El documento describe los factores de riesgo, clasificaciones y costos asociados con la náusea y vómitos inducidos por quimioterapia (NyV). Más del 80% de los pacientes experimentan NyV agudos, mientras que los NyV diferidos ocurren más de 24 horas después de la quimioterapia. Los NyV no controlados conducen a mayores costos médicos y una menor calidad de vida. Una adecuada prevención y tratamiento de los NyV puede reducir significativamente estos costos.

1. ÉMESISÉMESIS ONCOLOGÍAONCOLOGÍA
Juan Enrique Martínez de la Plata
FEA UGCI FARMACIAFEA UGCI FARMACIA
AS HOSPITAL DE PONIENTEAS HOSPITAL DE PONIENTE
5-10-165-10-16

2. DescripciónDescripción
+- 80% de los pacientes presentan NyV X Qx+- 80% de los pacientes presentan NyV X Qx
Otras causas NyV:Otras causas NyV:
1.1. Alteraciones metabólicas gravesAlteraciones metabólicas graves
2.2. Desnutrición y anorexiaDesnutrición y anorexia
3.3. Deterioro del estado mental y físico del pacienteDeterioro del estado mental y físico del paciente
4.4. Desgarros esofágicosDesgarros esofágicos
5.5. FracturasFracturas
6.6. Dehiscencia de heridasDehiscencia de heridas
7.7. Abandono de un tratamiento antineoplásicoAbandono de un tratamiento antineoplásico
8.8. Deterioro del cuidado propio y capacidad funcionalDeterioro del cuidado propio y capacidad funcional

5. Costos de la atención de la saludCostos de la atención de la salud
Las NyV graves pueden conducir:Las NyV graves pueden conducir:
– a hospitalizaciones prolongadasa hospitalizaciones prolongadas
– incapacidad para continuar con las actividades habitualesincapacidad para continuar con las actividades habituales
– necesidad de apoyo adicionalnecesidad de apoyo adicional
– depresióndepresión
Estudios:Estudios:
1.1. Revisión de 12 estudios publicados (Carlotto y cols.):Revisión de 12 estudios publicados (Carlotto y cols.):
– el costo directo de la atención fue más alto para los pacientes que no recibieron profilaxis adecuada parael costo directo de la atención fue más alto para los pacientes que no recibieron profilaxis adecuada para
las NVIQ.las NVIQ.
– Los costos indirectos relacionados con las horas de trabajo perdidas también fueron más altos en losLos costos indirectos relacionados con las horas de trabajo perdidas también fueron más altos en los
pacientes con NVIQ incontroladospacientes con NVIQ incontrolados
1.1. Trabajo de Haiderali y cols.:Trabajo de Haiderali y cols.:
• 178 pacientes sometidos a quimioterapia altamente o moderadamente emetógena en su primer ciclo de178 pacientes sometidos a quimioterapia altamente o moderadamente emetógena en su primer ciclo de
quimioterapiaquimioterapia
• 61% todavía experimentaron NVIQ61% todavía experimentaron NVIQ
• Mayores costos de atención médica directa e indirecta y peor calidad de vida según Functional LivingMayores costos de atención médica directa e indirecta y peor calidad de vida según Functional Living
Index—Emesis (FLIE)Index—Emesis (FLIE) en quienes la profilaxis no funcionóen quienes la profilaxis no funcionó
3.3. Premier Perspective para estudiar a 19.139 pacientes(todos profilaxis)Premier Perspective para estudiar a 19.139 pacientes(todos profilaxis)
• En aquellos con NVIQ incontrolados:En aquellos con NVIQ incontrolados:
– Media de costos adicionales totales $ 5.299/episodioMedia de costos adicionales totales $ 5.299/episodio
• Carlotto A, Hogsett VL, Maiorini EM, et al.: The economic burden of toxicities associated with cancer treatment: review of the literature and analysis of nausea andCarlotto A, Hogsett VL, Maiorini EM, et al.: The economic burden of toxicities associated with cancer treatment: review of the literature and analysis of nausea and
vomiting, diarrhoea, oral mucositis and fatigue. Pharmacoeconomics 31 (9): 753-66, 2013. [PUBMED Abstract]vomiting, diarrhoea, oral mucositis and fatigue. Pharmacoeconomics 31 (9): 753-66, 2013. [PUBMED Abstract]
• Haiderali A, Menditto L, Good M, et al.: Impact on daily functioning and indirect/direct costs associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in a U.S. population. SupportHaiderali A, Menditto L, Good M, et al.: Impact on daily functioning and indirect/direct costs associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in a U.S. population. Support
Care Cancer 19 (6): 843-51, 2011. [PUBMED Abstract]Care Cancer 19 (6): 843-51, 2011. [PUBMED Abstract]
• Burke TA, Wisniewski T, Ernst FR: Resource utilization and costs associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) following highly or moderately emetogenic chemotherapyBurke TA, Wisniewski T, Ernst FR: Resource utilization and costs associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) following highly or moderately emetogenic chemotherapy
administered in the US outpatient hospitaladministered in the US outpatient hospital

