Formación Neurología Pediátrica Trastornos Motores

Programa de Formación en Neurología Pediátrica Universidad de Chile
www.neuropedhrrio.org
Trastornos motores
Dra. Karin Kleinsteuber S.
Neuróloga Pediátrica
Profesor Asociado, Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Declaración de conflictos de interés
Dra.KarinKleinsteuberS.2017
Financiada por Laboratorio Genzyme para asistir a:
• Programa de Entrenamiento en Tratamiento de Enfermedad de Pompe noviembre
2006, Cambridge, Massachusetts y Universidad de Duke , Durham, EEUU: 40
horas/totales.
• II Simposio Enfermedad de Pompe, junio 2010, Buenos Aires Argentina: 20
horas/totales
• Principal Investigator: A Phase III, Randomized, Double Blind, Placebo-controlled
Clinical Study to Assess the Efficacy and Safety of GSK2402968 in Subjects With
Duchenne Muscular Dystrophy / A Clinical Study to Assess the Efficacy and Safety of
GSK2402968 in Subjects With Duchenne Muscular Dystrophy - ClinicalTrials.gov
identifier: NCT01254019. Concluido.
http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=+DMD114044 Financiamiento
capacitación en Bruselas 16 -18 Septiembre 2010
• Principal Investigator: A phase III, multicentre, double-blind, prospective, randomised,
placebo-controlled study assessing the efficacy and safety of DYSPORT® used in the
treatment of lower limb spasticity in children with dynamic equinus foot deformity due
to cerebral palsy. Y-55-52120-141 Ipsen Clinical Study. Concluido.
• Principal Investigator: A phase III, prospective, multicentre, open label, extension study
assessing the long term safety and efficacy of repeated treatment with DYSPORT® used
in the treatment of lower limb spasticity in children with dynamic equinus foot
deformity due to cerebral palsy Y-55-52120-147 Ipsen Clinical Study Concluido.
Financiamiento capacitación 5-6 diciembre 2014, NYC, EEUU.
No declaro otros conflictos de intereses en relación a esta presentación.

¿cómo nos movemos?
Cerebro
Médula Espinal
Nervios
Músculos
CENTRAL
PERIFERICO

comando y organización del movimiento:
células nerviosas cerebrales de áreas
motoras
1ª Neuronamodulación del movimiento: células
nerviosas ubicadas en otras áreas
cerebrales de movimiento: Cerebelo
/ganglios basales
ejecución de la orden de movimiento:
células nerviosas ubicadas en médula
espinal:
2ª Neurona  nervio  músculo
Sistema Nervioso Central
Sistema Nervioso Periférico

lesión de 1ª neurona
• hipertonía
• hiperreflexia
• Babinski
• cutáneoabdominales abolidos
• parálisis - paresia
<< atrofia (desuso)
lesión de 2ª neurona
hipotonía - atonía
hiporreflexia - arreflexia
Babinski no hay
Cutáneoabdominales (+)
paresia o parálisis - debilidad
atrofia muscular
diferencias entre lesión de 1ª y 2ª neurona

1ª Neurona
músculo
2ª Neurona
Circuitos
Moduladores
nervio
Sistema motor: circuito del movimiento
Alt. 1ª Neurona
Falta de movimiento =
Paresia o Parálisis / espasticidad
Alt. Circuitos moduladores
Problemas de coordinación
motora, movimientos anormales =
Temblor, distonía diskinesias, etc
Alt. 2ª Neurona – nervio – músculo
Debilidad,
fatigabilidad
Alt. Sistema Nervioso Central
Alt. Sistema Nervioso Periférico
TRASTORNOS MOTORES

Falta de fuerza
debilidad
En los trastornos motores es esencial:
DIFERENCIAR
Trastorno de
coordinación
/equilibrio
Alteración de los programas motores
Primera Neurona
Circuitos moduladores
Y también considerar problemas NO Neurológicos:
Óseas, articulares: trauma óseo o partes blandas
tumores, infecciones, inflamatorias, etc....
Gentileza de Dra. María de los Ángeles Avaria, Universidad de Chile

Problema
de equilibrio
Ataxia
cerebelosas sensitivas
Ej: astrocitoma cerebeloso Ej: polineuropatías
aguda
Sub-aguda
crónica
Intoxicaciones
Infecciosos
/post-infecciosos
•Tumores SNC
•Hidrocefalia
•Enfs Progresivas
•AtaxiaTelangectasia

•Paresia
•Hipertonía (hipotonía inicial)
•Hiperreflexia
•Posturas anormales
•Babinski
•Anormalidad de
reflejos primitivos
–Exagerados Persistentes
Cuadro estático Enfermedad progresiva
Compromiso
Deterioro del desarrolloParálisis cerebral
SNC

• Infecciones
• Tóxicos ambientales
• Abuso de drogas
• Errores Innatos del
Metabolismo
• Deficiencias
nutricionales/vitamínicas
• Trast. Neurodegenerativos
• Trauma
• Cáncer
• ACV acc. Vascular = Stroke
• Envejecimiento
Millones de pacientes
afectados.
trastornos MOTORES
pueden ser causados por
cualquier enfermedad
que afecte el sistema
nervioso.
Causas
diagnóstico etiológico

Prenatales:
alteraciones genéticas, metabólicas
Infecciones TORCH,
SAF (Sindrome alcohol fetal): EVITABLE!!
Perinatales: ACV perinatal, Asfixia del parto
Postnatales:
Traumatismos
Asfixia por inmersión
Infecciones del SNC
Enfermedades Neurodegenerativas
EVITABLES!!
SAF
diagnóstico
etiológico
Etiología
Por grupos de causas

