Presentacion de caso Colecistostomia percutanea

1. PRESENTACION DE CASO
EXPOSITOR: MD GABRIELA BARAHONA
POSTGRADISTA CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL LUIS VERNAZA

2. Paciente:
SUAREZ COBEÑA ANGEL EDIBELBERTO
Edad: 63 años
Fecha de ingreso: 07/12/2023
Referido: Mariana de Jesus
Diagnostico: Abdomen Agudo
Antecedentes Patologicos Personales: Gastritis hace 1 año – IBP
Antecedentes Quirurgicos: No refiere
Alergias: No
Habitos: Alcohol _ Abandono hace 1 año
Motivo de consulta: Dolor Abdominal
Cuadro Clinico: 2 semanas de evolucion caracterizado por dolor abdominal en epigastrio, por lo que automedica con IBP, clinica no
mejora y se exacerba hace 48 horas, dolor en epigastrio acompañado de ` nauseas, vomitos volviendose a automedicar con sertal,
ketorolaco, metoclopramida y ceftriaxona.
Examen fisico: Despierto, orientado, glasgow 15/15, campos pulmonares ventilados, taquicardia sinusal, Dolor localizado en
hemiabdomen superior a la palpacion profunda, no signos de irritacion peritoneal, extremidades simetricas no edema
Signos vitales: Presion arterial 162/95 – Frecuencia cardiaca 102 – Frecuencia respiratoria 22 – Saturacion 95% – Temperatura 36.7

3. LABORATORIO
(MSP 07/12/2023)
GB 18.2
N 90
HB 17
HTO 51
PLAQ 294
UREA 46
CREAT 1.07
TP 18
TTP 35
GLUCOSA 156
TGO 23
TGP 12
GGT 11
FAL 172
BT 2.11
BD 0.89
BI 1.22
AMILASA 528
LIPASA 2801
PT 7.06
ALB 3.96
NA 136
K 4.36
CL 97
EMO:
PROT ++
BACT +
LEU 3-5 POR CAMPO

4. • ECOGRAFIA ABDOMINAL (MSP 07/12/2023):
HIGADO: Dimensiones normales, contornos regulares, con aumento difuso de su ecogenicidad en
relacion a la infiltración de grasa, se observa liquido en moderada cantidad en el espacio de
morrinson
BAZO: Tamaño conservado, se observa liquido en espacio esplenorenal en poca cantidad
PANCREAS: Forma, contornos y tamaño normal parenquima homogeneo
RIÑON DERECHO E IZQUIERDO: Bordes y contornos conservados, de aspecto normal
VESICULA BILIAR: Paredes finas, sin contenido anomalo en su interior
vias biliares intra y extra hepaticas no dilatadas.
RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS: No se observaron imágenes patólogicas
FOSA ILIACA DERECHA: imagen hipoecogenica de paredes muy engrosadas que miden 1.87 cm,
rodeada de liquido en moderada cantidad por posible plastrón apendicular que mide 8.93x6.64 cm.
Se observa además liquido en angulos parietocolicos
Conclusion: Esteatosis hepatica grado leve + imagen sugestiva de plastron apendicular + liquido
moderada cantidad en los 4 cuadrantes

5. • DIAGNOSTICOS:
oPancreatitis Aguda de origen biliar – Balthazar D – Bisap 2 – Marshall 0 –
Atlanta MOD
oColelitiasis
• LABORATORIOS 07/12/2023
A SU INGRESO HEAP
GB 22
N 88%
HB 16.7
HTO 46
PLAQ 261
TP 12
RIN 1.16
TTP 30
NA 133
K 4.8
CL 96
BT 1.76
BD 0.48
Bi 1.28
FAL 80
GGT 27.0
TGO 19
TGP 20
AMILASA 578
LIPASA 492
UREA 46.7
CREATININA 0.97
PCR 298
LACTATO 4.2
PCTQ 0.87
PH 7.37
PCO2 33
PO2 162
HCO3 19
SAT 99%

