Htp en vih+

El aumento de la supervivencia que se ha logrado
con el tratamiento antirretroviral de gran actividad
ha permitido a los clínicos y a los investigadores
analizar nuevos problemas que surgen a largo
plazo en los pacientes con infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH). Así como
otras complicaciones de origen cardiovascular han
sido ampliamente descritas, una de las entidades
más complejas y temidas, dado que ensombrece
el pronóstico y la calidad de vida de estos
enfermos, es la hipertensión arterial pulmonar,
cuya patogenia es aún hoy poco conocida.

Motivo de atención
Varón de 44 años que acude de nuevo a
SUH por disnea de cuatro días de evolución
y edema generalizado.

Antecedentes personales
► No alergias medicamentosas conocidas.

► VIH+ diagnosticado en 1999 en Argentina
en probable estadio C por historia de
infección por Pneumocystis jirovecii.
Presentaba recuentos de CD4 siempre
menores a 200 mm3.
 Desde hace 2 años está en España, comenzó seguimiento con Dr. Belda
en enero del 2011 y en julio solicitó traslado al H. La Fe.
 Se reinició tratamiento con TAR basado en ZDV/3TC/EFV, tuvo que
retirarse EFV por mala tolerancia, sustituyéndolo por Etravirina. Se
realizaron estudios en 2011 que mostraban cifras de CD4 de 80mm3, no
llegó a extraerse muestra para resistencias genotípicas.

► Refiere serología positiva para VHC, cree que
llegó a recibir tratamiento en Argentina para el
mismo, pero no sabe decirnos en que año, ni que
tratamiento ni durante cuanto tiempo. Última
analítica del 2011: Ac VHC positivo con
ARN negativo. Ag anti-VHBs negativo.

► Tuvo TBC en 1999 y 2008, recibió tratamiento en
las dos ocasiones durante 9 meses.

► Pareja seropositiva estable. Cuatro hijos sanos.
► Fumador de 30 paquetes/año. Bebedor.

Tratamiento habitual
► INTELENCE (ETRAVIRINA) 100 mgr 4
comprimidos al día.
► PREZISTA (DARUNAVIR) 400 mgr 2 comprimidos
al día.
► NORVIR (RITONAVIR) 100 mgr 1 comprimido al
día.
► SEPTRIN (SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM)
3 comprimidos a la semana como tratamiento
profiláctico, pero dejó de tomarlo hace 5 meses.

► Último ingreso en este hospital el 29 de noviembre
por disnea, anasarca y dolor abdominal.

► TAC torácico (03/12/2012) No signos de
tromboembolismo pulmonar. Lesiones residuales
apicales bilaterales.

► ECO-CARDIO (04/12/2012) Hipertensión
pulmonar severa. Dilatación y sobrecarga de
cavidades derechas.

Cavidad VI de dimensiones normales/reducidas
(DDVI aprox. 36mm; Vol TDVI = 48 ml), con
hipertrofia septal moderada y función sistólica
conservada sin alteraciones evidentes de la
contractibilidad segmentaria. AI de tamaño normal.
Tabique interauricular integro. Movimiento
paradójico del septo
Dilatación severa de cavidades derechas
(DDVD desde plano de A4C en zona basal = 60mm;
AD = 34 cm2). Función VD claramente deprimida
(TAPSE 9 mm; FEVD <30%). IT severa con jet a
4’18 m/s y grad VDAD = 70 mmHg. PSAP: 80
mmHg.

Al alta
► Juicio diagnóstico:
 Hipertensión arterial pulmonar severa.
 Dilatación de AD y VD con IT severa.
► Seguir con el tratamiento habitual,
añadiendo:
- SEGURIL (FUROSEMIDA) 40 mgr 1’5
comprimidos al día.
► Continuar con el estudio complementario
de HTP en Hospital La Fe.

Enfermedad actual
► Disnea a moderados-mínimos esfuerzos de tres
días de evolución, ortopnea y disnea paroxística
nocturna, con edema generalizado a pesar de
aumento de la dosis de Seguril (se tomó dos
comprimidos y medio). Oliguria de dos días de
evolución.

► 24 horas antes acudió a SUH remitido desde su
Centro de Salud por el mismo motivo, pautando
Seguril 40 mgr 1 comprimido cada 8 horas,
Espironolactona 100 mgr 0’5 comprimido al día,
sin mejoría.