Debilidad
hipotonía
Hipo / arreflexia
reflejos primitivos
ausentes
Ej: Distrofias musculares
Genéticamente determinado
Ej: Dermatomiositis
Compromiso SN
periférico
Adquirido

Examen motor: examen de la marcha
Alteraciones de la marcha
Parética Miopática: anadina
Polineuropática: estepada
Atáxica Tabética (alt. cordones posteriores)
Cerebelosa (alt. cerebelo)
Espástica hemipléjica
Parapléjica /dipléjica

CONTRACTURAS
ESPASTICIDAD
INMOVILIZACIÓN EN
POSICIONES DE ACORTAMIENTO
CAMBIOS ACTIVIDAD MEDULARPARÁLISIS
lesion encefalica
CONSECUENCIAS
INMEDIATAS
CONSECUENCIAS
DIFERIDAS
Otra hiperactividad medular
• Alteración de neuronas o vías que ejercen acción inhibitoria sobre alfa motoneurona
• Desbalance entre impulsos excitatorios e inhibitorios sobre la alfa motoneurona

Espasticidad
Aumento del tono muscular o de la
resistencia al estiramiento de un
músculo producto del daño de la 1ª
neurona
Lance, 1980

Patrones Clínicos de Espasticidad
Extremidades Superiores

Patrones Espasticidad
Extremidades Inferiores

Signos clínicos de espasticidad
• Reflejos hiperactivos
• Espasmos musculares
• Clonus
• Dolor
• Alteración del control motor voluntario
“Medición” de la espasticidad
• Escalas de Ashworth y Ashworth modificada
• Escalas basadas en Espasmos y Reflejos
• Test Cuantitativos Pasivos
• Test de Movimientos Activos

Signos clínicos de espasticidad
Imágenes de: Disabled Village Children A guide for community health workers,
rehabilitation workers, and families. PART 1 WORKING WITH THE CHILD AND FAMILY: Information on different
Disabilities. B. Recognizing, Helping with, and Preventing Common Disabilities

Examen Neurológico
Alteraciones de la 1ª
Neurona
Paresia o Parálisis /
espasticidad
Ejemplo: PARALISIS CEREBRAL

Alteraciones del Movimiento
Alteraciones de los Circuitos
moduladores
Problemas de coordinación
motora, movimientos anormales =
Temblor, distonía diskinesias, etc
Ejemplo: ENFERMEDADES
EXTRAPIRAMIDALES
Forman parte de algunas formas de :
• Parálisis cerebrales EXTRAPIRAMIDALES
• Enfermedades Neurodegenerativas
• Enfermedades Neurometabólicas

Parálisis Cerebral ¿qué es?
Trastorno de predominio motor,
Pero: Las alteraciones del tono y la postura pueden cambiar en
circunstancias relacionadas al crecimiento y desarrollo del niño.
Por tanto: ENCEFALOPATIA ESTATICA
que ocurre en etapas de crecimiento acelerado del
cerebro (in útero hasta los 5 años)
causado por una lesión no progresiva del cerebro

¿Es Parálisis Cerebral?
Matías, 3 años
• Sin antecedentes pre ni
perinatales
• RDSM desde el nacimiento
• Tetraparesia espástica
• Compromiso cognitivo
• Déficit visual
• Estudio: sugerente de
Infección Congénita
SÍ

María José, 15 años
• Sin antecedentes pre ni perinatales
• RMotor desde el nacimiento
• 4 años Diparesia espástica
• 9 años Tetraparesia Espástica
• Sin compromiso cognitivo
• 13 años: oftalmoplejia; fatigabilidad;
compromiso bulbar
• Acidosis Láctica
• ENFERMEDAD METABÓLICA
NO
PC causado por una lesión no progresiva del cerebro

• Fernanda, 2 años
• Antecedentes de un parto
traumático
• RDSM desde el nacimiento
• Tetraparesia espástica
• Sin compromiso cognitivo
• Lesión medular cervical
NO
PC: lesión no progresiva del cerebro

Los trastornos asociados:
 Epilepsia
 retardo mental
 alteraciones sensoriales (def. visual, hipoacusia)
 trastornos del habla y del lenguaje
 trastornos de aprendizaje
 trastornos conductuales,
 hiperactividad
 trastornos del sueño
 alt. nutricionales
Lo clave en PC
El trastorno motor: Parálisis cerebral

• P. C. Espástica. 60%
• P.C. Extrapiramidal (15%)
• P.C. Atáxica (10%)
• P.C.Mixta
CLASIFICACION

tetraparesia hemiparesiadiplejia
Parálisis cerebrales espásticas

independencia
estado físico
movilidad
comunicación y
educación
movilidad asistida
manejo tono
rigidez
espasticidad
distonia
Fuerza
Equilibrio
Ejercicios activos
Posicionamientos
Nutrición
otros
Objetivos del tratamiento
en PC

Dra. Karin Kleinsteuber
S.
Cerebro
Médula Espinal
Nervios
Músculos
CENTRAL
PERIFERICO

1. Trastornos motores cuyo síntoma central es la debilidad
2. Causados por anormalidad en cualquiera de los componentes de la
Unidad Motora *
3. Variedad de enfermedades y severidad
Unidad Motora:
• cuerpo de la motoneurona,
• axón (nervio periférico),
• unión neuromuscular
• fibras musculares.
Cuerpo celular de la alfa
motoneurona
Dendrita
Axón
¿qué son las enfermedades neuromusculares (ENM) ?