6. FisiopatologíaFisiopatología
Náusea: fenómeno subjetivo desagradable en forma de onda que se siente en la parte posterior de la garganta o elfenómeno subjetivo desagradable en forma de onda que se siente en la parte posterior de la garganta o el
epigastrio y que puede culminar en vómitosepigastrio y que puede culminar en vómitos
Vómito:Vómito: expulsión forzosa de los contenidos del estómago, el duodeno o el yeyuno o a través de la cavidad oralexpulsión forzosa de los contenidos del estómago, el duodeno o el yeyuno o a través de la cavidad oral
Arcadas:Arcadas: movimientos gástricos y esofágicos de vómitos sin expulsión de vómito que también se conocen como arcadasmovimientos gástricos y esofágicos de vómitos sin expulsión de vómito que también se conocen como arcadas
secas.secas.
Mecanismos neurofisiológicos que controlan las náuseas y los vómitos:Mecanismos neurofisiológicos que controlan las náuseas y los vómitos:
Ambos están controlados o mediados por SNC pero por mecanismos diferentes:Ambos están controlados o mediados por SNC pero por mecanismos diferentes:
– Náuseas son mediadas por el sistema nervioso autónomo.Náuseas son mediadas por el sistema nervioso autónomo.
– Vómito se produce por estimulación de un reflejo complejo que incluyeVómito se produce por estimulación de un reflejo complejo que incluye
estimulación aferente de:estimulación aferente de:
• Una zona desencadenante de los quimiorreceptores (ZDQ), área postrema.Una zona desencadenante de los quimiorreceptores (ZDQ), área postrema.
• Corteza cerebral y Stma. límbico, en respuesta a la estimulación sensorial (en particular elCorteza cerebral y Stma. límbico, en respuesta a la estimulación sensorial (en particular el
olfato y el gusto), la aflicción psicológica y el dolor.olfato y el gusto), la aflicción psicológica y el dolor.
• Aparato vestibular del oído interno en respuesta al movimiento del cuerpo.Aparato vestibular del oído interno en respuesta al movimiento del cuerpo.
• Estímulos periféricos de órganos viscerales y vasculatura 2os a quimio exógenos yEstímulos periféricos de órganos viscerales y vasculatura 2os a quimio exógenos y
sustancias endógenas (2as. a inflamación, isquemia e irritación)sustancias endógenas (2as. a inflamación, isquemia e irritación)
RESULTADO:RESULTADO:
• Los neurotransmisores (5HT3, sustancia P y dopamina)Los neurotransmisores (5HT3, sustancia P y dopamina)
• Centro del vómitoCentro del vómito
• Células enterocromafinasCélulas enterocromafinas
• Wickham R: Evolving treatment paradigms for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer Control 19 (2 Suppl): 3-9, 2012. [PUBMED Abstract]
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Liberan impulsos eferentes a (Complejo):Liberan impulsos eferentes a (Complejo):
•Musculatura abdominalMusculatura abdominal
•Centro de la salivaciónCentro de la salivación
•Centro respiratorioCentro respiratorio

