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EXPERIENCIA
DEL CUIDADO
ENFERMERO
EN PACIENTES
CON
PANCREATITIS
Presentado por: Lic. Virginia Merino Gamboa
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos
http://www.uciperu.com/
http://uci-peru.blogspot.com/
Protocolo para el manejo de la
Pancreatitis Aguda grave con necrosis
La Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se
forma oficialmente en año 2000 en la Unidad de
Cuidados Intensivos 7B.
Hasta la fecha los pacientes tratados con
Necrosis Pancreática, han sido atendidos bajo un
protocolo.
PANCREATITIS AGUDA
• Pancreatitis Aguda es una enfermedad de
gravedad variable, que va desde una leve
molestia auto limitante hasta una enfermedad
severa con desenlace.
• La infección de la necrosis Pancreática es la
complicación principal y la más devastadora en
el curso de esta enfermedad.
• La incidencia de infección de la Pancreatitis
Aguda aparece fuertemente correlacionada con
la presencia de necrosis.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Definición: pancreatitis aguda asociada a fracaso
orgánico y/o complicaciones locales como necrosis,
absceso o pseudoquiste.
La pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres o
más criterios de Ramson o por ocho o más puntos en el
APACHE II.
El fracaso orgánico se define como shock
(presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia
respiratoria (paO2<60 mm Hg), insuficiencia renal
(creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación) o
hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h).
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
CRITERIOS PRONOSTICO
• Los criterios pronósticos usados fueron los de
Ramson A.P.A.C.H.E. II, Proteína C reactiva
(PCR) y T.A.C. dinámica.
Dentro de la primeras 48 horas.
• En los casos de pancreatitis grave (PAG), el
paciente pasa inmediatamente a la Unidad de
Cuidados Intensivos para su manejo,
independientemente que presente falla orgánica
o no.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Pueden aparecer complicaciones
sistémicas como coagulación
intravascular diseminada (plaquetas
<100.000/mm3, fibrinógeno <1 g/l) o
alteraciones metabólicas graves (Ca++
<7,5 mg/dl).
Anatomía patológica: con frecuencia la
pancreatitis aguda grave es la expresión
clínica del desarrollo de una necrosis
pancreática.
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA,
CRITERIOS DE RANSON
Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad
APACHE II
http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF
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SISTEMA DE CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD
APACHE II
Caso clinico-pancreatitis (3)
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MANEJO HEMODINAMICO
• El manejo hemodinámico es primordial, se debe
efectuar una adecuada reposición
intravenosa para evitar la hipotensión por
hipovolemia, así como la hemoconcentración,
oliguria, uremia y taquicardia.
• Esta demostrado que esta primera medida
disminuye la gravedad de las complicaciones
sistémicas, como son la insuficiencia
respiratoria y la insuficiencia renal
Se debe colocar SNG solamente a los
pacientes que presenten íleo paralítico o
presenten nauseas acompañadas de
vómitos, esto nos ayudara a prevenir la
aspiración en los casos mas graves, la
sonda se retira una vez reiniciada la
motilidad intestinal.
NUTRICION PRECOZ
MANEJO DEL DOLOR
El control del dolor en estos pacientes se
debe de efectuar con analgésicos que no
produzcan espasmo del esfínter de Oddi,
Como la Meperidina o el Tramadol.
CASO CLINICO
• Varón
• 62 años de edad
• Sin antecedentes familiares ni personales de
interés
• Bebedor de 10-20 gr alcohol/día
• Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado a
espalda intenso y continuo acompañado de
nauseas, vómitos y febrícula (37,7ºC)
• Anteriormente: dolor cólico epigástrico e
hipocondrio derecho autolimitado
• Laboratorio: Elevación amilasa y lipasa sérica
CASO CLINICO
• Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple sin
signos inflamatorios y dilatación de la vía biliar
extrahepática de origen ampular (litiasis
coledocal). No líquido libre.