Clasificación ENM
según componente de unidad motora afectado
miopatías: patologías del músculo sin alt
estructural del nervio
Trast. de la UNM
Enf. Werdnig Hoffman
Polineuropatía
Duchenne
“atrofias neurogénicas”:
1. enfermedades de motoneurona
2. neuropatías
Duchenne

→ son ubicuas
→ afectan a todas las razas
→ alta incidencia en países / etnias
con alta tasa de
consanguinidad
“Las ENM nos rodean”
distrofias musculares
duchenne
duchenne-like
becker
facioscapulohumeral
cinturas
32
5
>7
20
<40
distrofia miotónica 50
miotonías congénitas 10
AME (II+III) 12
neuropatías hereditarias 100
enf. motoneurona familiar
y miastenia gravis
10
total : 286
Prevalencia estimada (x 10-6) de ENM
en población general
Emery Neuromuscular Disorders 1991; 1:19-29
estadísticas muy variables
DMD : incidencia:1 : 3.500 nv H
AME: incidencia: 1 : 6.000 nv
Frecuencia de las enfermedades neuromusculares

Cambios en el concepto de las miopatías
compromiso multisistémico / SNC
distrofia miotónica
distrofias musculares congénitas
Distrofia de
Duchenne
miopatías mitocondrial:“citopatías”

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Avaria et al, 2002.
Motoneurona
ENFERMEDADES DE
MOTONEURONA
hereditarias
adquiridas
atrofias musculares espinales (AME)
virales: poliomielitis
degenerativas : ELA
nervio periférico
NEUROPATÍAS
hereditarias
adquiridas
Charcot Marie Tooth
Asociadas a trastornos neurodegenerativos hereditarios (Ej: leucodistrofias)
inflamatorias (SGuillain Barré, PCDI)
infecciosas
tóxicas
metabólicas (Diabetes)
unión neuromuscular
ENFERMEDADES DE LA
UNIÓN NEUROMUSCULAR
hereditarias
adquiridas
Sindromes Miasténicos congénitos
Miastenia Gravis
músculo
MIOPATÍAS
hereditarias
adquiridas
distrofias musculares
miopatías congénitas
miopatías metabólicas
glicogenosis,
mitocondriales,
Canalopatías etc.
inflamatorias
tóxicas
endocrinas
Avaria B. MA, Kleinsteuber S. K.:“Enfermedades Neuromusculares en el recién nacido” en Menéndez P, Hernández M., Pinto F.
“NEUROLOGÍA PERINATAL”, 2002, 21, pág 274-305.

examen físico: 1° inspección
a. aspecto facial y general
b. trofismo (distribución / asimetrías):
atrofia (proximal / distal / lengua)
hipertrofia ( localizada / generalizada)
c. alteraciones ortopédicas (pie cavo, bot, plano, escoliosis)
Semiología de los trastornos de la Unidad Motora

d. fasciculaciones
e. temblor / poliminimioclonus
f. postura y marcha anadina / estepada
h. capacidad de incorporarse del suelo (signo de Gower s)
i. contracturas

capacidad de incorporarse del suelo

2° evaluación de fuerza muscular
• evaluar grupos musculares considerando inervación
• definir distribución de la debilidad: MN, raíz, plexo,
nervio periférico, UNM, músculo
Semiología de los trastornos de la UM: Examen físico
Escala de Medical Research Council
5 fuerza normal
4 movimiento activo contra gravedad y resistencia menor
3 movimiento activo contra gravedad
2 movimiento , sin gravedad
1 se palpa contracción muscular
0 ausencia de contracción Examen de fuerza muscular

3. palpación músculo: consistencia, sensibilidad, calcificaciones, contracturas
4. percusión : miotonía (de acción / de percusión )
5. tono: UM: hipotonía proporcional al grado de debilidad
miotonía lingual

6. Reflejos Osteotendíneos (ROT):
definen topografía
enfermedad de motoneurona
radiculopatía / plexopatía
neuropatía
miopatía
nv craneal mentoniano V
extremidades bíceps C5,6
superiores braquiorradialis C6
tríceps C7
flexor dedos C8
tronco abdominales T7-T12
cremasteriano L1
extremidades patelar L3,4
inferiores isquiotibial L5,S1
aquiliano S1
esfínteres bulbocavernoso S3,4,5
anal S4,5

Semiología del compromiso de la Unidad Motora
Distribución
Debilidad
Atrofia ROT Compromiso
sensitivo
Contracturas
Motoneurona proximal ++++ ausentes no tardías
Raíces patrón
radicular
+++ radicular dermatómico no
Plexos multirradicular +++ multirradicular plexual raras
Nervio
periférico
distal
localizada
++++ disminuidos>
distal
si tardías
Unión
neuromuscular
fatigabilidad no normales no no
Músculo proximal ++ disminuidos>
proximales
no precoces
Kleinsteuber K., Avaria MA: ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES EN PEDIATRÍA,
Revista Pediatría On-Line

Laboratorio Neuromuscular
Estudios en Biopsia Muscular
TAC
Miop Miyoshi
TAC
Estudio de complicaciones asociadas: respiratorias, nutricionales,
endocrinas, gastrointestinales, cardíacas, ortopédicas, etc.
Estudios genéticos
ADEMÁS
Biopsia abierta
Biopsia por punción
Electromiografía
Velocidad Conducción Nerviosa
Electrofisiología: EMG, VCN, otros. Imágenes: Eco, TAC, RM

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Avaria et al, 2002.
Motoneurona
ENFERMEDADES DE
MOTONEURONA
hereditarias
adquiridas
nervio periférico
NEUROPATÍAS
hereditarias
adquiridas
infecciosas
tóxicas
ENFERMEDADES DE LA
hereditarias
adquiridas
Miastenia Gravis
músculo
MIOPATÍAS
hereditarias
adquiridas
glicogenosis,
mitocondriales,
inflamatorias
tóxicas
endocrinas
Avaria B. MA, Kleinsteuber S. K, Castiglioni T. C:“Enfermedades Neuromusculares en el recién nacido” en Menéndez P, Hernández M., Pinto F.

