Este documento presenta los datos de un paciente de 67 años llamado Mauricio Montero que ingresó al hospital con un diagnóstico presuntivo de abdomen agudo y un diagnóstico post-quirúrgico de plastrón apendicular y absceso de pared. El paciente experimentó dolor abdominal, vómitos y hinchazón durante 4 días. Los exámenes encontraron una masa en la fosa iliaca derecha y leucocitosis. Fue tratado quirúrgicamente y con antibióticos.

2. PACIENTE: MAURICIO MONTERO
EDAD: 67 años
ESTADO CIVIL: Casado
DOMICILIO Av. Los sargentos entre c/5 y 6 nº 244
OCUPACIÓN: Chofer
FECHA DE INGRESO: 30 de enero de 2015
1.DATOS DEL PACIENTE
2.DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• Abdomen agudo en estudio
DIAGNOSTICO POST-QUIRURGICO
• Plastrón apendicular
• Absceso de pared

3. 2.1 MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor abdominal
• Vómitos e hinchazón
abdominal
2.2 ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente acompañado de su familiar (hijo) refiere cuadro clínico
de 3 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal,
vómitos alimenticios, deposiciones liquidas, acidez. Por este
motivo acudió al hospital para atención médica, indica que tomo
medicamentos para el dolor estomacal de los cuales no
recuerda el nombre.
• El paciente refiere que también presenta dolor de tipo urente en
epigastrio que no se erradica, hinchazón en todo el abdomen.
Por tal motivo decide acudir a nuestro hospital.

4. 2.3 ANTECEDENTES
NO
PATOLOGIC
OS
PATOLOGIC
OS
FAMILIARE
S
ALQUILER/CON
TODOS LOS
SERVICIOS
NO
ALERGIAS
1980/INTOXICACION
ALCOHOLICA
PADRES SANOS/HIJOS
SANOS

5. 3) EXAMEN FISICO GENERAL
TA 120/70
mmhg
FC 84 min
FR 20 MIN
Tº 36.3 ºC
PESO 62KG
TALLA 1,58 CM
Abdomen globoso, distendido RHA (-), a nivel de fosa iliaca derecha se
palpa masa pastosa, dolorosa inmóvil.

6. 3.1 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Paciente consiente ubicado en las tres esferas; persona,
tiempo y espacio.
Cabeza: Normocefálica, sin depresiones, con piel y mucosas
húmedas normocoloreadas. Nariz: simétrica con fosas
nasales permeables. Orejas: con pabellón auricular bien
implantado, audición conservada. Boca: se observa piezas
dentales incompletas, presencia de caries dental y halitosis.
Cuello: cilíndrico sin adenomegalias ni ingurgitación yugular.

7. 3.1 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Abdomen: Globoso levemente duro,
depresible doloroso a la palpación superficial
y profunda en fosa iliaca derecha, donde se
encuentra masa palpable, RHA (-). Se
observa también herida quirúrgica en
abdomen y la presencia de dos drenajes
(laminar y tubular) en fosa iliaca derecha.
Miembros superiores: presencia de
venoclicis en MSD (con llave de tres vías)
Área perineal: presencia de sonda vesical a
caída libre
Miembros inferiores: adelgazaos, fuerza
tono, movilidad conservadas, sin presencia
de edemas.

8. 4) INDICACION MÉDICA
• Dieta blanda
hipercalórica,
hiperproteica
• CSV por turno
• Movilización activa
5) DATOS FUENTES SECUNDARIAS LABORATORIOS
HEMOGRAMA COMPLETO
Glóbulos rojos 4.600.000
Se puede evidenciar
un aumento de
linfocitos que nos
muestra un foco
infeccioso en el
organismo.
Hematocrito 41.5 %
Hemoglobina 13.5%
Glóbulos blancos 11.500
Plaquetas 170.000

9. 6) INDICACIONES MEDICAS EN
RELACION A MEDICAMENTOS
• Cefotaxima 1g c/8hrs EV
• Metronidazol 500 mg c/8hrs
EV
• Metamizol 1g c/12 hrs EV
• Ranitidina 50mg c/12hrs
EV

10. Presencia de una masa sensible
en el cuadrante inferior derecho o
periumbilical acompañado de
fiebre y malestar general
Este proceso se produce por
una inflamación del apéndice
que es rodeado por epiplón y
asas intestinales que lo cubren
e impide que la ruptura del
apéndice termine en una
peritonitis.

