Este documento resume la historia clínica de un paciente varón de 39 años que ingresó al servicio de hematología presentando fiebre, tos y malestar general. El paciente tiene antecedentes de anemia aplásica. Los exámenes realizados muestran leucopenia, pancitopenia y anemia severa. El paciente fue tratado con antibióticos, factores de crecimiento hematopoyéticos y transfusiones múltiples.

1. • ANAMNESIS: Directa
• FILIACION:
• Paciente varón de 39 años de edad, casado, católico,
procedente de la ciudad de Huancayo, de profesión
ingeniero de minas
• FECHA DE INGRESO EMG: 28/04/13
• FECHA DE INGRESO SERVICIO: 30/04/13

2. • ENFERMEDAD:
TE: (anemia aplásica), EA: 15 días
FI: Insidioso.
CE: Progresivo.
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
Tos productiva
Sensación febril
Escalofríos
Malestar general
Cefalea
Nauseas
Vómitos
Deposiciones
liquidas
• Paciente refiere que presenta cuadro de tos productiva con flema de color blanco
cremoso, persistente, asociado a sensación de alza térmica cuantificada (38°C),
malestar general, por lo cual toma paracetamol y esta cede temporalmente.
• Ocho días antes de su ingreso, cuadro de tos se vuelve mas intenso aun con
cefalea, malestar general, y sensación febril, recurre a su policlínico respectivo (El
Tambo) y le dan amoxicilina-acido clavulánico mas paracetamol por 7 días, el cual
cumple pero enfermedad no disminuye
• Dos días antes de ingreso por EMG cursa con tos productiva flema blanquecina y
rasgos de sangre rojo vivo en la misma en poca cantidad, fiebre de 41°C, nauseas
seguidos de vómitos de contenido alimentario en 2 oportunidades, deposiciones
liquidas algo amarillentas en 2 oportunidades.

3. • FUNCIONES BIOLOGICAS:
• Apetito y orina (disminuido), sed (aumentado), deposiciones y sueño (conservados)
• PESO : 60 Kg.
• ANTECEDENTES GENERALES:
• Vivienda de material noble con servicios básicos completos, 2 habitaciones, 5 personas
• Alimentación baja en sal, vestimenta de acuerdo a la estación, viajes en los 2 últimos años a
Lauricocha por su trabajo
• TABACO (1-2 cig/d), ALCOHOL ocasional
• ANTECEDENTES FISIOLÓGICAS:
• No contributorios
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Anemia aplásica: agosto 2012
• No cirugía
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
• PADRE: Policitemia
• MADRE: Falleció con cirrosis hepática EAD
• HERMANO MAYOR: Falleció de NM EAD
• ANTECEDENTES:
Paciente que acude al servicio de EMG de este hospital por presentar cuadro
de dificultad respiratoria, cefalea y palidez general de aproximadamente 15 días.
EMG: Hemograma: L: 1170 (A: 0% S: 6%) Hb: 5,9 Hto: 18,5 MCV: 105.8 MCH: 34,1
MCHC: 32,2 Plaq: 32000 G: 96 U: 29 C: 0,88
Dx: Pancitopenia severa, neutropenia profunda D/C Sd mielodisplásico
Se le inicia cobertura ATB: Ceftazidima y Amikacina hasta su alta, además se le trasfunde 2
PG, Filgastrin
Paciente que acude a CE de hematología para control de enfermedad, cursa
nuevamente con disnea de esfuerzo, palidez general y dolor en rodilla izquierda.
CE: Hemograma: L: 1100 Hb: 7.7 Plaq: 39000
Dx: Anemia aplásica y celulitis de rodilla Izq.
Tto con ATB: Oxacilina y Amikacina, transfusión 2 PG en CE y 1 PG en hospitalización
17/09/12: Aspirado de MO y biopsia de hueso a nivel de EIPS derecha
AP: MO con celularidad del 50-60% adecuada para la edad. Moderada disminución de
megacariocitos. Presencia de cúmulos de linfocitos dismórficos. Sugestivo de neoplasia
mielomonocítica o leucemia/linfoma. Se envía muestra a HNRM para estudio de
Inmunohistoquímica
Paciente acude a CE Hematología por presentar tumefacción en rodilla izq, fiebre y
cefalea
CE: Hemograma: L: 1220 Hb: 9.2 Hto: 28.8 Plaq: 36000
Dx: Absceso en muslo izq., neutropenia febril y anemia aplásica
Tto con ATB: Oxacilina, transfusión de 2 PG y 01 unidad de plaquetas por aféresis
Pide alta voluntaria porque tenía cita en el HNRM
HOSP: Hemograma: L: 1140 Hb: 7.2 Plaq: 26000
G: 91 U: 24 C: 0.74
ECO partes blandas: Desgarro muscular del tercio inferior externo
Paciente acude a EMG por presentar cuadro de debilidad, malestar general,
náuseas y vómitos así como SAT desde hace 3 días
EMG: Hemograma: L: 1010 Hb: 4.8 Plaq: 36000
G: 105 U: 18 C: 0.77
Dx: Pancitopenia severa, neutropenia profunda y Sd. Mielodisplásico hipoplásico
Tto con ATB: Ceftazidima y Amikacina (hasta 15/02/13), transfusión de 2 PG y 01 unidad de
plaquetas por aféresis, Filgastrin
16/02/13 al alta: Ceftriaxona y Clindamicina, además de transfusión 1 PG más 1 aféresis
plaquetaria
Celularidad heterogénea del 50-60% se aprecia las 3 series
hematopoyéticas y línea de maduración linfocitos reactivos pequeños aproximadamente 5% de
la celularidad a la tinción de Masson y Reticulina leve incremento difuso de las fibras de
reticulina, acentuado en las áreas perivasculares y paratraveculares. No celularización grado de
fibrosis MF1
 MPO: (+) 25% CD68: (+) 10-15% GLYCOPHORIN A: (+) 10-15% CD20: (+/-) <5%
CD3: (+/-) 5% CD34: Negativo
HLA I-II determina que no existe
histocompatibilidad entre Iván y sus familiares.
Cariotipo normal