Spinal muscular atrophy (SMA): Types
SMA: SMN 5q; Recessive: Congenital with arthrogryposis, Werdnig-Hoffmann; Kugelberg-
Welander
Recessive SMA: Other
Spinal muscular atrophy 2 (SMA2)
SMA + Congenital fractures; SMA + Pontocerebellar hypoplasia
Mitochondrial
X-linked SMA
Bulbo-SMA (Kennedy's): Androgen Receptor; Xq12
X-linked Infant SMA & Arthrogryposis: Xp11; Recessive
Dominant, Proximal SMA
Benign congenital with contractures; Bulbo-SMA Autosomal Dominant
Congenital with leg weakness: 12q23; Dominant
HMSN-P (Okinawa type): 3q13; Dominant
Scapuloperoneal syndromes: 12q24 & Other
Distal SMA
HMN 1: Dominant
HMN 2: HSPB8 (HSP22); 12q24; Dominant
HMN 5: GARS; 7p14; Dominant
HMN 5B: BSCL2; 11q13; Dominant
HMN 7 (Vocal cord): 2q14; Dominant
HMN + Vocal cord 2: Dynactin; 2p13; Dominant
HMN J: 9p21.1-p12; Recessive
HMN + Upper motor neuron: Senataxin; 9q34; Dominant
HMN: 11p; Recessive
Distal Ulnar-Median: Dominant
Diaphragm + Neonatal: IGHMBP2; 11q13; Recessive
Distal SMA, Variable onset: 11q13; Recessive
Distal SMA, X-linked: Xq13
Distal HMN: HSPB1 (HSP 27); 7q11; Dominant
Distal SMA, Childhood onset
Dominant
Recessive
SPG 14
Upper limb predominance (HMN V)
HMN: Leg predominant
Muscle Nerve 2004;29:323–328
J Med Genet 2004;41:224–229
J Med Genet 2004;41:315–320
www.neuro.wustl.edu//
Clasificación Actual de las Enfermedades de Motoneurona de Causa
Genética
AME clásicas y atípicas:
Difieren en:
1. Distribución de la debilidad:
Proximal (clásica); Distal
(Atípicas)
2. Modo de herencia: AR
(Clásica, cromosoma 5; y
otras); AD (Atípicas)
3. Edad de Inicio (variable)
La más frecuente:
Atrofia Muscular Espinal
asociada a cromosoma 5

• AME más frecuente: lig. cromosoma 5 (forma infantil: W. Hoffman +frec)
• autosómica recesiva (concordancia intrafamiliar)
• gen 5q11.2-13.3: deleción en gen de la supervivencia de las motoneuronas “SMN
gen” involucrado en la “muerte celular programada”
• degeneración de células del asta anterior y de núcleos motores bulbares
atrofias musculares espinales
tipo inicio curso sobrevida
1 (severo) RN - 6 meses no se sientan < 4 a* dep de
Aventilatoria
2
(intermedio)
< 18 meses no se paran dep. de infecciones resp
/Aventilatoria
3 (leve) > 18 meses marcha
autónoma
Adultez

Ame i clinica
• Retraso motor
• debilidad muscular predominio proximal
• Hipotonía axial y de extremidades
• Hipo/arreflexia
• Fasciculaciones lengua
• Poliminimioclonus (temblor distal fino extremidades superiores)
• Compromiso respiratorio tardío o precipitado por infecciones
respiratorias (compromiso musc. intercostal con indemnidad
diafragma)
• Deterioro ventilatorio progresivo hasta insuficiencia respiratoria
• contracturas (tardías) - escoliosis
AME tipos 2 y 3 (niño y adolescente)
¿cómo reconocerla?
Debilidad Atrofia ROT
Compromiso
sensitivo
Contracturas
proximal ++++ ausentes no Tardías

AME tipos 2 y 3 (niño y adolescente)
¿cómo reconocerla?

Electromiografía
Biopsia Muscular H&E
Atrofia de grandes grupos con
grupos de fibras hipertróficas
Biopsia en algunos casos útil en diagnóstico diferencial*
CK normal
El diagnóstico es actualmente : GenéticoGentileza Dra. MA Avaria
AME, el laboratorio:

Diagnóstico Actual :Estudio Genético Molecular del gen
SMN1: Deleción de exones 7 y 8 gen SMN1
pero no diferencia entre tipos 1, 2 y 3

• Fármacos: antooxidantes, gabapentina, butirato de Na.
• manejo de secreciones
• tratamiento infecciones respiratorias:
antibioticoterapia profiláctica
• prevención de deformidades:
sedestación óptima en silla adaptada
corset livianos “especiales”
instrumentación de columna
• promoción de la deambulación:
órtesis largas con soporte glúteo
• kinesiterapia motora / respiratoria
• asistencia ventilatoria
• consejo genético www.neuro.wustl.edu//
AME tratamiento