11. • Dolor evolución de 5 a 7 días
• Dolor abdominal 97%
• Vómitos 90%
• Fiebre 82%
• Anorexia 80%
• Disuria 50%
• Diarrea 40%
• Masa palpable 25-45%
DIAGNOSTICO DEL PLASTRON
• Sospecha de apendicitis
• Exploración
• Ecografía

12. • Un absceso abdominal puede ser
causado por una ruptura del apéndice,
ruptura de divertículos intestinales,
enfermedad intestinal inflamatoria, una
infección parasitaria intestinal.
• Entre los factores de riesgo se
encuentran el hecho de tener
antecedentes de apendicitis,
enfermedad de úlcera perforada o
cualquier cirugía que pueda haber
infectado la cavidad abdominal.

13. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dependiendo de la localización,
los síntomas pueden abarcar:
• Dolor y distensión abdominal
• Escalofríos
• Diarrea
• Fiebre
• Inapetencia
• Náuseas
• Sensibilidad rectal y llenura
• Vómitos
• Debilidad
SIGNOS Y EXÁMENES
• En el hemograma se observa leucocitosis, a predominio de neutrofilos.

14. • El tratamiento de los abscesos abdominales requiere
terapia antibiótica intravenosa y drenaje.
• En tales casos, se debe realizar una cirugía bajo anestesia
general.
• El pronóstico depende de la causa original del absceso y
del grado de infección que éste presenta.

15. PLASTRON APENDICULAR PACIENTE
El plastrón apendicular se
caracteriza por la presencia de
una masa sensible en el
cuadrante inferior derecho o
peri-umbilical acompañado de
fiebre y malestar general.
 Dolor evolución de 5 a 7
días
 Dolor abdominal
 Vómitos
 Fiebre
 Anorexia
 Disuria
 Diarrea
 Masa palpable
El paciente refiere presenta
dolor de tipo urente en
epigastrio que no se erradica,
hinchazón en todo el
abdomen. Por tal motivo
decide acudir a nuestro
hospital.
 Dolor de 4 días de
evolución
 Dolor abdominal
 Vómitos
 Deposiciones liquidas
 Falta de apetito
 Acidez
 Hinchazón en el estomago

16. VALORACION POR DOMINIOS
PROBLEMAS ENCONTRADOS
Dominio 1 promoción de la salud
Mal manejo de medicamentos
Dominio 3 eliminación
Paciente se observa con sonda vesical a caída libre.
Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrés
Se observa al paciente nervioso sobre la cirugía y sobre el pos operatorio.
Dominio 11 seguridad y protección
En el examen de laboratorio se observa leucocitos 170.000mm3 lo que
indica un foco infeccioso.
Presenta piezas dentales incompletas, halitosis y caries dental.
Presenta catéter periférico en mmd.
Presenta herida quirúrgica en abdomen + dos drenajes en fosa iliaca
derecha, las mismas que son curadas diariamente.
Dominio 12 confort
Paciente refiere dolor por operatorio. Evaluación del dolor en la escala del
dolor intensidad 6.

17. PRIORIZACION DE PROBLEMAS
Dominio 11 seguridad y protección
En el examen de laboratorio se observa leucocitos
170.000mm3 lo que indica un foco infeccioso.
Presenta herida quirúrgica en abdomen + dos
drenajes en fosa iliaca derecha, las mismas que
son curadas diariamente.
Dominio 12 confort
Evaluación del dolor en la escala del dolor
intensidad 6.
VALORACION POR DOMINIOS

18. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la eliminación urinaria R/C
multicasualidad.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente no tendrá
ningún deterioro de la
eliminación urinaria,
durante su
hospitalización.
 Manejo de la
eliminación urinaria.
 Cuidados del catéter
urinario.
 Entrenamiento vesical.
 Control de ingeridos
eliminados.
 Para el funcionamiento eficaz del cuerpo, es
necesario que la eliminación urinaria sea
normal.
 Siempre hay microorganismos en la superficie
externa del organismo y en las cavidades.
conductos que tienen comunicación directa con
el excretor.
 La pérdida del control voluntario es una
amenaza grave para la autenticación del
individuo.
 Para conservar el equilibrio hídrico son
necesarios los volúmenes definidos de líquidos.
EVALUACION: Paciente durante su hospitalización se habitúa al manejo de
diferentes técnicas para contribuir con su tratamiento.

19. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Ansiedad R/C estancia hospitalaria,
intervención quirúrgica.
EVALUACION: Paciente manifiesta sus temores y preocupaciones acerca de la
cirugía y siente menos angustia.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente disminuirá su
ansiedad pre y post
cirugía.
 Escuchar y comprender al
paciente.
 Preparación psicológica
según cirugía.
 Conocer las dudas y
preocupaciones del
paciente.
 Brindar seguridad y
confianza al paciente.
 La comprensión y el interés en la persona y
sus temores contribuye a disminuir sus
dudas.
 La cirugía despierta una reacción de mayor
estrés en el cuerpo.
 El paciente temeroso aumenta el riesgo
quirúrgico.
 La seguridad y el bienestar en una situación
específica proporciona confianza en la
persona.

20. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral
ineficaz
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente durante su
internación mantendrá la
integridad y el cuidado
de la mucosa oral.
 Realizar la higiene
adecuada de los dientes y
tejidos blandos de la
cavidad oral.
 Fomentar hábitos
higiénicos en el paciente y
prevenir la gingivitis.
 Enseñar al paciente sobre
un buen cepillado de
dientes y su importancia.
 La remoción de comidas y
microorganismos evita que el sarro se
acumule entre los dientes.
 Las bacterias proliferan en el medio
tibio, oscuro y húmedo de la cavidad
bucal. La piel y la mucosa sanas e
integras constituyen la primera línea de
defensa contra agentes nocivos.
 El cepillado vigoroso permite remover
las partículas de comida y disminuye el
riego de infecciones y caries.
EVALUACION: Paciente mantiene una higiene oral eficaz, sin presencia de
complicaciones.

21. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R/C inmovilización física.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente mantendrá
integridad cutánea
durante su
hospitalización.
 Cambios de posición
 Fomentar al paciente
sobre la importancia de
la movilización.
 Prevención de ulceras.
 Baño del paciente.
 Cuidado de la piel
tratamiento tópico.
 La permanencia de un tiempo prolongado disminuye
la circulación y falta de oxigenación en los tejidos.
 Cuando los músculos no se usan el proceso de
degeneración se inicia casi de inmediato.
 Los sitios que tienen con prominencias óseas ejercen
mayor presión y facilita la degeneración del tejido.
 La limpieza de la piel y mucosas contribuyen a
mantenerlas sanas, y el agua templada favorece la
relajación muscular.
 Favorece la circulación por medio del movimiento y
el masaje.
EVALUACION: Paciente logra movilizarse lentamente y favorablemente.

22. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infección R/C procedimientos
invasivos.
EVALUACION: Paciente posquirúrgico se evidencia herida quirúrgica limpia ni signos
de infección cubierta con gasas.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente no tendrá
ninguna infección ni
riesgo del mismo
durante sus
curaciones.
 Manejo de la asepsia y
sistema de
esterilización.
 Control y cuidado de
heridas quirúrgicas.
 Cuidados del drenaje y
buen manejo de la
bioseguridad.
 Vigilar signos de
infección.
 Control de signos
vitales
 La asepsia médica comprende las prácticas para excluir
microrganismos de una zona limitada y el buen manejo
de material estéril previene cualquier riego de infección.
 La penetración de la piel por una incisión quirúrgica abre
una entrada a invasores patógenos.
 Las formas de transmisión de los agentes infecciosos
varían según la puerta de entrada, vía de salida y la
capacidad de vivir fuera del reservorio.
 La observación de la piel contribuye a dar una
respuesta inmediata y evitar complicaciones.
 Los SV permiten valorar el estado general , presencia
de infecciones activas, hipotensión, shok hipovolemico.

23. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo R/C agente lesivo biológico
(agente patológico)
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente durante
su internación no
presentara dolor
y/o al menos
habrá diminución
del mismo al
mínimo.
 Administración de analgésicos
 Manejo ambiental confort.
 Cambio de posición.
 Ayudar a describir el dolor.
Valorar el dolor en escala del 0 al
10.
 Utilizar técnicas distractoras
 La acción del medicamento depende de la
variabilidad biológica y la buena
administración del mismo.
 Las células del organismo necesitan
periodos de la disminución de la actividad
durante los cuales pueda reestablecerse.
 Una posición inadecuada puede ser
causante de molestias incluso dolor.
 La valoración constante del dolor contribuye
a la administración de otros fármacos.
 La distracción contribuye a que las células
nerviosas no se concentren específicamente
en el dolor.
EVALUACION: Paciente durante su internación se encuentra estable no manifiesta
molestias.