Exploración física
► Tª 35’8ºC TA 132/97 mmHg FC 70 ppm
Sat O2 96%.
► Regular aspecto general. NH. Eupneico en
reposo. Ictericia conjuntival. Edema palpebral y
facial en zonas declives. Ingurgitación yugular y
de venas de la frente a 45º.
► Lesiones cutáneas en diferentes estadios
distribuidas por todo el cuerpo. Puntiformes
eritematosas no vesiculosas que evolucionan a
formación de costras negruzcas con
hiperpigmentación residual (Púrpura petequial).
Verrugas planas en manos y pies.

Exploración física
► AC: Rítmico. Aumento del segundo tono. Soplo
sistólico en ápex.
► AP: Hipoventilación generalizada, sobretodo en
ambas bases pulmonares.
► Abdomen: Blando, depresible, con matidez en
flancos y timpanismo en mesogastrio. No
impresiona de hepatomegalia. No puntos
dolorosos ni signos de irritación peritoneal. Signo
de la oleada negativo. No reflujo hepatoyugular.
► Edema con fóvea positiva +++ en MMII hasta
ingles. PPPyS.

Exploraciones complementarias
► Hemograma: Leucocitos 9700 (N 68’4% L 20’6%
M 10’3% E 0’4% B 0’3%). Hb 15’9 gr/dL.
Hties 6’2x106* Hto 50’5% VCM 80’9 fL HCM
25’5pg CHCM 31’5 gr/dL RDW 22’1%*. Plaquetas
164000.
► Coagulación: I. Quick 51%* INR 1’6.

► Bioquímica: PCR 29* Glucosa 90 Na 141 K 4’1
Urea/Creat 98/1’6* Urato 14’5* Ca 9’4 P 3’8
Bilirrubina total 4’2* Bilirrubina directa 3’7*
AST 125* ALT 83* FA 184* GGT 127* LDH 534*
CK 287* Colesterol 126 TG 79 Proteínas totales
6’8 Albúmina 3’3*

ECG: RS a 100 lpm. CAD, SVD/BIRDHH. PR 0’12.
QRS 0’08.

Rx Tórax: CAD. Oligohemia periférica.
Retracción fibrótica en LSI.

HEMODINÁMICA: Acceso por vía femoral venosa
(7F) y arterial (5F). Cateterismo derecho: AD
(media) 9 mmHg. VD 54 mmHg sistólica y 8 mmHg
de diastólica (media de 11 mmHg). AP 53 mmHg
sistólica y 32 mmHg de diastólica (PAP media de
41 mmHg). No es posible la estimación de PCP
por dificultades de manejo de catéter. Ante dichos
hallazgos (HTP moderada) no se realiza test
vasodilatador.
Conclusión: Hipertensión arterial pulmonar
moderada. No signos de shunt izquierda-derecha.

GAMMGRAFIA V/P: Pendiente informe
definitivo.

Evolución
► Se inicia tratamiento convencional con diurético,
digoxina, enoxaparina profiláctica, O2, más
bosentan 62,5 mg 1c/24h (con inhibidores de P-
450). La respuesta diurética es favorable,
mejorando notablemente la ICD y la insuficiencia
renal/pre-renal.

► Tras la valoración de las pruebas
complementarias realizadas se decide alta
hospitalaria para seguimiento y control en H. La
Fe.

Tratamiento al alta
► Tratamiento antiretroviral crónico.
► Seguril 40 mgr 1c/d.
► Aldactone 100 mgr 1 c/d.
► Tracleer 125 mgr 0’5c/d.
► Digoxina 0’25 mgr 1c/d.
► Septrin 400/80 mgr 1c/lunes miércoles y
viernes.

Epidemiología y datos de interés
► Prevalencia de 15 casos por 1.000.000 de habitantes.
► En España pueden presentarla entre 600 y 800 personas.
► La HAP y la HPTEC son procesos graves con mortalidad
muy elevada. La supervivencia a los 3 años de la
enfermedad más característica de este grupo, la HAP
idiopática, es del 47% sin tratamiento y de cerca del 70%
si se trata con fármacos de última generación.
► Los fármacos específicos disponibles tienen un coste muy
elevado, que, en régimen de monoterapia, oscila entre 460
y 23.000 € mensuales, y se administran crónicamente.

Definición y clasificación
► Incremento anómalo de la presión en la
arteria pulmonar (PAP).
► Estadificación:
 Valor normal: PAP entre 18 - 25 mmHg.
 HTP leve: PAP entre 25 - 40 mmHg.
 HTP moderada: PAP entre 40 - 70 mmHg.
 HTP grave: PAP > 70 mmHg.
► La HP puede presentarse en distintos
procesos clínicos o enfermedades que se
agrupan en 5 clases o categorías.