• A las 48 horas: empeoramiento estado general,
disnea y Tª 38,5ºC
• Rx Tórax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral
difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias
laminares: SDRA
•
CASO CLINICO
• Ingreso en UCI: TET y VENTILACIÓN MECÁNICA
• Exploración:
– P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2
– PA: 100/60, FC: 128 x’, FR: 30 rpm, Tª:38,5ºC
– AC: normal y AP: hipoventilación en ambas bases
• Colocan línea arterial, catéter venoso central, catéter
Swan Ganz , PA = 100/60 mm Hg, PAM = 67 mmHg.,
Fc = 101x con noradrenalina a 0.14 mcg/kg/x’
• Monitoreo hemodinámico
Abdomen: distendido, doloroso a la
palpación de forma difusa, no signos de
irritación peritoneal, peristaltismo ausente.
Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5
g/dl, CT: 189 mg/dl, Glicemia: 230
mg/dl, Prealbúmina: 6 mg/dl
• Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100
mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg:1,7 mg/dl,
CASO CLINICO
CASO CLINICO
• TAC abdominal: glándula pancreática
aumentada de tamaño, heterogénea con
importantes áreas de necrosis
junto con varias colecciones líquidas
peripancreáticas y pararrenal izquierda:
PANCREATITIS AGUDA GRADO E
(BALTHAZAR)
Enzimas pancreáticos con utilidad
diagnóstica
• Amilasa :23 a 85 u/l.
• Lipasa:0 a 160 u/l.
• Tripsina:100 a 400 ng/ml
• Quimotripsina:245-275
microg/ml de jugo
intestinal
LABORATORIO
PROCEDIMIENTOS
• Pancreatocolangiografía endoscópica
retrograda.
• Tomografía (TAC)
• Profilaxis antibiótica
• Terapia nutricional
• Punción con aguja fina
TECNICA QUIRURGICA
La técnica quirúrgica utilizada
es la de tipo cerrada con
irrigación continua, con tubos
de sumidero del tipo Abramson
de tres lúmenes, esto permite
irrigar y aspirar continuamente
la zona de necrosis efectuando
un lavado continuo y
recolectando restos de
necrosis que pudieran haber
quedado luego de la cirugía.
DRENAJES PANCREATICOS
IRRIGACION CONTINUA
• Los tubos de drenaje se recambian si es
reoperado el paciente;
• La irrigación a través de los tubos
Abramson se realiza con suero fisiológico
aproximadamente con 20 lt cada 24 hrs.,
con una presión de succión de 60 mmHg.
IRRIGACION CONTINUA
Técnica cerrada con incisión mediana en pacientes
con necrosectomia en la U.P.A.G del H.N.E.R.M.
Lima-Perú.
HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE
ENFERMERIA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS 2C
1999- 2009
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
VALORACION DE ENFERMERIA
SEGUN DOMINIOS
• Estilo de vida desordenado,
alcohólico.
• Buen estado de higiene.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
DOMINIO 2: NUTRICION
• Dificultad para deglutir en relación a la
insuficiencia respiratoria, está en NPO.
• Abdomen: Distendido, RHA
disminuidos.
• Hidratación: Piel seca.
• Edema: ++, en extremidades.
• Hábitos intestinales: número de deposiciones : 0
• Hábitos vesicales: Sonda vesical.
– Diuresis 30-50 cc/hr
• Balance hídrico: + 1542 cc
• Ruidos respiratorios: Estertores, crépitos
escasos bibasales.
• Secreciones traqueobronquiales:
Mucohemáticas
• Secreciones orales: Mucohemáticas
abundantes, espumosas, fétidas.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
• SUEÑO – DESCANSO:
• Intubación y sedoanalgesia para tolerar VM
y PEEP de 12 cm H2O
• Capacidad de autocuidado: No.
• Dependiente Incapaz (3)
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en cama X
Ir al baño /bañarse X
Tomar alimentos X
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO
NIVEL DE CONCIENCIA
• Ramsay 5-6.