4. • ANAMNESIS: Directa
• Paciente varón de 39 años de edad, ingresa al servicio por fiebre,
tos, dolor de espalda y malestar general de aproximadamente 2
semanas. Antecedente de anemia aplásica
• EXAMEN FÍSICO
• PA: 90/40 mmHg FC: 136 lpm FR: 22 rpm T: 39,5°C
• Apreciación general: AREG, AREN
• Cabeza: Palidez de piel y mucosas
• AR: MV pasa en ACP, crépitos en mitad inferior de HTD
• Resto de sistemas: No alteraciones
DÍA DE INGRESO: 28/04/13
• DIAGNOSTICOS:
• LEUCOPENIA FEBRIL
• NAC
• PANCITOPENIA: ANEMIA APLASICA
1. NPO
2. ClNa 9% 1000cc …………… I
3. Ceftazidima 1 g EV c/8h
4. Clindamicina 600mg EV c/8h
5. Metamizol 1g PRN a T≥ 38,5°C
6. Transfundir 2 unidades de PG
7. Transfundir 1 paquete de plasma por aféresis
8. Ranitidina 50mg EV c/8h.
9. Vitamina K 1Amp EV c/24h
10. CFV / BHE
1. Dieta blanda atraumática
2. ClNa 9% 1000cc …………………… I-II-III 24h
3. Ceftazidima 1 g EV c/8h
4. Amikacina 1 g EV c/24h
5. Ranitidina 50mg EV c/8h.
6. Oxigeno por CBN: 3LPM
7. Metamizol 1g PRN a T≥ 38,5°C
8. CFV / BHE
DÍA DE INGRESO: 28/04/13 (OBS)

5. 29/04/13
1. Dieta blanda atraumática + ENSURE
6. N-Acetil Cisteína 1 sobre c/8h
7. Metamizol 1g PRN a T≥ 38,5°C
8. Codeína 1Amp EV PRN
9. CFV / diuresis
10. Aislamiento
Pase a servicio de hematología

6. 04/05/13
1. Reposo
2. Aislamiento invertido estricto
3. Dieta completa + LAV + ENSURE
5. Dextrometorfano Jbe 1cuch c/8h
6. NAC 1sob c/12h
7. G-CSF 1amp SC c/24h
8. NBZ 5cc SSF c/4h
9. Codeína 1Amp EV c/12h
10. CFV / BHE

7. 09/05/13
1. Reposo
2. Aislamiento invertido estricto
3. Dieta completa + LAV + ENSURE
7. Dextrometorfano Jbe 1cuch c/8h
8. NAC 1sob c/12h
9. G-CSF 1amp SC c/24h
10. NBZ 5cc SSF c/4h
11. Codeína 1Amp EV c/12h
12. CFV / BHE

8. 16/05/13
1. Reposo
2. Aislamiento invertido estricto
3. Dieta completa + LAV + ENSURE
6. Dextrometorfano Jbe 1cuch c/8h
7. NAC 1sob c/12h
8. NBZ 5cc SSF mas 5gt fenoterol c/8h
9. Codeína 1Amp EV c/12h
10. Metamizol 1Amp EV c/8h
11. CFV / BHE
12. Transfusión de PFC, PG y Plaquetas por aféresis