la cirugia
• Requieren un segundo límite de sección quirúrgica 6 centímetros
más allá de los márgenes que se aprecian macroscópicamente
sanos. Tal como lo observamos en nuestra experiencia clínica el
fenómeno de obstrucción arterial subcutánea se extienden 5 cm
más allá de estos límites de sección que presentan bordes con
sangrado activo y tejido celular subcutáneo aparentemente sano,
razón por la cual si no asociamos esta segunda resección surgirán
nuevos focos de necrosis en las 24 a 48 horas posterior a la primera
cirugía. Realizando esta técnica quirúrgica nuestro promedio de
aseos en estos pacientes fue de 1,2/paciente. Solamente en 9
pacientes, 18% de los casos, fue necesario más de un aseo
quirúrgico y de éstos en 8 fueron menos de tres y sólo en uno 4
aseos, cabe destacar que de estos nueve, tres paciente fallecen lo
que asocia la gravedad del cuadro con la necesidad de más aseos.

70. El sistema VAC consiste en una esponja de poliuretano grado
médico con poros de un tamaño entre 6 y 7 micrones, que se
conecta a un tubo de succión que vacía en un contenedor
(Canister), conectado su vez a una bomba de succión de varias
modalidades.

71. Uso del sistema de cierre asistido al vacío VAC®
en el tratamiento de las heridas quirúrgicas
infectadas. Experiencia clínica
• Mecanismo de acción El objetivo del sistema VAC
es limpiar la herida quirúrgica, protegerla de
contaminación externa y acelerar la cicatrización
de la misma. Esto lo logra a través de dos tipos de
succión: continua e intermitente. La aceleración
en la cicatrización de la herida es multifactorial y
el sistema VAC la promueve a través de la succión
continua al remover el líquido y tejido necrótico,
con lo que mejora la perfusión microvascular de
la herida y disminuye la colonización bacteriana.
Además de extraer las sustancias que inhiben

73. • la cicatrización, mantiene la fuerza controlada sobre el
tejido de la herida, aproximando sus bordes y
disminuyendo el tamaño de la misma, con lo que se
garantiza un ambiente fisiológico óptimo para reparar
los tejidos. El sistema de succión actúa a través de la
esponja de poliuretano, que se moldea y adapta
perfectamente a la herida eliminando el espacio muerto
debajo de ésta, con lo que se crea una adherencia
uniforme entre el panículo abdominal y la pared
abdominal.1,8 Además, el sistema VAC es útil en heridas
con áreas de tejido necrótico, ya que acelera la
formación de tejido de granulación con lo que se mejora
la perfusión. También reduce la necesidad de curaciones
frecuentes y desbridamientos bajo anestesia general o
local, lo que resulta más cómodo para el paciente.

74. • Este método también funciona como un sistema de cierre
mecánico, ya que aplica una fuerza negativa sostenida en
toda la herida, por lo que evita la retracción de la misma y
se favorece una reducción constante en su diámetro. La
técnica para acelerar el cierre de las heridas consiste en
reducir paulatinamente el tamaño de la esponja en cada
uno de los cambios que se efectúan cada 48 horas,
aproximando así poco a poco los bordes de la herida. Otra
ventaja es que la película autoadherible transparente,
además de proteger a la herida de la contaminación
externa, permite ver si existe algún cambio en los bordes
de la herida sin tener que remover el empaqu

77. • 1. Al parecer existe un efecto benéfico en los pacientes con
herida quirúrgica infectada en relación a mayor rapidez en
la limpieza total y cierre de la herida, así como en los
pacientes con peritonitis supurativa secundaria manejados
con la técnica de abdomen abierto.
• 2. Por lo tanto, consideramos que el sistema VAC es una
excelente alternativa en el tratamiento de pacientes con
heridas quirúrgicas infectadas y que ofrece rapidez,
seguridad y baja morbilidad en su manejo.
• 3. Quedaría pendiente el análisis en cuanto al costo del
sistema VAC versus las curaciones o manejo convencional,
por lo que sería necesario efectuar estudios de costo-
beneficio en mayor número de casos y así poder evaluar su
empleo en grandes poblaciones de pacientes.

78. •