• Alteración de la percepción relacionado
con sedoanalgesia y miorrelajación,
• Edad: 48 años
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN
• Estado Civil: Casado
• Profesión /Ocupación: comerciante
• Vive con su familia.
• Fuentes de apoyo: familia y
amigos.
DOMINIO 7: ROL /RELACIONES
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
• Diferido
• Religión: Católica
• DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
• Estado de piel y mucosas: secas insición
quirúrgica, drenajes.
• Vías aérea: TET
• Secreciones bronquiales: escasas
• Secreciones orales: mucohemáticas
espumosas abundantes.
• Hipertermia.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DOMINIO 12: CONFORT
• DOLOR: Sedado analgesia.
• Relación social y familiar: aparentemente
buena.
Diagnóstico nutricional:
• NPO
• SOG
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas
• Patrón respiratorio ineficaz
• Deterioro del intercambio gaseoso
• Perfusión tisular inefectiva:
cardiopulmonar, renal, gastrointestinal,
periférica .
• Disminución del gasto cardiaco
• Deterioro de la mucosa oral
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
• Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
• Desequilibrio nutricional por
defecto
• Déficit de autocuidado
• Inestabilidad de la glicemia.
DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA
• Dolor
• Riesgo de infección
• Riesgo de aspiración
• Riesgo de lesión
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
ESCALA DE LIKERT
• En la medición de conocimientos y
actitudes se han utilizado tradicionalmente
diferentes escalas, las cuales buscan
determinar la intensidad de una respuesta.
• Para Enfermería es un instrumento,
utilizado para medir los resultados dentro
del Plan de Atención de Enfermería (PAE),
usando indicadores previamente elaborados.
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO GASEOSO
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
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PATRON
RESPIRATORIO INEFICAZ
Caso clinico-pancreatitis (3)
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LIMPIEZA INEFICAZ DE LA
VIA AEREA
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
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Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
DISMINUCION
DEL GASTO CARDIACO
Caso clinico-pancreatitis (3)
Caso clinico-pancreatitis (3)
PERFUSION TISULAR
INEFECTIVA
Caso clinico-pancreatitis (3)
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HIPERTERMIA
Caso clinico-pancreatitis (3)
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RIESGO DE DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD CUTANEA
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RIESGO DE INFECCION
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REFERENCIAS
1. Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE
II http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF
2. Manejo de la sepsis pancreática
http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm
3. Prototocolo para el manejo de Pancreatitis Aguda grave con
necrosis
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf
4. Experiencia del Cuidado Enfermero en pacientes con
pancreatitis. http://www.uciperu.com/presentaciones/caso-clinico-
pancreatitis.html

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Caso clinico-pancreatitis (3)

  • 1. EXPERIENCIA DEL CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTES CON PANCREATITIS Presentado por: Lic. Virginia Merino Gamboa Hospital Edgardo Rebagliati Martins Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos http://www.uciperu.com/ http://uci-peru.blogspot.com/
  • 2. Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis La Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se forma oficialmente en año 2000 en la Unidad de Cuidados Intensivos 7B. Hasta la fecha los pacientes tratados con Necrosis Pancreática, han sido atendidos bajo un protocolo.
  • 3. PANCREATITIS AGUDA • Pancreatitis Aguda es una enfermedad de gravedad variable, que va desde una leve molestia auto limitante hasta una enfermedad severa con desenlace. • La infección de la necrosis Pancreática es la complicación principal y la más devastadora en el curso de esta enfermedad. • La incidencia de infección de la Pancreatitis Aguda aparece fuertemente correlacionada con la presencia de necrosis.
  • 4. PANCREATITIS AGUDA GRAVE Definición: pancreatitis aguda asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. La pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres o más criterios de Ramson o por ocho o más puntos en el APACHE II. El fracaso orgánico se define como shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (paO2<60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación) o hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h).