Etiopatogenia
Por mecanismos aún desconocidos se produce
una proliferación celular en la pared de las arterias
pulmonares de pequeño calibre, proceso que se
denomina remodelado vascular, lo cual reduce la
luz de estos vasos y condiciona un aumento de la
presión arterial pulmonar y de la resistencia
vascular pulmonar, que puede progresar a
insuficiencia cardiaca derecha y muerte prematura
por fracaso del ventrículo derecho.

Proceso diagnóstico
► El diagnóstico de la HP requiere un proceso
gradual dirigido a su identificación,
clasificación y evaluación.
► En dicho proceso se distinguen 4 estadios:
 I, sospecha;
 II, detección;
 III, identificación de clase o categoría; y
 IV, evaluación y diagnóstico.

► La ETT permite detectar una posible HTP, pero en
ningún caso establecer su diagnóstico, ya que
éste sólo es posible mediante el estudio
hemodinámico pulmonar por cateterismo cardíaco
derecho (gold standard).
► La evaluación diagnóstica se completa con:
 a) el estudio hemodinámico pulmonar;
 b) la evaluación de la capacidad de ejercicio, y
 c) exámenes específicos según el tipo de HTP.

► El estudio hemodinámico diagnóstico debe acompañarse
de la valoración de la respuesta vasodilatadora aguda,
para lo cual se empleará uno de los agentes
recomendados (epoprostenol intravenoso, óxido nítrico
inhalado o adenosina intravenosa).
► El resultado de la prueba vasodilatadora tiene importantes
implicaciones en el tratamiento y el pronóstico.
► Se considera que es positiva cuando se produce un
descenso de la PAPm como mínimo de 10mmHg, con un
valor de PAPm final igual o inferior a 40 mmHg, sin que se
produzca descenso del gasto cardíaco.

► Valoración de la gravedad:
 a) la clase funcional, de acuerdo con la escala
de la New York Heart Association (NYHA)
modificada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS);
 b) la tolerancia al ejercicio, que se evalúa
habitualmente mediante la prueba de marcha
de 6 min;
 c) los resultados de los estudios ETT y
hemodinámico, y…
 d) la analítica sanguínea.

Tratamiento
► Medidas generales:
 El ejercicio aeróbico suave y progresivo, con una
frecuencia de 4-5 días a la semana, es recomendable.
 En los vuelos comerciales se aconseja el uso de
oxígeno suplementario si se realiza un viaje prolongado
(> 2 h) o si hay insuficiencia respiratoria.
 La gestación produce cambios hormonales y
hemodinámicos que suelen ser muy mal tolerados. Por
ello es imprescindible la utilización de métodos
anticonceptivos de barrera u hormonales sin
estrógenos. En caso de embarazo, se recomienda su
interrupción durante el primer trimestre.

Tratamiento
► Fármacos no específicos:
 Oxigenoterapia continua domiciliaria: Cuando haya
insuficiencia respiratoria: mantener una Sat O2 >90%
 Diuréticos: Espirinolactona, para reducción de los
signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha.
 Digital: En casos con insuficiencia ventricular derecha
clínicamente evidente o fibrilación auricular.
 Anticoagulantes orales: En pacientes con HAP
idiopática y formas asociadas. Se recomienda mantener
un INR entre 1,5 y 2,5.
 Vasodilatadores antagonistas del calcio: Prolonga la
supervivencia de los pacientes que presentan respuesta
significativa en la prueba vasodilatadora aguda

Tratamiento
► Fármacos específicos:
 Prostanoides:
► Epoprostenol. Es el fármaco del que se dispone de mayor
experiencia clínica, el que ha demostrado más claramente su
eficacia en pacientes con HAP en clase funcional IV y del que
hay evidencias más sólidas en cuanto al incremento de la
supervivencia. Se administra por vía intravenosa continua a
través de un catéter central permanente, con las
complicaciones que ello puede conllevar.
► Iloprost. Es un análogo de la prostaciclina con una vida media
sérica de 20-25 min, que se administra por vía inhalada. Se
requieren de 6 a 9 sesiones de inhalación diarias
► Treprostinil. Es el análogo de prostaciclina con vida media más
larga (2-3 h), lo cual permite su administración por vía
subcutánea

Tratamiento
► Fármacos específicos:
 Antagonistas de los receptores de endotelina:
► Bosentán. Es un antagonista dual de los receptores A y B de la
endotelina-1, que se administra por vía oral. Puede producir
toxicidad hepática. Tiene efectos teratógenos.

 Inhibidores de la fosfodiesterasa-5:
► Sildenafilo. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que se
administra por vía oral. Interacciona con algunos fármacos
antirretrovirales y exige ajuste de dosis. Nunca puede utilizarse
conjuntamente con nitratos por riesgo de hipotensión grave.