Pronóstico en AME : ANTES ……
tipo inicio curso fallecimiento
1 (severo) RN - 6 meses no se sientan < 2 años
2 (intermedio) < 18 meses no se paran > 2 años
3 (leve) > 18 meses se paran solos adulto
Clasificación Atrofias Espinales (AME) Munsat, 1991
www.neuro.wustl.edu//
www.neuro.wustl.edu//www.neuro.wustl.edu//www.neuro.wustl.edu//
INTERMEDIA: sedestan, sobrevida depende infecciones respiratorias
intercurrentes.
LEVE: logran marcha independiente

Motoneurona
ENFERMEDADES DE
MOTONEURONA
hereditarias
adquiridas
nervio periférico
NEUROPATÍAS
hereditarias
adquiridas
infecciosas
tóxicas
ENFERMEDADES DE LA
hereditarias
adquiridas
Miastenia Gravis
músculo
MIOPATÍAS
hereditarias
adquiridas
glicogenosis,
mitocondriales,
inflamatorias
tóxicas
endocrinas
Cuando la anomalía está en el Nervio

neuropatías: manifestaciones clínicas
• déficit motor
• déficit sensitivo
• disminución / abolición de ROT
• atrofia muscular
• ataxia
• síntomas “positivos” motores
• síntomas positivos sensitivos
• alteraciones autonómicas
La mayoría de las polineuropatías tienen compromiso mixto motor y
sensitivo; son simétricas y más prominentes a distal y en las
extremidades inferiores.
Semiología Debilidad Atrofia ROT
Compromiso
sensitivo
Contracturas
Nervio
periférico
distal
localizada
++++
disminuidos
distal
si tardías
Neuropatía Congénita
por Hipomielinización

neuropatías: manifestaciones clínicas
• déficit motor
• déficit sensitivo
• disminución / abolición de ROT
• atrofia muscular
• ataxia
• síntomas “positivos” motores
• síntomas positivos sensitivos
• alteraciones autonómicas
La mayoría de las polineuropatías tienen compromiso
mixto motor y sensitivo; son simétricas y más
prominentes a distal y en las extremidades inferiores.

Clínica: permite definir evolución en el tiempo : aguda/ crónica/ recurrente
Electrofisiología:
1. Conducción nerviosa motora y sensitiva: latencias, amplitud, velocidad de
conducción, onda F, reflejo H
2. Electromiografía: registro de la actividad del músculo en reposo y
activación
• Biopsia de nervio *
neuropatías: diagnóstico
Esto permite:
1. Confirmar neuropatía
2. Definir tipo de fibra afectada: motoras- sensitivas
3. Localizar: mononeuropatía - polineuropatía - mn múltiple
4. Clasificación fisiopatológica: axonales – desmielinizantes
5. Orientarnos en posibles etiologías

Trastorno Herencia
Edad
inicio
VCN promedio
CMT 1A PMP-22 17p11; AD 1ª dec. 15 - 20 m/s
CMT 1B (P0) 1q22; AD 1ª dec. <20 m/s
CMT 1C (EGR2) 10q21; AD 2ª dec. 26 - 42 m/s
CMT X (Connexin-32) Xq13; Semi- AD 2ª dec. 25 - 40 m/s
CMT 2A 1p36; AD 10 a > 38 m/s
CMT 2B 3q; AD 2ª dec. Pérdida axonal
CMT 2C AD 1ª dec. > 50 m/s
CMT 2D 7p14; AD 16 - 30 a Pérdida axonal
CMT 2E (NF-68) 8p21; AD 10 - 30 Pérdida axonal
CMT R-Ax* (Ouvrier) AR 1ª dec. Pérdida axonal
CMT R-Ax* (Moroccan) 1q21; AR 2ª dec. Pérdida axonal
Cowchock Xq24-q26 1ª dec. Pérdida axonal
HNPP (PMP-22) 17p11; AD 3ª dec. Atrapamientos
DSS (HMSN 3)
P0; AR/PMP-
22;AD/ 8q23; AD
2 a <10 m/s
Congenital
Hypomyelinating
Neuropathy
P0, EGR2,
PMP-22 AR
RN <10 m/s
CMT 4A 8q13; AR Escolar Lenta
CMT 4B Myotubularin-
relat.protein-2
11q23; AR 2 - 4 a Lenta
CMT 4C 5q23; AR 5 - 15 a 14 - 32 m/s
CMT 4D (Lom)
(N-myc Downstream-
Reg. Gene 1)
8q24; AR 1 - 10 a 10 - 20 m/s
CMT 4E (EGR2) 10q21; AR RN 9 - 20 m/s
CMT 4F 19q13; AR 1 - 3 a ausente
Clasificación de las Neuropatías Hereditarias
(… sólo los primeros 4 grupos…)
1. hereditarias
2. adquiridas
3. asociadas a trast.
neurometabólicos/neurodege
nerativos
Causas de Neuropatías
tóxicas,endocrinas,autoinmunes

Neuropatías Hereditarias
• Clasificación se basa en herencia, localización
cromosómica y genética, producto del gen alterado
• Los distintos tipos tienen diferente alteración genética y
distinta proteína alterada
• Edad de inicio variable Nacimiento --- 3ª década
• Clínica variable predominando la debilidad distal
• Velocidad de conducción variables
• Morfología del nervio variable - inespecífica ( salvo
HNPP)
• Se pueden establecer algunas características clínico-
electrofisiológicas orientadoras en cada tipo
• Pero el diagnóstico preciso es genético