  • 5. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
  • 6. CRITERIOS PRONOSTICO • Los criterios pronósticos usados fueron los de Ramson A.P.A.C.H.E. II, Proteína C reactiva (PCR) y T.A.C. dinámica. Dentro de la primeras 48 horas. • En los casos de pancreatitis grave (PAG), el paciente pasa inmediatamente a la Unidad de Cuidados Intensivos para su manejo, independientemente que presente falla orgánica o no.
  • 7. PANCREATITIS AGUDA GRAVE Pueden aparecer complicaciones sistémicas como coagulación intravascular diseminada (plaquetas <100.000/mm3, fibrinógeno <1 g/l) o alteraciones metabólicas graves (Ca++ <7,5 mg/dl). Anatomía patológica: con frecuencia la pancreatitis aguda grave es la expresión clínica del desarrollo de una necrosis pancreática.
  • 8. FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA, CRITERIOS DE RANSON
  • 9. Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE II http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF
  • 13. MANEJO HEMODINAMICO • El manejo hemodinámico es primordial, se debe efectuar una adecuada reposición intravenosa para evitar la hipotensión por hipovolemia, así como la hemoconcentración, oliguria, uremia y taquicardia. • Esta demostrado que esta primera medida disminuye la gravedad de las complicaciones sistémicas, como son la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal
  • 14. Se debe colocar SNG solamente a los pacientes que presenten íleo paralítico o presenten nauseas acompañadas de vómitos, esto nos ayudara a prevenir la aspiración en los casos mas graves, la sonda se retira una vez reiniciada la motilidad intestinal. NUTRICION PRECOZ
  • 15. MANEJO DEL DOLOR El control del dolor en estos pacientes se debe de efectuar con analgésicos que no produzcan espasmo del esfínter de Oddi, Como la Meperidina o el Tramadol.
  • 16. CASO CLINICO • Varón • 62 años de edad • Sin antecedentes familiares ni personales de interés • Bebedor de 10-20 gr alcohol/día • Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado a espalda intenso y continuo acompañado de nauseas, vómitos y febrícula (37,7ºC) • Anteriormente: dolor cólico epigástrico e hipocondrio derecho autolimitado • Laboratorio: Elevación amilasa y lipasa sérica
  • 17. CASO CLINICO • Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple sin signos inflamatorios y dilatación de la vía biliar extrahepática de origen ampular (litiasis coledocal). No líquido libre. • A las 48 horas: empeoramiento estado general, disnea y Tª 38,5ºC • Rx Tórax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias laminares: SDRA •
  • 18. CASO CLINICO • Ingreso en UCI: TET y VENTILACIÓN MECÁNICA • Exploración: – P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2 – PA: 100/60, FC: 128 x’, FR: 30 rpm, Tª:38,5ºC – AC: normal y AP: hipoventilación en ambas bases • Colocan línea arterial, catéter venoso central, catéter Swan Ganz , PA = 100/60 mm Hg, PAM = 67 mmHg., Fc = 101x con noradrenalina a 0.14 mcg/kg/x’ • Monitoreo hemodinámico
  • 19. Abdomen: distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo ausente. Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5 g/dl, CT: 189 mg/dl, Glicemia: 230 mg/dl, Prealbúmina: 6 mg/dl • Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100 mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg:1,7 mg/dl, CASO CLINICO
  • 20. CASO CLINICO • TAC abdominal: glándula pancreática aumentada de tamaño, heterogénea con importantes áreas de necrosis junto con varias colecciones líquidas peripancreáticas y pararrenal izquierda: PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR)
  • 21. Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica • Amilasa :23 a 85 u/l. • Lipasa:0 a 160 u/l. • Tripsina:100 a 400 ng/ml • Quimotripsina:245-275 microg/ml de jugo intestinal
  • 23. PROCEDIMIENTOS • Pancreatocolangiografía endoscópica retrograda. • Tomografía (TAC) • Profilaxis antibiótica • Terapia nutricional • Punción con aguja fina
  • 24. TECNICA QUIRURGICA La técnica quirúrgica utilizada es la de tipo cerrada con irrigación continua, con tubos de sumidero del tipo Abramson de tres lúmenes, esto permite irrigar y aspirar continuamente la zona de necrosis efectuando un lavado continuo y recolectando restos de necrosis que pudieran haber quedado luego de la cirugía.