7. Factores de riesgo y etiologíaFactores de riesgo y etiología
• Factores que contribuyen a la diferencia de comportamiento de los pctes. en Qx¡:Factores que contribuyen a la diferencia de comportamiento de los pctes. en Qx¡:
– Tumor: Tipo y LocalizaciónTumor: Tipo y Localización
– TatamientoTatamiento
– PacientePaciente
– QxQx
– RxRx
• Factores del paciente:Factores del paciente:
– Incidencia y gravedad de las NyV durante ciclos anteriores de quimioterapiaIncidencia y gravedad de las NyV durante ciclos anteriores de quimioterapia
– Control precario de las NyV durante los ciclos anterioresControl precario de las NyV durante los ciclos anteriores
– Antecedentes de consumo crónico de alcoholAntecedentes de consumo crónico de alcohol
• NyV por cisplatino: menor probabilidad en pacientes con antecedentesNyV por cisplatino: menor probabilidad en pacientes con antecedentes
de consumo alto y crónico de alcoholde consumo alto y crónico de alcohol
– Edad: más probable menores 50 añosEdad: más probable menores 50 años
– Sexo: mujeresSexo: mujeres
– Antecedentes de cinetosis o emesis durante el embarazo.Antecedentes de cinetosis o emesis durante el embarazo.
• Factores causales adicionales no relacionados con Qx:Factores causales adicionales no relacionados con Qx:
– Desequilibrios de líquidos y electrólitos, como hipercalcemia, hipovolemia o hiperhidratación cerebralDesequilibrios de líquidos y electrólitos, como hipercalcemia, hipovolemia o hiperhidratación cerebral
– Invasión tumoral o crecimiento en el tubo gastrointestinal, el hígado o el sistema nervioso central;Invasión tumoral o crecimiento en el tubo gastrointestinal, el hígado o el sistema nervioso central;
especialmente la fosa posteriorespecialmente la fosa posterior
– EstreñimientoEstreñimiento
– OpioidesOpioides
– Infección o septicemiaInfección o septicemia
– UremiaUremia
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8. Factores de riesgo y etiologíaFactores de riesgo y etiología
Clasificaciones:Clasificaciones:
1.1. NyV agudos:NyV agudos: se presentan en el transcurso de las primeras 24 horas post Qxse presentan en el transcurso de las primeras 24 horas post Qx
2.2. NyV diferidos (o tardíos):NyV diferidos (o tardíos): se manifiestan más de 24 horas post Qxse manifiestan más de 24 horas post Qx
1.1. Se relacionan con Cisplatino, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Ifosfamida (entreSe relacionan con Cisplatino, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Ifosfamida (entre
otros) a dosis altas o durante 2ó+días consecutivosotros) a dosis altas o durante 2ó+días consecutivos
3.3. NyV anticipatorios (NVA):NyV anticipatorios (NVA): se presentan antes de un nuevo ciclo por estímulosse presentan antes de un nuevo ciclo por estímulos
condicionados (olores, objetos y sonidos de la sala de tratamiento)condicionados (olores, objetos y sonidos de la sala de tratamiento)
4.4. NyV episódicos:NyV episódicos: se presentan dentro de los 5 días siguientes a la profilaxis conse presentan dentro de los 5 días siguientes a la profilaxis con
antieméticos (necesita tratamiento adicional)antieméticos (necesita tratamiento adicional)
5.5. NyV refractarios:NyV refractarios: NyV que no responden al tratamientoNyV que no responden al tratamiento
6.6. NyV crónicos en pacientes de cáncer avanzado:NyV crónicos en pacientes de cáncer avanzado: No se sabe su causa definitivaNo se sabe su causa definitiva
•Kris MG, Urba SG, Schwartzberg LS: Clinical roundtable monograph. Treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a post-MASCC 2010 discussion. Clin Adv Hematol Oncol 9 (1):
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9. FactoresFactores de riesgo y etiologíade riesgo y etiología