Tratamiento
► Tratamiento no farmacológico
 Septostomía
auricular:
► Consiste en crear un
cortocircuito derecha-izquierda
a través de la fosa oval. Es un
procedimiento paliativo que en
general se utiliza como puente
al trasplante pulmonar.

 Trasplante
pulmonar y
cardiopulmonar
► En la enfermedad venooclusiva
pulmonar y la hemangiomatosis
capilar pulmonar el trasplante
pulmonar representa la primera
opción terapéutica al no disponerse
de tratamiento médico de eficacia
demostrada.

Seguimiento clínico
► Objetivos:
 a) valorar la respuesta al tratamiento;
 b) prevenir las complicaciones;
 c) detectar precozmente el empeoramiento clínico, y
 d) modificar la pauta terapéutica de acuerdo con la
evolución clínica.
► Se recomienda que a los 3 meses de instaurar el
tratamiento o modificarlo se reevalúen la situación
clínica del paciente (clase funcional) y la
tolerancia al ejercicio (prueba de marcha de 6
min)

Factores de buen pronóstico
 Alcanzar una clase funcional I o II,
 Recorrer más de 380 m en la prueba de marcha de
6minutos,
 Un consumo pico de oxígeno mayor de 10,4ml/kg/min y
una cifra de presión arterial sistólica en el umbral láctico
por encima de 120mmHg en la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar

En general, se recomienda mantener al paciente
dentro del perfil de bajo riesgo de evolución
desfavorable.

HIPERTENSIÓN
PULMONAR
en PACIENTE VIH+

Introducción
► La HAP es el tipo de HP que se asocia, entre otras
patologías, a la infección por VIH.
► Es significativamente más frecuente en los pacientes con
infección por VIH que en la población general, con una
prevalencia actual estimada de alrededor del 0,46%.
► Se asocia a un peor pronóstico en los pacientes infectados
y a un importante compromiso en su calidad de vida.
► La supervivencia en pacientes con infección por VIH con
HAP asociada es menor si se compara con pacientes
infectados sin HAP.

Prevalencia
► En la era previa a la aparición del TARGA, en el año 1997, la
prevalencia de la HAP se estimaba aproximadamente en el
0,5% de los pacientes infectados. Este dato supone que la
prevalencia de la enfermedad es 25 veces superior en
pacientes con infección por VIH respecto a la población
general no infectada.
► En el año 2008 se llevó a cabo el estudio prospectivo con la
cohorte más extensa estudiada (7.648 pacientes con
infección por VIH), realizado por Sitbon et al., que demostró
una prevalencia similar del 0,46%, ya en la era moderna de
la terapia para el VIH, lo cual sugiere que el TARGA no ha
supuesto un impacto significativo en términos de prevención
de la HAP asociada a infección por el virus.

Patogénesis
► Existe la hipótesis de que la infección latente por algunos
virus puede asociarse a la aparición de HP.
► Las partículas virales pueden afectar directamente a la
circulación pulmonar obliterando los vasos o, de forma
indirecta, produciendo una inflamación mantenida.
► En el pulmón, el VIH infecta de forma primaria a los
macrófagos, por lo que se genera un potencial reservorio
para transmitirse a los linfocitos T circulantes, y condiciona
también una acumulación de proteínas virales como Nef,
Tat y gp120, que pudieran tener un papel directo o
indirecto sobre el endotelio vascular pulmonar.
► La exposición crónica a estos productos virales, así como
la deficiencia producida en la regulación de las células T y
la producción alterada de quimiocinas y citocinas, podría
contribuir a la disfunción vascular pulmonar.

Coinfecciones por otros virus
► Virus herpes 8 (HHV8). Este virus, conocido por su
asociación con el sarcoma de Kaposi y la enfermedad de
Castleman multicéntrica, está incuestionablemente ligado
a trastornos proliferativos y angioproliferativos. De hecho,
el virus contiene en su material genético algunos genes
homólogos a los humanos que participan en la
angiogénesis, pero también en la proliferación celular y en
mecanismos anti-apoptosis.
► Existen algunos casos en los que se ha evidenciado la
presencia del virus en las lesiones plexiformes de
pacientes con HAP, lo que apoya que el virus podría
participar en la patogenia. Sin embargo, en la actualidad,
su papel es controvertido.
► Existe un estudio que sugiere que el HHV8 pudiera tener
un peso mayor en los pacientes infectados por VIH sin
infección por VHC.