Neuropatía adquirida con tratamiento específico
CIDP polirradiculoneuropatía crónica desmielinizante inflamatoria (ex Guillain Barre
crónico)
niños 10% de los casos
subdiagnosticada
Inicio precoz
curso recurrente > monofásico o progresivo
Lo + importante: tiene tratamiento:
Corticoides (2 años) - IGIV
Debilidad (lo más discapacitante y > atrofia y deformidad): > proximal, a/simétrica
debilidad progresiva en semanas - meses – años
Alt. sensitiva : leve, distal y EI / dolor en 20%; alt. autonómicas : micción; Horner
Ocasional compromiso: N. Craneanos y SNC (papiledema, mielopatía, ataxia)
Criterios diagnósticos: *AA of Neurology Neurology 1991;41:617

Neuropatías asociadas a trastornos
metabólico/neurodegenerativos:
Axonales: Desmielinizantes:
Friedreich Glicoproteínas
N axonal gigante Cockayne
Mitocondriales Farber
Tirosinemia Krabbe
Fabry Leucod. metacromática
Chediak Higashi Refsum
Ataxia telangiectasia DMC merosina (-)
Adrenomieloneuropatía Pelizaeus.Merzbacher
A betalipoproteinemia Niemann-Pick

Polineuropatías en niños : Tratamiento
Medidas generales:
• Mantener peso adecuado
• Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura
proximal y prevenir retracciones
• Manejo del pie equino: OTP o cirugías correctivas
Medidas específicas:
• Tratamiento etiológico de PCDI o de otras neuropatías
específicas *
Consejo genético

Motoneurona
ENFERMEDADES DE
MOTONEURONA
hereditarias
adquiridas
nervio periférico
NEUROPATÍAS
hereditarias
adquiridas
infecciosas
tóxicas
ENFERMEDADES DE LA
hereditarias
adquiridas
Miastenia Gravis
músculo
MIOPATÍAS
hereditarias
adquiridas
glicogenosis,
mitocondriales,
inflamatorias
tóxicas
endocrinas
Cuando la anomalía está en la Unión Neuromuscular

Grupo de enfermedades
causadas por defectos
genéticos (Sindrome
Miasténicos Congénitos) o
adquiridos (Miastenia Gravis,
botulismo) que afectan el
margen de seguridad de la
unión neuromuscular.
Heterogéneos en
fisiopatología
Defectos Presinápticos Ej:
Botulismo, algunos Sindromes
Miasténicos Congénitos
Defectos Sinápticos Ej: Intox.
Organofosforados, algunos
Sindromes Miasténicos
Congénitos
Defectos Sinápticos Ej: Miastenia
Gravis, algunos Sindromes
Miasténicos Congénitos
Trastornos la Unión
Neuromuscular

Sindromes Miasténicos: Clínica
• Debilidad muscular fluctuante
• síntomas variables EN UN DÍA y también día a día
• FATIGABILIDAD y debilidad aumentada por stress
• > compromiso de musc. extraocular y extensores de
muñeca.
• síntomas oculares -------suelan dominar el cuadro
• síntomas bulbares ------ GRAVEDAD
• TARDANZA EN EL DIAGNÓSTICO: Fatigabilidad síntoma
inespecífico atribuido a depresión, reacciones conversivas o
simulación
Compromiso
sensitivo
Contracturas
fatigabilidad no normales no no

Miastenia Gravis EN NIÑOS
En niños: 10 % del total de casos en occidente, 75% inician antes de 10 años
Fenichel GM. Myasthenia gravis. Pediatr Ann 1989; 18: 432-438
Engel AG. Congenital myasthenic syndromes. JChild Neurol 1988; 3: 233-246.
Prevalencia: 15 x 100.000 hab Incidencia de 1,1 x 100.000 hab/ año
Robertson NP.,et al. Myasthenia Gravis: a population based epidemiological study in Cambridgeshire,UK. JNNP 1998; 65(4):492-6
• Clasificación de Osserman (Osserman 1958).
– Grupo I : Ocular.
– Grupo II A: Generalizada leve.
– Grupo II B: Generalizada Mod-Severa.
– Grupo III: Aguda-Severa en semanas/meses.
– Grupo IV: Tardía-severa marcado compromiso bulbar.
• Clasificación Clínica para grado de severidad de MG (Oosterhius 1992 )
• Case 0 Normal
• Clase 1 Mínimas alteraciones
• Clase 2 Claros signos post ejercicio
• Clase 3 Claros signos en reposo
• Clase 4 Soporte permanente en AVD
• Clase 5 Soporte respiratorio
¿cómo nombrarlas y evaluarlas?

¿cómo estudiarlas?
 Historia y examen clínico (+
ev familia)
 Test de estimulación
repetitiva
 Test de Edrophonium
(Tensilón*)
 Test de Neostigmina
 Electromiografía de fibra
única
 Anticuerpos
 antirreceptor de Acetilcolina
 bloqueadores, moduladores
 anti músculo estriado
Test de Estimulación Repetitiva (TER)
Respuesta decremental en S. Miasténico
T. Tensilón/ Cloruro de Edrophonio (10 mg)
antes después

Tratamiento
• Anticolinesterásicos
• Corticoesteroides: Prednisona,
Deflazacort
• Inmunosupresores:
Azatioprina, otros
• IGIV
• Plasmaféresis
• Timectomía transesternal/
toracoscópica
Kakontis L, Gutmann L. Current Treatment of
neuromuscular diseases. Arch Neurol
2000; 57: 939-949

Motoneurona
ENFERMEDADES DE
MOTONEURONA
hereditarias
adquiridas
nervio periférico
NEUROPATÍAS
hereditarias
adquiridas
infecciosas
tóxicas
ENFERMEDADES DE LA
hereditarias
adquiridas
Miastenia Gravis
músculo
MIOPATÍAS
hereditarias
adquiridas
glicogenosis,
mitocondriales,
inflamatorias
tóxicas
endocrinas
Cuando la anomalía está en el Músculo

