Caso clínico

1. Dr. Jorge Isaac Torres Valadez
Dr. Jonathan Puente Gaitán
Profesor: Dr. Juan Carlos Montiel
Instituto Mexicano del Seguro
Social
HGZ MF No. 18

2. Tipo de interrogatorio: Indirecto
 Nombre: ETR
 Sexo: masculino
 Edad: 68 años
 Estado civil: casado

3.  Interrogados y negados

4.  Habita en casa propia con esposa e hija con
todos los servicios
 Zoonosis: 1 perro
 Etilismo y tabaquismo negados
 Toxicomanías negadas

5.  Alergias: Negadas
 Desconoce hemotipo
 Quirúrgicos: Negados
 Traumáticos: Negados
 Transfusionales: Negados
 Inmunizaciones COVID19 e influenza negadas

6.  DMII larga evolución tx con JANUMET 50/850
mg cada 12 horas
 HAS larga evolución tx con Losartan 50mg
cada 12 horas
 ERC estadio desconocido sin TSR en tx con
furosemida 40 mg cada 12 horas, EPO 2000ui
lunes y jueves, ácido fólico,
 Cardiopatía no especificada en tx con
Digoxina 0.25 ½ tab L-V, metoprolol 50mg
c/12 h, espironolactona 50 mg c/24 h
 Calcitriol, omeprazol cada 24 horas

7.  Inicia el 23.08.2023 por la noche con:
◦ Deterioro del estado de alerta
◦ Hiperglicemia en glucómetro
◦ Fiebre
◦ Disnea
 Acude a su UMF y se le realizan exámenes de
laboratorio

8.  TA: 96/54
 FC: 120
 FR: 22
 SO2: 98%
 FIO2: 21%
 Temp: 37
 Peso: 94 kg

9.  Al ingreso se encuentra despierto, responde ordenes
sencillas y complejas, se encuentra orientado en
persona, espacio, pero desorientado en tiempo, no
datos de de focalización FS 16 pts, con mala
hidratación de tegumentos y mucosas, como
adecuada coloración de las mismas
 Cardiopulmonar sin compromiso
 Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo,
depresible no doloroso en ninguno de los cuadrantes
sin datos de irritación peritoneal, se observa
presencia de hernia umbilical no reductible, la cual
presente cambio de coloración, de aprox 8-10 cm de
diámetro, peristalsis presente normoaudible.

10.  Se recibe al paciente dependiente de aminas
vasoactivas (norepinefrina a 0.2 mcg/kg/hra)

11.  BH
 QS
 ES
 PFH

12.  Leucos: 39.34
 Neutros: 90%
 Hb: 10.2
 Hto: 31.9
 VCM: 72.7
 HCM: 23.3
 Plaquetas: 430

13.  BUN: 82.2
 UREA: 176
 Glucosa: 778
 Cr: 4.92
 Trigliceridos: 624
 Amilasa: 2123
 Cpk: 23.3

14.  Na: 129
 K: 5.77
 Cl: 91.8

15.  TGO: 9
 TGP: 13
 FA: 72
 LDH: 254
 BI: 0.20
 BD: 0.10
 BT: 0.30
 Proteinas: 5.90
 Albumina: 3.4

16.  AYUNO
 CGE Y SVPT
◦ CUANTIFICACION DE URESIS HORARIA
◦ VIVIGILAR ESTADO NEUROLOGICO
◦ VIGILAR PATRON RESPIRATORIO
◦ GLICEMIA CAPILAR CADA 4 HORAS CON EIARSC
◦ CONTROL DE LIQUIDOS
◦ TA CADA HORA Y REPORTAR
 SOLUCION HARTMAN 1000 PARA 12 HRS
 MEDICAMENTOS:
◦ NOREPINEFRINA 2 AMPULAS AFORADAS EN 100 CC DE SF AL 0.9% PARA PASAR A
DOSIS RESPUESTA
◦ ERITROPOYETINA 2000 UI LUNES Y JUEVES
◦ MEROPENEM 1GR IV CADA 8 HRS (0)
 BH, QS, ES, PFH, TP,TPT E INR
 VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
 GASOMETRIA ARTERIAL

17.  Se solicita valoración por parte de servicio de
cirugía general por sospecha de choque
séptico de origen abdominal por presencia de
hernia incarcerada
 Los cuales comentan que al momento no hay
datos de urgencia quirúrgica, solicitan Us o
TAC abdominal continúan como
interconsultantes

18.  TA: 90/60
 FC: 120
 FR: 21
 SO2: 97%
 FIO2: 21%
 TEMP: 36.7
 URESIS: 0.51 ML/KG/HRA

19.  Bh
 QS
 ES
 Gasometria
 PFH
 Urolabstix
 TP, TPT e INR

20.  Leucos: 36.4
 Neutros: 88%
 Hb: 9.8
 Hto: 31.9
 VCM: 72.7
 HCM: 23.3
 Plaquetas: 328

21.  BUN: 88
 UREA: 188
 Glucosa: 557
 Cr: 4.95
 Amilasa: 3883
 Lipasa:218.7
 Cpk: 39.62

22.  Na: 137
 K: 5.65
 Cl: 98.5
 Ca: 9.02
 P: 5.46
 Mg: 2.52

23.  TGO: 9.59
 TGP: 9.99
 FA: 61.17
 LDH: 180
 BI: 0.11
 BD: 0.13
 BT: 0.24
 Proteinas: 5.45
 Albumina: 3.51

24.  TP: 11.5
 TTP: 18.9
 INR: 1.00
 FIBRINOGENO: 275.8

25.  PH: 7.35
 PCO2: 27
 PO2: 40
 HCO3: 14.9
 FIO2: 21%
 TEMP: 37

26.  LEUCOS: +
 NIT: –
 PRO: -
 pH: 6.5
 Bloo: -
 KET: -
 BIL: -
 GLU: ++

27.  Sólo refiere odinofagia
 Abdomen blando, depresible, no doloroso
 Hernia umbilical no reductible 2 años sin
cambios de coloración ni volumen
 Sin datos de irritación peritoneal
 Dx pancreatitis de origen a determinar
 Labs sin elevación de bilirrubinas
 Requiere US de hígado y VB
 TAC no contrastada por elevación de Cr
 Importante descontrol metabólico, glucosa 700