10. NyVNyV anticipatoriosanticipatorios
Prevalencia
Nauseas: alrededor de 1/3 pacientesNauseas: alrededor de 1/3 pacientes
Vómitos: alrededor de 1/10 pacientesVómitos: alrededor de 1/10 pacientes
Nuevos fármacosNuevos fármacos::
Se esperaba que la prevalencia de NVA se reduciría; no obstante, los estudios han arrojado resultados contradictorios (1 pero 3 )Se esperaba que la prevalencia de NVA se reduciría; no obstante, los estudios han arrojado resultados contradictorios (1 pero 3 )
Fármacos 5 -HT3 poco efecto en NyV anticipatoriosFármacos 5 -HT3 poco efecto en NyV anticipatorios
Condicionamiento clásico
Olores del ámbito de la quimioterapiaOlores del ámbito de la quimioterapia
Primeras infusiones de quimioterapia son los intentos de aprendizajePrimeras infusiones de quimioterapia son los intentos de aprendizaje
Presencia del enfermero de oncologíaPresencia del enfermero de oncología
Variables relacionadas con las náuseas y vómitos anticipatorios
Menor de 50 años de edadMenor de 50 años de edad
NyV después de la última sesión de quimioterapiaNyV después de la última sesión de quimioterapia
NyV postratamiento calificadas como moderadas, intensas o intolerablesNyV postratamiento calificadas como moderadas, intensas o intolerables
Sensación de calor por todo el cuerpo después de la última sesión de quimioterapiaSensación de calor por todo el cuerpo después de la última sesión de quimioterapia
Susceptibilidad a la cinetosisSusceptibilidad a la cinetosis
Sexo femeninoSexo femenino
Estado de ansiedad alto (ansiedad reactiva a situaciones específicas)Estado de ansiedad alto (ansiedad reactiva a situaciones específicas)
Mayor reactividad del sistema nervioso autónomo y tiempo de reacción más lento.Mayor reactividad del sistema nervioso autónomo y tiempo de reacción más lento.
Expectativas del paciente antes de comenzar el tratamiento de que sufrirá de náuseas relacionadas con la quimioterapia.Expectativas del paciente antes de comenzar el tratamiento de que sufrirá de náuseas relacionadas con la quimioterapia.
Porcentaje de infusiones de quimioterapia seguidas por náuseasPorcentaje de infusiones de quimioterapia seguidas por náuseas
Mareo después de la quimioterapiaMareo después de la quimioterapia
Mayor período de latencia antes de que se manifiesten las NyV después del tratamientoMayor período de latencia antes de que se manifiesten las NyV después del tratamiento
Fármacos con un potencial moderado a fuerte de causar NyV después del tratamiento presenten NVAFármacos con un potencial moderado a fuerte de causar NyV después del tratamiento presenten NVA
Antecedentes de náuseas matutinas durante el embarazoAntecedentes de náuseas matutinas durante el embarazo
Tratamiento de las náuseas y vómitos anticipatoriosTratamiento de las náuseas y vómitos anticipatorios
Los fármacos antieméticos no parecen controlar las náuseas y los vómitos anticipatorios (NYVA) una vez que estos se manifiestan (OTRASLos fármacos antieméticos no parecen controlar las náuseas y los vómitos anticipatorios (NYVA) una vez que estos se manifiestan (OTRAS
TERAPIAS)TERAPIAS)
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•