Compromiso
sensitivo
Contracturas
proximal ++
disminuidos
proximales
no precoces
Semiología común
distrofias
musculares
miopatías congénitas Miopatías
inflamatorias
Miopatías
metabólicas
…. pero cuadros muy diversos y gran variabilidad de fenotipos

Distrofias musculares
• enfermedades del músculo genéticamente determinadas
• progresiva degeneración del músculo esquelético.
• caracterizados por debilidad muscular progresiva asociada
a patrón histopatológico distrófico.
• La más frecuente Distrofia Muscular de Duchenne
H&E: “Agrupamiento miopático"
Pequeños grupos de fibras musculares
en regeneración
Biopsia DMD 5 años, H&E: tejido
conectivo endomisial. Variabilidad
tamaño de las fibras. Fibras
pequeñas redondeadas
Biopsia DMD 10 años
H&E: marcado aumento tejido
conectivo endomisial
Gran cantidad de fibras
hipercontraídas basófilas

Nature 1986, July 3; 322
Cell 1987; 51 : 919 - 928
Crea un instrumento capaz
de realizar biopsia muscular
y que se utiliza hasta la
actualidad.
1868
Duchenne de
Boulogne
“parálisis
muscular con
hipertrofia
muscular”
1986 Identificación del gen
alterado en Distrofia de
Duchenne
1987 Identificación del
producto del gen
alterado en Distrofia de
Duchenne: la distrofina
Distrofias Musculares: Hitos históricos

Clasificación abreviada de las distrofias musculares
Tipo de distrofia muscular Símbolo Herencia Locus Producto génico
A. Distrofinopáticas :
Distrofia de Duchenne/Becker DMD/BMD XR Xp21 distrofina
B. No Distrofinopáticas:
Distrofia de Emery-Dreifuss EMD
EMD-AD
XR
AD
Xq28
1q11-q23
emerina
lamina A/C
Distrofia de Cinturas (LGMD)
Formas dominantes
Formas recesivas
LGMD1
(1A a 1C)
LGMD2
(2A a 2H)
AD
AR
diferentes locus
diferentes locus
diferentes
proteínas afectadas
diferentes
proteínas afectadas
Distrofia muscular congénita (DMC) :
DMC tipo Fukuyama
DMC Merosina deficiente
Otras formas de DMC: distrofia de Ullrich, Síndrome Músculo-Ojo-
Cerebro, Síndrome de Espina Rígida
FCMD
MDC1A
(=LAMA2)
AR
AR
9q31
6q22
diferentes locus
fukutina
merosina
diferentes
proteínas identificadas
Otras Distrofias No distrofinopáticas:
Distrofia muscular distal (4 tipos distintos)
diferentes locus diferentes
proteínas identificadas
Distrofia facioescapulohumeral FSHD AD 4q35 ?
Distrofia oculofaríngea OPMD AD 14q11 ?
Distrofia muscular con
epidermolisis bulosa
AD 8q24 Plectina
Distrofia Miotónica de Steinert AD 19q13 miotonina
proteinkinasa

Distrofias distrofinopáticas
Distrofina reducida
en DMB
Distrofina normal
Inmunotinción positiva en
todo el borde de las fibras
musculares
Westernblot
DMB distrofina reducida
tamaño normal
DMB distrofina reducida
en tamaño y cantidad
Distrofina normal
Inmunohistoquímica para distrofina
Programa de colaboración Brasil Chile.
Proyecto C-13398/6 Fundación Andes 1998-2000.
Zatz, Carvallo, Avaria, Kleinsteuber
Rev Med Chile 1999;127:65-70
Rev Méd Chile 2000;128:772-777.
European Journal of Human Genetics 2001, 9.
Suppl.1: may:394.“Duchenne and Becker Muscular distrophies in Chilean Patients; Frecuency and
Distribution
of Deletions in the Dystrophin Gene”.

Distrofias Musculares
multitud de cuadros con similitudes y diferencias feno-genotípicas
Distrofina
ausente
DMD
Distrofina
normal
No DMD
IMPORTANTE DIFERENCIAR :
•LAS MÚLTIPLES formas “Duchenne-like”
•Miopatías Congénitas: otra multitud, de cursos variables

Distrofia de Duchenne
Caídas frecuentes
Retardo de la marcha
Marcha en puntas de pie
Dificultad para incorporarse del suelo (signo de Gowers)
Motivos de consulta
• Debilidad predominio proximal >EEII
• Contracturas flexores de cadera y Aquiles
•  CPK >100 veces normal
•  Transaminasas
• Historia familiar : 70% hereditarios

Distrofia muscular de Duchenne

Duchenne: diagnóstico
• Biopsia muscular
• Análisis de distrofina
• Análisis de deleciones Xp21
Biopsia muscular H&E:aumento de tejido
conectivo endomisial
Tamaño variable de las fibras: pequeñas
fibras redondeadas y grandes
hipertróficas
Biopsia muscular Tricrómico.
Ocasionales Degeneración;
Regeneración

Distrofias musculares
tratamiento
• Intervención escolar (CI bajo) escolaridad
• peso adecuado: Dieta
• vida activa / adaptaciones mesas de trabajo
• evitar reposo prolongado
• Terapia física: prevenir equino varo del pie y
contracturas de flexores de cadera :
ejercicios / OTP nocturnas
• manejo farmacológico: Corticoides 2 años
más de marcha autónoma
• tenotomías
• instrumentación de columna
• ventilación asistida

