La paciente de 71 años fue ingresada al hospital con dolor abdominal, vómitos e ictericia. Presenta una lesión ulcerada en la segunda porción del duodeno que podría ser un neoplasia o ampuloma. Se encuentra en tratamiento por una colangitis aguda grado 1 y porta un dren biliar percutáneo disfuncional. Actualmente se encuentra en reposo, recibiendo fluidoterapia y antibióticos mientras se define el diagnóstico y tratamiento definitivo de la lesión duodenal.

1. CASO CLINICO
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
CAJAMARCA
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA
Cajamarca, 09 enero del 2023

2. FILIACIÓN YANTECEDENTES
DATOS GENERALES
 Mujer de 71 años de iniciales M.E.A.C
 Natural y procedente: Jesús – Buenos
Aires Cuadra 4 - Cajamarca
 Nombre y Cel. De Responsable: Vilma
Rumay Arana (Hija) / 976179153
 Fecha de ingreso al Hospital:
03/01/2023, Hora: 18:16
 Fecha de ingreso al servicio: 06/01/23
Hora: 17:15
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS y Qx:
Colangitis Aguda grado III con
complicaciones: Absceso hepático, se
realizo colecistectomía + colocación de
dren biliar, hospitalizado del 12/11/2022
al 21/12/2022.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Niega

3. Anamnesis.
6 HORAS
DREN BILIAR NO PRODUCE
DOLOR ABDOMINAL
VOMITOS
ICTERICIA
AL INGRESO
PERSISTE DOLOR INTENSO
VOMITOS
ICTERICIA
• Refiere pérdida de peso de 5 kg en dos meses.

4. EXAMEN FÍSICO
• PA: 100/60
• FR: 20
• FC: 78
• T: 36.4
• SO2: 95%
• BHE: -90
• Diuresis: 0.8 cc/Kg/Hora
• Deposición: 250 cc
Peso: 64 Kg
Talla: 154
IMC: 26.9
FUNCIONES VITALES AL INGRESO:
• PA: 126/77, FR: 18, FC: 81 , T: 36.2 , SatO2: 90%
• EXAMEN FÍSICO:
- Piel: normotérmica, ictericia marcada, llenado capilar
< 2 seg.
- Ap. Resp: Mv audible en ACP. No ruidos agregados.
- Ap. Cv: RCRR normofonéticos, no soplos audibles.
- Abdomen: Globuloso, RHA (+), timpanismo
conservado, dolor a la palpación profunda en
hipocondrio derecho, epigastrio y mesogastrio, Dren
biliar percutáneo desplazado no productivo.
- Genitourinario: PPL(-)
- Neurológico: Despierta, orientada en tiempo, espacio
y persona. No focalización.
Actualmente …

5. EXÁMENES DE LABORATORIO 03.01.23
HEMOGRAMA PERFIL HEPÁTICO
Hemoglobina: 6.4 mg/dl BT : 6.9 mg/dl TGP : 20 mg/dl
Plaquetas: 178 000 mm3 BI : 1.56 mg/dl TGO : 41 mg/dl
Leucocitos: 6 110 mm3
Cayados: 02 %
BD : 5.34 mg/dl ALP : 569 mg/dl
LDH : 328 mg/dl
PERFIL DE
COAGULACIÓN
BIOQUIMICA PROTEINAS
T. protrombina: 17.3 Glucosa: 78 mg/dl Total: 6.4 g/dl
INR: 1.14 Úrea: 24 mg/dl Albúmina: 3.4 g/dl
TTPA: 39.3 Creatinina: 0.4
mg/dl
Globulina: 3 mg/dl

6. ANALISIS DE GASES ARTERIALES
03/01/23 07/01/23

7. EXÁMENES DE LABORATORIO 07.01.23
HEMOGRAMA PERFIL HEPÁTICO
Hemoglobina: 9.9 mg/dl BT : 5.31 mg/dl TGP : 14 mg/dl
Plaquetas: 125 000 mm3 BI : --- mg/dl TGO : 37 mg/dl
Leucocitos: 15 890 mm3
Cayados: 11 %
BD : 3.99 mg/dl ALP : 425 mg/dl
LDH : 335 mg/dl
PERFIL DE
COAGULACIÓN
BIOQUIMICA PROTEINAS
T. protrombina: 19.7 Glucosa: 83 mg/dl Total: 6.33 g/dl
INR: 1.48 Úrea: 17.2 mg/dl Albúmina: 2.38
g/dl
TTPA: --- Creatinina: 0.53
mg/dl
Globulina: --- mg/dl

8. ECOGRAFÍAABDOMINAL SUPERIOR
• CONCLUSIÓN:
- Colecistopatía crónica con
contenido denso y globo de
sonda Foley en su interior
- Hepatopatía crónica difusa
- Colédoco dilatado sin evidencia
de litos en su interior considerar
patología ampular.

9. VEDA + DUODENOSCOPÍA (15-11-22):
• DIAGNÓSTICO:
Lesión piloroduodenal ulcero infiltrante que
compromete piloro, bulbo duodenal y segunda
porción proximal complicada con subestenosis y
signos sangrado reciente: péptica vs NM duodenal
vs infiltrante de pancreas o Ampuloma.

11. ENDOSCOPIA (04-01-23):
En segunda porción de duodeno se
observa lesión ulcerada, mamelonada,
friable, cubierta por fibrina sucia, que ocupa
el 95 % de la circunferencia y estenosa la
luz en un 95 %, no permitiendo el paso del
equipo.
• CONCLUSIÓN:
1.- Gastritis eritematosa antral
2.- Lesión ulcerada en segunda porción de
duodeno: NM de duodeno vs Ampuloma.

13. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
•1. Lesión en 2º porción de duodeno
NM Duodeno / Ampuloma
•2. Colangitis Aguda Grado 1 en tto
•3. Portadora de dren biliar percutáneo
disfuncional.
• 4. Anemia moderada por pérdidas

14. TERAPEUTICAACTUAL
• Reposo en cama, cabecera 30 º
• CFV + BHE
• NPO
• Dextrosa 5 %1000 cc + NaCl20%(2) + KCl20 %(1)} 20 gotas X” Ev
• Piperazilina/Tazobactan 4.5 g Ev c/6 hrs (día 3)
• Omeprazol 40 mg Ev c/12 hrs
• Metoclopramida 10 mg Ev c/8 hrs
• Dimenhidrinato 50 mg Ev c/8 hrs
• Metamizol 1g Ev PRN a T > 37.3ºC
• Control de Hb – Hto c/24 hrs

15. CONDUCTA DE MANEJO