11. NyV agudos/diferidos x QxNyV agudos/diferidos x QxNáuseas y vómitos agudosNáuseas y vómitos agudos
Incidencia 30-90%Incidencia 30-90%
Factores de riesgo:
1.1. Potencial emetógeno del fármacoPotencial emetógeno del fármaco
2.2. Dosis utilizadaDosis utilizada
3.3. Plan de tratamiento y combinación QxTerapiaPlan de tratamiento y combinación QxTerapia
Otros factores de riesgo
1.1. Experiencia y Control precario de los síntomas en la Qx previaExperiencia y Control precario de los síntomas en la Qx previa
2.2. Sexo femenino.Sexo femenino.
3.3. Menor de 50 años.Menor de 50 años.
4.4. Antecedentes de cinetosisAntecedentes de cinetosis
5.5. Antecedentes de NyV inducidos por un embarazoAntecedentes de NyV inducidos por un embarazo
6.6. Deshidratación y DesnutriciónDeshidratación y Desnutrición
7.7. Cirugía recienteCirugía reciente
8.8. RadioterapiaRadioterapia
ASCO formuló clasificación sustancias Qx y Potencial émesis aguda y diferidaASCO formuló clasificación sustancias Qx y Potencial émesis aguda y diferida
1. Riesgo alto: émesis en más de 90% de los pacientes
2. Riesgo moderado: emesis en 30 a 90% de los pacientes
3. Riesgo bajo: emesis en 10 a 30% de los pacientes
4. Riesgo mínimo: emesis en menos de 10% de los pacientes
Náusea y vómitos diferidos o tardíosNáusea y vómitos diferidos o tardíos
Se presentan más de 24 horas después de haberse administrado QxSe presentan más de 24 horas después de haberse administrado Qx
Relacionados con: cisplatino, ciclofosfamida y medicamentos dosis o administradas durante dos o más días consecutivos (doxorrubicina, ifosfamida,….)Relacionados con: cisplatino, ciclofosfamida y medicamentos dosis o administradas durante dos o más días consecutivos (doxorrubicina, ifosfamida,….)
Características etiológicas: Probable que pacientes con emesis aguda tengan emesis diferidaCaracterísticas etiológicas: Probable que pacientes con emesis aguda tengan emesis diferida
Factores de riesgo:Factores de riesgo:
– Todas las características que pronostican una emesis agudaTodas las características que pronostican una emesis aguda
ALTO:ALTO:
CisplatinoCisplatino
MecloretaminaMecloretamina
Estreptozocina.Estreptozocina.
Ciclofosfamida: 1.500 mg/m2 o másCiclofosfamida: 1.500 mg/m2 o más
CarmustinaCarmustina
DacarbazinaDacarbazina
DactinomicinaDactinomicina
MODERADOMODERADO
CarboplatinoCarboplatino
Ciclofosfamida: menos de 1.500 mg/m2Ciclofosfamida: menos de 1.500 mg/m2
DaunorrubicinaDaunorrubicina
DoxorrubicinaDoxorrubicina
EpirrubicinaEpirrubicina
IdarrubicinaIdarrubicina
OxaliplatinoOxaliplatino
Citarabina: más de 1 g/m2Citarabina: más de 1 g/m2
IfosfamidaIfosfamida
IrinotecánIrinotecán
BAJO:BAJO:
MitoxantronaMitoxantrona
PaclitaxelPaclitaxel
DocetaxelDocetaxel
MitomicinaMitomicina
TopotecánTopotecán
GemcitabinaGemcitabina
EtopósidoEtopósido
PemetrexedPemetrexed
MetotrexatoMetotrexato
Citarabina: menos de 1.000 mg/m2Citarabina: menos de 1.000 mg/m2
FluorouraciloFluorouracilo
BortezomibBortezomib
CetuximabCetuximab
TrastuzumabTrastuzumab
MÍNIMOMÍNIMO
Vinorelbina.Vinorelbina.
Bevacizumab.Bevacizumab.
Rituximab.Rituximab.
Bleomicina.Bleomicina.
Vinblastina.Vinblastina.
Vincristina.Vincristina.
Busulfano.Busulfano.
Fludarabina.Fludarabina.
Cladribina.Cladribina.
Hesketh PJ, Sanz-Altamira P, Bushey J, et al.: Prospective evaluation of the incidence of delayed nausea and vomiting in patients with colorectal cancer receiving oxaliplatin-based chemotherapy. Support Care Cancer 20 (5): 1043-
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15. Manejo NyV agudos o diferidosManejo NyV agudos o diferidos
Fármacos habitualmente utilizados:Fármacos habitualmente utilizados:
FenotiazinasFenotiazinas
ButirofenonasButirofenonas
Benzamidas sustituidasBenzamidas sustituidas
Antagonistas del receptor de 5-HT3Antagonistas del receptor de 5-HT3
Comparación de fármacosComparación de fármacos
OndansetrónOndansetrón
GranisetrónGranisetrón
DolasetrónDolasetrón
PalonosetrónPalonosetrón
Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor NK-1)Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor NK-1)
AprepitantAprepitant
FosaprepitantFosaprepitant
NetupitantNetupitant
CorticoesteroidesCorticoesteroides
BenzodiacepinasBenzodiacepinas
Otros fármacosOtros fármacos
CannabisCannabis
JengibreJengibre
Ensayos clínicos en cursoEnsayos clínicos en curso