Otras distrofias: Distrofias de Musculares Congénitas
DMC de Ullrich
(alt. Colageno VI)
Merosina Normal
Déficit de Merosina
Tipos hasta el momento:
Merosin-deficient CMD
CMD + secondary
merosin-deficiency 1
CMD + secondary
merosin-deficiency 2
Fukuyama CMD
Muscle-eye-brain disease
Walker-Warburg syndrome
Rigid spine syndrome
Ullrich CMD
Integrin a7 deficiency
DMC merosina deficiente

Otras distrofias
compromiso selectivo
pelvico-femoral
posterior
TAC muslos en calpainopatía
Calpainopatía
α-sarcoglicanopatía: LGMD2D
TAC muslosTAC piernas
compromiso escapular
cuadriceps+ biceps fem
+ hipertrofia gemelar
Miopatia de Miyoshi
TAC piernas: MMiyoshi
TAC brazo MMiyoshi

Distrofia miotónica
• Debilidad facial y cuello
• Miotonía acción percusión
• Retardo mental / Trast. aprendizaje
• Debilidad de extremidades variable /
progresiva
• Trastorno personalidad
• Hipersomnia
• Trast conducción cardíaca
• Hipertermia maligna
• Cataratas
• Infertilidad
• Calvicie precoz
• encopresis
• Distrofia más frecuente población general
• Expansión de triplete en cromosoma 19
• Autosómica dominante
• Forma congénita grave

Distrofia Miotónica de Steinert
59
Familia 16
60 61 62
53 años
33 años 32 años 31 años 30 años
57
56 55
58
23 años
5 años 21 días
30 años
862/12
442/12
14/12
502/10 414/10 14/
12
12/10
12/10
PCR
Proyecto C-13398/6 Fundación Andes 1998-2000. DISTROFIA MIOTONICA: ANALISIS GENETICO MOLECULAR DEL GEN DMPK
EN FAMILIAS CHILENAS.Faúndez, Kleinsteuber, Rocco, Berríos, Avaria, Pizarro, Carvallo.
Análisis Genético Molecular
en Distrofia Miotónica
Considerar en tratamiento:
•Muerte súbita
•Cirugía estética / reparadora
•Hipersomnia
•Encopresis

Miopatía adquirida con tratamiento
específico: dermatomiositis
Lo + importante: tiene tratamiento:
Corticoides (2 años) - IGIV
dermatomiositis
Calcinosis asociada a tratamiento tardío

aspectos importantes del manejo
Educación:
Desarrollo cognitivo acorde a edad
Integrar a sistema escolar regular con las
intervenciones necesarias.
Asesoría pedagógica CAA comunicación aumentativa alternativa
Control pediátrico periódico, vacunas,
Información acerca de derechos sociales, legales,
beneficios, SENADIS.
Detección de problemas asociados:
Complicaciones inherentes a cada miopatía en particular
Ej Cardíacas
Sensoriales
Nutricionales

aspectos importantes del manejo
Detección de problemas asociados:
Complicaciones inherentes a cada miopatía en
particular Ej Cardíacas
Sensoriales
Nutricionales

Otros tratamientos en ENM
Trastorno de la oclusión dentaria, de deglución y
fonación, secundarios a la debilidad facial.
1. PREVENIR la deformidad facial
2. Permitir mejor lenguaje hablado (Disartria)
3. Mejorar estética
• Evaluación y tratamiento de ortodoncia y
maxilofacial.
• Uso de mentonera nocturna.
• Ejercicios activos de musculatura facial y
masticatoria.
Insitut Garches, Paris

Distrofia Muscular de Duchenne: Sobrevida
promedio 1960: 14.4 años. Sobrevida prom. 1990
post ventilación nocturna: 25,3 años “Survival in
Duchenne muscular dystrophy: improvements in life
expectancy since 1967 and the impact of home nocturnal
ventilation” Eaglea et al. Neuromuscular Disorders 12 (2002)
926–929
Impacto de la ventilación nocturna a domicilio
Sd. Hipoventilación central congénita y las ENM:
causas más frecuentes en Suiza de ventilación a
domicilio Rev Pediatrica Vol 13 N°2 2002

mensajes
La clínica sigue siendo esencial.
diagnóstico y consejo genético oportunos
diagnóstico es clave para un tratamiento RACIONAL
PENSAR Y reevaluar en el tiempo: “cronodiagnóstico”
TRATAMIENTO
Basado en evidencia
Actualizado
No perder de vista los objetivos de este proceso
Las fotografías y videos mostrados han sido autorizadas por los pacientes y/o sus padres; o en las
que se señala están disponibles en la red.

Beneficencia
no maleficencia
respeto por
autonomía
justicia : recibir
cuidados en mismo
standard de calidad y
cantidad
Principios éticos
USA
Afghanistan Cerebral Palsy

Programa de Formación de Especialistas
en Neurología Pediátrica Campus Norte
Gracias
Las imágenes de esta
presentación han sido
autorizadas por los
pacientes y/o sus padres
o son de acceso libre en
la red.
Dra. Karin Kleinsteuber S. | Neuróloga Pediátrica | Profesor Asociado | Universidad de Chile | Clínica Las Condes
Dra. María de los Ángeles
Avaria
Dr. Felipe Castro
Dra. Rocío Cortés
Dra. Carolina Heresi
Dra. Karin Kleinsteuber
Dra. Ximena Varela
Dra. Carmen Paz Vargas

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