► Virus de la hepatitis B (VHB). La coinfección VIH-
VHB es frecuente. La proteína X del virus de la hepatitis B
ha sido implicada en la inducción de la expresión de la
sintetasa inducible del óxido nítrico y del VEGF, así como
en la estabilización del factor 1 inducible por hipoxia y la
inducción de la expresión de la angio-poyetina 2. Todos
estos mecanismos están implicados de forma activa en la
angiogénesis.
► En el contexto de la infección por el VHB, todos estos
efectos pueden contribuir en las rutas fisiopatológicas
involucradas en la progresión al daño hepático crónico,
incluso en sus últimos estadios, como la cirrosis y el
desarrollo de carcinoma hepatocelular.
► Este daño hepático puede conducir asimismo a la
angiogénesis pulmonar.

► Virus de la hepatitis C (VHC). Es controvertido el
papel que pueda jugar el VHC en la patogenia de la HP en
el grupo de pacientes coinfectados.
► El desarrollo de esta se ha asociado en la mayor parte de
los casos a la presencia de cirrosis e hipertensión portal.
► Este hecho debería suponer una mayor prevalencia de
HAP en los pacientes coinfectados; no obstante, parece
que es la hepatopatía inmune la que más se ha asociado a
la HP.
► No está bien establecido si las lesiones pulmonares son
secundarias a la producción incrementada de citocinas
inflamatorias, a la replicación viral directa o a la presencia
de productos virales en el propio pulmón.

Signos y síntomas
► Disnea progresiva (85%),
► Tos no productiva (19%),
► Astenia (13%),
► Síncope o presíncope (12%) y
► Dolor torácico (7%).
► En el examen físico:
 refuerzo del segundo tono,
 tercer ruido de galope,
 soplo de regurgitación tricuspídea,
 ingurgitación yugular y
 edema periférico.
El intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico de HP es
más corto en los pacientes con infección por VIH en relación a los pacientes con HAP idiopática
(6 meses versus 2,5 años, respectivamente).

Tratamiento
► A destacar respecto al tto HTP ya comentado
anteriormente:
 El tratamiento anticoagulante no está recomendado de
forma sistemática en pacientes con infección por VIH
debido al riesgo más elevado de hemorragia y a la
interacción entre fármacos. Sintrom vs. Bosentan.
 Los bloqueantes de canales de calcio, solo son
utilizados hoy en día en los enfermos con HP que
responden al test vasodilatador, es decir, que cuya
PAPm disminuya al menos 10mmHg o caiga por debajo
de 40mmHg, manteniendo el gasto cardiaco tras la
perfusión del vasodilatador. Se utilizan el nifedipino, el
diltiazem o el amlodipino.

Tratamiento antiretroviral
Si se resumen los puntos clave derivados de un análisis
comparativo entre la «era pre y post-TARGA», habría
que señalar los siguientes datos:

 La presencia de HAP en pacientes con infección por VIH supone
un factor predictor de muerte independiente;
 En la era «pre-TARGA» estos pacientes fallecían por causas
asociadas a la infección viral y la inmunodepresión, pero una vez
controlados estos procesos con el TARGA, la muerte por causa
cardiovascular, incluyendo la HAP, ha pasado a jugar un papel
primordial.
 Los estudios no han sido capaces de dilucidar el efecto
propiamente dicho del TARGA en la evolución de la HAP.

BIBLIOGRAFIA
► Estándares asistenciales en hipertensión pulmonar. Documento
de consenso elaborado por la Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de
Cardiología (SEC). Joan Albert Barberàa, Pilar Escribanob, Pilar Moralesc,
Miguel Ángel Gómezb, Mikel Oribed, Ángel Martíneze, Antonio Románf, Javier
Segoviag, Francisco Santosh y María Teresa Subiranai.
► HIV and pulmonary arterial hypertension: a systematic review. S
Janda, BS Quon and J Swiston. Division of Respirology, Vancouver General
Hospital, University of British Columbia, Vancouver, Canada
► Pulmonary hypertension and human immunodeficiency virus
infection: epidemiology, pathogenesis, and clinical approach. S.
Cicalini1, S. Almodovar2, E. Grilli1 and S. Flores2.
► Long-term effects of bosentan in patients with HIV-associated
pulmonary arterial hypertension. B. Degano, A. Yaı¨ci, J. Le Pavec, L.
Savale, X. Jaı¨s, B. Camara, M. Humbert, G. Simonneau and O. Sitbon.
► Hipertensión arterial pulmonar en pacientes con infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana: situación actual . Clara Itzíar
Soto-Abánadesa, Sergio Alcolea-Batresb y Juan José Ríos-Blancoc

Htp en vih+

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Htp en vih+

Similar a Htp en vih+ (20)

Más de docenciaaltopalancia

Más de docenciaaltopalancia (20)

Último

Último (20)

Htp en vih+