16. Manejo NyV agudos o diferidosManejo NyV agudos o diferidos
Control neuroquímico del vómitoControl neuroquímico del vómito
No se comprende con claridad el mecanismo exactoNo se comprende con claridad el mecanismo exacto
Neuror® periféricos y zona desencadenante quimiorreceptores (ZDQ)Neuror® periféricos y zona desencadenante quimiorreceptores (ZDQ)  ® serotonina, histamina (H1 y H2), dopamina, acetilcolina, opioides…® serotonina, histamina (H1 y H2), dopamina, acetilcolina, opioides…
Mecanismo de acción habitual:Mecanismo de acción habitual:
Bloquean competitivamente ®Bloquean competitivamente ®
Regímenes con alto potencial ematógenoRegímenes con alto potencial ematógeno
Prequimioterapia:Prequimioterapia: antagonista de 5-HT3, aprepitant y dexametasona (lorazepam)antagonista de 5-HT3, aprepitant y dexametasona (lorazepam)
Aprepitant y dexametasonaAprepitant y dexametasona  prevenir la emesis diferidaprevenir la emesis diferida
Qx moderadamente emetógenaQx moderadamente emetógena
Prequimioterapia:Prequimioterapia: antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona (lorazepam)antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona (lorazepam)
Pacientes con antraciclina y ciclofosfamida, y pacientes con cisplatino (<50 mg/m2) o doxorrubicina también pueden recibir aprepitant.Pacientes con antraciclina y ciclofosfamida, y pacientes con cisplatino (<50 mg/m2) o doxorrubicina también pueden recibir aprepitant.
Posquimioterapia:Posquimioterapia: antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona o ambos para prevenir la emesis diferida.antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona o ambos para prevenir la emesis diferida.
Qx emetógeno bajo:Qx emetógeno bajo: dexametasona (lorazepam)dexametasona (lorazepam)
Qx riesgo emetógeno mínimoQx riesgo emetógeno mínimo  no profilaxisno profilaxis
Las recomendaciones para la pre y posquimioterapia según el potencial emetógeno se resumen en el Cuadro 2.Las recomendaciones para la pre y posquimioterapia según el potencial emetógeno se resumen en el Cuadro 2.
Dupuis LL, Robinson PD, Boodhan S, et al.: Guideline for the prevention and treatment of anticipatory nausea and vomiting due to chemotherapy in pediatric cancer patients. Pediatr Blood Cancer
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National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. Version 2.2016. Fort Washington, Pa: National Comprehensive Cancer Network,
2016. Available online with free registrationNotificación de salida. Last accessed August 30, 2016.

18. Manejo NyV agudos o diferidosManejo NyV agudos o diferidos

22. OlanzapinaOlanzapina

23. OlanzapinaOlanzapina

24. OlanzapinaOlanzapina

25. OlanzapinaOlanzapina

26. OlanzapinaOlanzapina

27. OlanzapinaOlanzapina

28. OlanzapinaOlanzapina

29. OlanzapinaOlanzapina

30. OlanzapinaOlanzapina

31. OlanzapinaOlanzapina

32. Olanzapina vs Loracepam en prevención nauseas tardíasOlanzapina vs Loracepam en prevención nauseas tardías
OlanzapinaOlanzapina

33. Manejo no farmacológico NyVManejo no farmacológico NyV
Estrategias no farmacológicas control NyV:Estrategias no farmacológicas control NyV:
1.1. Alteraciones alimentariasAlteraciones alimentarias
2.2. HipnosisHipnosis
3.3. AcupunturaAcupuntura
4.4. AcupresiónAcupresión
5.5. Técnicas de relajaciónTécnicas de relajación
6.6. Terapia conductualTerapia conductual
7.7. Imaginería dirigidaImaginería dirigida
8.8. Imaginería dirigida:Imaginería dirigida:
1.1. HipnosisHipnosis
2.2. Desensibilización sistemáticaDesensibilización sistemática

34. RadioterapiaRadioterapia
TratamientoTratamiento
Las tasas de respuesta completa con antagonistas del receptor 5-HT3 para la radiaciónLas tasas de respuesta completa con antagonistas del receptor 5-HT3 para la radiación
de cuerpo completo varía de 50 a 90%de cuerpo completo varía de 50 a 90%
Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol 24 (18): 2932-47, 2006. [PUBMED Abstract]
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