28.  PACIENTE INICIA CON POLIURIA URESIS EN 2.3
ML/KG/MIN
 SE TOMA NUEVO UROLABSTIX EL CUAL
REPORTA CETONAS ++, DENSIDAD 1.025,
GLUCOSURIA +++, SE CALCULA
OSMOLARIDAD URINARIA EN 875 MoSM

29.  SE AGREGA BOMBA DE INFUSION DE INSULINA
CALCULADA A 0.05 UI PASANDO A 4.5
ML/HRA
 SE AJUSTAN LIQUIDOS
 SE SOLICITA TAC ABDOMINAL
 NUEVA VALORACION POR CIRUGIA GENERAL

30.  pH 7.38
 pCO2 28
 pO2 41
 HCO3 16.6
 Beecf -8.5

31.  Orientado en tiempo, lugar y persona pero
con tendencia a la somnolencia
 Se refiere asintomático
 Cardiopulmonar sin compromiso
 Hemodinámicamente con Norepinefrina 0.09
mcg/kg/hr PAM 80mmHg
 TA 111/70, FC 77, FR 19, Temp 36.9 SaPO2
96%
 Uresis 1.01 ml/kg/hr

32.  BH
 QS
 ES
 PFH

33. BH 25/08/2023 13:23
Hb 11.1
Hto 33.4
Plaq 318k
Leucos 27.2 k
Neutros 88.4%

34. QS 25/08/2023 13:23
Gluc 257
Urea 141
BUN 66.3
Cr 3.34
TGL 462
Col 151
Amilasa 5633
Lipasa 76.5

35. ES 25/08/2023 13:23
Na 149
K 4.56
Cl 109.5
Ca 9.88
P 2.54
Mg 2.79

36. PFH 25/08/2023 13:23
BD 0.15
BI 0.1
BT 0.25
TGO 10.1
TGP 9.89
GGT 33
FA 58.5
LDH 192.6
Prot 5.97
Alb 3.77

37.  Hernia umbilical reductible de forma parcial,
sin cambios de coloración, no dolorosa, 20
años de evolución
 Peristalsis presente
 Sin datos de IP
 Canaliza gases
 Sin criterios para pancreatitis
 No amerita tratamiento por CG, hernia sin
datos de estrangulación

39.  BH
 QS
 ES

40. BH 25/08/2023 22:35
Hb 11.1
Hto 33.3
Plaq 288k
Leucos 26.2k
Neutros 86.8k

41. QS 25/08/2023 22:35
Gluc 351
Urea 118.3
BUN 55.3
Cr 2.62

42. ES 25/08/2023 22:35
Na 149
K 4.97
Cl 110.8
Ca 9.49
P 2.06
Mg 2.67

43.  Dx:
◦ Choque séptico de probable origen abdominal
◦ ERC KDIGO IV
◦ HAS
◦ Diabetes Mellitus II

44.  Ayuno
 Soluciones:
◦ Sol Hartmann 1000cc a 150ml en BIC
◦ Sol Glucosada 10% 500cc p/12 horas
◦ Norepinefrina 8mg en 100cc de NaCl 0.9% 10cc/hr
 Medicamentos
◦ Meropenem 1gr IV cada 8 horas
◦ Vancomicina 1gr IV cada 12 horas
◦ EPO 2000ui L y J
◦ Hidrocortisona 100mg IV cada 12 horas
◦ Omeprazol 40mg IV cada 24 horas
◦ Digoxina 0.25mg VO L-V
◦ Buprenorfina 150 mcg SC c/8 horas PRN
◦ Insulina NPH 15 ui en am 7 ui pm SC
 Medidas Generales
◦ Vigilancia del estado neurológico
◦ Vigilancia de patrón respiratorio
◦ Uresis en ml
◦ Cuidados de Sonda Foley

45.  TA 130/70 mmHg
 FC 90 lpm
 FR 16 rpm
 Temp 36.5
 SaPO2 94%
 DxTx 333

46.  Neurológicamente despierto, responde
órdenes, cooperador
 Hemodinámico: en plan de “destete” de
norepinefrina
 Dieta líquida a tolerancia
 Doble esquema de AB, sin fiebre
 Dentadura en malas condiciones higiénicas,
se retira, lavado bucal, presenta gingivitis y
placa dentobacteriana, hiperemia de lengua y
faringe con placas blanquecinas

47.  EVOLUCION CONTINUA FAVORABLE,
REMITIENDO CHOQUE SEPTICO, SE DECIDE
EGRESAR A SU UNIDAD DE ADSCRIPCION Y
SOLICITAR VALORACION POR CIRUGIA DE
DICHA UNIDAD PARA VALORAR PATOLOGIAS
QUIRURGICAS REFERIDAS EN EL
ULTRASONIDO