  • 27. • Los tubos de drenaje se recambian si es reoperado el paciente; • La irrigación a través de los tubos Abramson se realiza con suero fisiológico aproximadamente con 20 lt cada 24 hrs., con una presión de succión de 60 mmHg. IRRIGACION CONTINUA
  • 28. Técnica cerrada con incisión mediana en pacientes con necrosectomia en la U.P.A.G del H.N.E.R.M. Lima-Perú.
  • 29. HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C 1999- 2009
  • 36. • Estilo de vida desordenado, alcohólico. • Buen estado de higiene. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD DOMINIO 2: NUTRICION • Dificultad para deglutir en relación a la insuficiencia respiratoria, está en NPO. • Abdomen: Distendido, RHA disminuidos. • Hidratación: Piel seca. • Edema: ++, en extremidades.
  • 37. • Hábitos intestinales: número de deposiciones : 0 • Hábitos vesicales: Sonda vesical. – Diuresis 30-50 cc/hr • Balance hídrico: + 1542 cc • Ruidos respiratorios: Estertores, crépitos escasos bibasales. • Secreciones traqueobronquiales: Mucohemáticas • Secreciones orales: Mucohemáticas abundantes, espumosas, fétidas. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
  • 38. • SUEÑO – DESCANSO: • Intubación y sedoanalgesia para tolerar VM y PEEP de 12 cm H2O • Capacidad de autocuidado: No. • Dependiente Incapaz (3) ACTIVIDADES 0 1 2 3 Movilización en cama X Ir al baño /bañarse X Tomar alimentos X DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO
  • 39. NIVEL DE CONCIENCIA • Ramsay 5-6. • Alteración de la percepción relacionado con sedoanalgesia y miorrelajación, • Edad: 48 años DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN
  • 40. • Estado Civil: Casado • Profesión /Ocupación: comerciante • Vive con su familia. • Fuentes de apoyo: familia y amigos. DOMINIO 7: ROL /RELACIONES DOMINIO 8: SEXUALIDAD • Diferido
  • 41. • Religión: Católica • DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN • Estado de piel y mucosas: secas insición quirúrgica, drenajes. • Vías aérea: TET • Secreciones bronquiales: escasas • Secreciones orales: mucohemáticas espumosas abundantes. • Hipertermia. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
  • 42. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DOMINIO 12: CONFORT • DOLOR: Sedado analgesia. • Relación social y familiar: aparentemente buena. Diagnóstico nutricional: • NPO • SOG
  • 43. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA • Limpieza ineficaz de las vías aéreas • Patrón respiratorio ineficaz • Deterioro del intercambio gaseoso • Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periférica . • Disminución del gasto cardiaco • Deterioro de la mucosa oral
  • 44. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea • Desequilibrio nutricional por defecto • Déficit de autocuidado • Inestabilidad de la glicemia.
  • 45. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA • Dolor • Riesgo de infección • Riesgo de aspiración • Riesgo de lesión
  • 47. ESCALA DE LIKERT • En la medición de conocimientos y actitudes se han utilizado tradicionalmente diferentes escalas, las cuales buscan determinar la intensidad de una respuesta. • Para Enfermería es un instrumento, utilizado para medir los resultados dentro del Plan de Atención de Enfermería (PAE), usando indicadores previamente elaborados.
  • 62. LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA
  • 82. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
  • 90. REFERENCIAS 1. Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE II http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF 2. Manejo de la sepsis pancreática http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm 3. Prototocolo para el manejo de Pancreatitis Aguda grave con necrosis http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf 4. Experiencia del Cuidado Enfermero en pacientes con pancreatitis. http://www.uciperu.com/presentaciones/caso-clinico- pancreatitis.html