Caso clínico, actinomicosis
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Este caso clínico describe una paciente de 39 años que presentó dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. Se sometió a una laparoscopia que reveló abscesos pélvicos y un divertículo perforado. Los diagnósticos incluyen diverticulitis aguda complicada, peritonitis fecal y absceso pélvico crónico probablemente causado por actinomicosis, asociado con el uso prolongado de un DIU. Se inició tratamiento antibiótico intravenoso para la infección.
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- 1. CASO CLÍNICO
- 2. INTERCONSULTA • Paciente: C G A • Edad: 39 años • Servicio: UCI Ginecología • Antecedentes. • Tabaquismo, alcoholismo negativo • IVSA: 15 años, 6 parejas sexuales, niega enfermedades de transmisión sexual • Citología cervical 23/01/17 negativo para malignidad • Antecedentes ginecológicos: 2 embarazos, 1 parto vaginal, 1 cesárea (1997) • Colocación de DIU en 2001, retiro en 2016
- 3. PADECIMIENTO ACTUAL • Inicia en julio 2016 con dolor cólico, en hipogastrio, de intensidad 3/10 de la EVA, sin irradiaciones, autolimitado, sin manejo médico. Se acompaña de fiebre no cuantificada, diaforesis nocturna y perdida no intencionada de peso de aproximadamente 5 kg. • Se realiza estudio de imagen externo con imagen sugerente de neoplasia ovárica. Se completa protocolo por parte de servicio de ginecología con diagnóstico de neoplasia ovárica. Ingresa proveniente de consulta externa para realización de LAPE terapéutica/estadificadora el día 3/04/17
- 7. PADECIMIENTO ACTUAL • Hallazgos quirúrgicos: (Laparoscopia) útero con múltiples adherencias intestino/pared, se punciona tumor obteniendo abundante material purulento; (se convierte a cirugía abierta). Se visualizan múltiples adherencias utero – absceso, absceso – intestino. Se visualizan absceso bilaterales con multiples adherencias principalmente absceso derecho. Absceso izquierdo se encuentra adherido a sigmoides advirtiéndose salida de material purulento (IC cirugía). • Se realiza histerectomía total. • Cirugía general realiza apendicetomía y omentectomia, en prueba neumática encuentran divertículo perforado con drenaje de material purulento y fecaloide. Se realiza reparación primaria, lavado de cavidad; se deja dos drenajes, a corredera derecha e izquierda. Se verifica hemostasia.
- 8. EXPLORACIÓN FÍSICA • TA 100/60 FC 100 FR 20 SatO2 92% Temp 36C Peso 60 Talla 150 IMC 26.6 • Neurologicamente integra sin sedación, hemodinamicamente taquicardica, ruidos cardiacos rítmicos sin ruidos agregados, sin apoyo vasopresor, ruido respiratorio normal no se integro síndrome pleuropulmonar, abdomen doloroso a la palpación superficial, herida limpia, ausencia de ruidos peristálticos. Tacto vaginal escaso material seroso, extremidades sin edema.
- 9. LABORATORIOS Glucosa 129 mg/dl DHL 131 U/L Urea 23.9 md/dl Sodio 141 mmol/L Creatinina 0.8 mg/dl Potasio 3.7 mmol/L Ac. Úrico 3.6 mg/dl Cloro 107 mmol/L Bilirrubina total 1.82 mg/dl T. Protrombina 17.1 seg Bilirrubina directa 1.2 mg/dl T. Trombina 32.5seg Bilirrubina indirecta 0.62 mg/dl T. Tromboplastina P.A 40.2 seg Albumina 2.42 g/dl Fibrinógeno 218 mg/dl ALT 8 U/L Leucocitos 15.5 x10e3/uL AST 14 U/L Neutrófilos 13.7 x10e3/uL Fosfatasa alcalina 37 U/L Linfocitos 0.9 x10e3/uL GGT 16 U/L Hemoglobina 7.8 g/dl Lactato 1.2 mmol/L Plaquetas 260 x10e3/uL Marcadores Dentro de Prueba rápida VIH Negativa
- 10. DIAGNÓSTICOS • Diverticulitis aguda complicada Hinchey IV • Peritonitis fecal • Absceso pélvico crónico, probable actinomicosis
- 13. Dose Single-agent regimen Imipenem-cilastatin 500 mg IV every six hours Meropenem 1 g IV every eight hours Doripenem 500 mg IV every eight hours Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV every six hours Combination regimen with metronidazole Cefepime 2 g IV every eight hours OR Ceftazidime 2 g IV every eight hours OR Ciprofloxacin 400 mg IV every twelve hours OR Levofloxacin 750 mg IV once daily PLUS Metronidazole 500 mg IV every eight hours Empiric antibiotic regimens for high-risk community-acquired intra-abdominal infections
- 14. • La actinomicosis genitourinaria es la segunda forma en frecuencia • Se presenta característicamente en pacientes portadoras de DIU • Esta asociado con la duración del DIU (> 5 años) • Cuadro clínico puede simular neoplasias ginecológicas o miomatosis uterina • Presentarse como una masa uterina sin fiebre • Cuadro puede incluir • Dolor en hipogastrio, estreñimiento, flujo vaginal • Duración promedio del cuadro 2 meses hasta el diagnóstico • Fiebre se presenta cuando existen complicaciones (peritonitis) • Laboratorio con leucocitosis, elevación de CA 125 • TAC: tumoración pélvica (6 – 7 cm) lesiones quísticas, absceso tuboóraviro sugiere actinomicosis pélvica Infection and Drug Resistance 2014:7 Future Microbiol. (2015) 10(4), 613–628
- 15. • Diagnóstico • Mujeres portadoras de DIU > 5 años + Tumoración pélvica • Cultivo bacterianos • Estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas • Gránulos de sulfuro • Tratamiento prolongado • 2 – 6 semanas IV • 6 – 12 meses VO • Penicilina G es de elección 12 – 24 millones UI /día Infection and Drug Resistance 2014:7 Future Microbiol. (2015) 10(4), 613–628
Notas del editor
- LO DESCRITO EN LA PELVIS ES SUGESTIVO CON ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA COMPLICADA CON HIDROSALPINX DE PREDOMINIO IZQUIERDO, CON STATUS DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y ÚTERO AL PARECER DIDELFO. MÁS REMOTAMENTE DESCARTAR CISTOADENOCARCINOMA DE OVARIOS. GRANULOMA CALCIFICADO EN EL SEGMENTO PULMONAR SUPERIOR BASAL IZQUIERDO. HEPATOMEGALIA A EXPENSAS DEL LÓBULO DERECHO PROBABLEMENTE EN RELACIÓN A LÓBULO DE RIEDEL. LITIASIS VESICULAR, SIN DATOS DE COLECISTITIS. URÉTERO-HIDRONEFROSIS DE PREDOMINIO DERECHA GRADO III. ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR Y DISCAL DEGENERATIVA INCIPIENTE DE LA COLUMNA DORSO-LUMBAR. RESTO DEL ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE LESIÓN.