6. IMÁGENES
TOMOGRAFÍA TÓRAX/ABDOMEN SIMPLE 07/12/2023

8. ID:
- PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR
– BALTHAZAR E
– BISAP 2
– MARSHALL 0
– ATLANTA MODERADA
- COLELITIASIS
INTERCONSULTAS:
- MEDICINA INTERNA: L/R 1200 ml - 150 ml/h + Terapia del dolor (Tramal) + Ketorolaco + Omeprazol 40 mg +
Paracetamol
- TERAPIA INTENSIVA: 08/12/24 hasta 15/12/2023
Glasgow 15/15
Hemodinamia Estable
Respirando aire ambiente – sat 98%
Gastrointestinal:
- Dieta: NPO 07 - 10 à TO 10 à NPT 11 – 14 à DIETA LIQUIDA 15 (vomitos)
Infeccioso Sin cobertura ATB
LABORATORIOS 15/12/23: EMO + // GB 7.6 N 73 HB10 HTO 30 PLAQ 251 UREA 30
CREAT 0.60 TGO 24 TGP 12 GGT 60 FAL 103 AMILASA 85 LIPASA 105 PCR 255

9. IMÁGENES
TOMOGRAFÍA TÓRAX/ABDOMEN CONTRASTE ENDOVENOSO 15/12/2023

11. IMÁGENES
COLANGIORESONANCIA 17/12/2023

13. IMÁGENES
ECO ABDOMEN SUPERIOR 18/12/23
IMÁGENES
TAC DE TORAX SIMPLE 18/12/23

15. - Pasa a Hospitalizacion16/12/2023: Meropenem 15/12/23
IC UCI 18/01/2023 à Gasometria: Ac Metabolica (HCO3 23) + Hiperlactatemia + dolor abdominal
DIETA: NPO 16 à NPT 18 - 21
LABORATORIOS 18/12/23: GB 27 N 90 HB 10 HTO 30 PLQ 377 CREAT 0.59 AMILASA 52 LIPASA 30
PCR 375 PCTQ 0.90 L 5 // PH 7.47 PCO2 34 PO2 88 HCO3 23 SAT 97%
- GASTROENTEROLOGIA 18/12/23: Paciente no amerita CPRE
- IC INFECTOLOGIA 20/12/23: Meropenem 15/12/23 – Vancomicina 20/12/23
- Reingresa a TERAPIA INTENSIVA 21/12/2024
ID:
Pancreatitis aguda de origen biliar – balthazar e – bisap 2 – marshall 0 – atlanta grave
Colelitiaisis
Colecistitis
Derrame Pleural
LABORATORIOS 21/12/23: GB 27000 HB 10 HTO 33 PLAQ 377 PCR 325 A ILASA 81 LIPASA
- ANESTESIOLOGIA 21/12/23: ASA III – NYHA II
- CARDIOLOGIA 21/12/23: LEE GRUPO I, COMPLICACIONES 0.9%
- IMAGEN INTERVENCIONISTA: Colecistostomia percutanea (21/12/23) – 50 ml Serobilioso
Sospecha de Perforacion de vesicula Biliar

16. LABORATORIOS 21/12/23 POSTQX:
GB 13.6 N 94 HB 8.2 HTO 25.4 PLAQ 423 UREA 35 CREAT 0.65 TGO 43 TGP 32 GGT 87 FAL 142 BT 1.06
BD 0.63 AMILASA 69 LIPASA 47 L 1.4 PCR 251 PCTQ 0.49 – PH 7.4 PCO2 48 PO2 70 HCO3 30 SAT 94%
- IC INFECTOLOGIA 26/12/23: Meropenem 15/12/23 – Vancomicina 20/12/23
- CIRUGIA GENERAL: Colecistectomia Laparoscopica (21/12/23)

17. IMÁGENES
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN Y PELVIS
CONTRASTE ENDOVENOSO 26/12/23
LABORATORIO
25/12/23
GB 14
N 73
HB 8.7
HTO 27
PLAQ 498
UREA 24
CREAT 0.49
TGO 24
TGP 28
FAL 288
GGT194
BT 0.77
BD 0.28
AMILASA 66
LIPASA 41
PCR 147

18. IMÁGENES
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN PARA DRENAJE DE ABSCESO POR TAC 29/12/23

19. TERAPIA INTENSIVA 25/12/23: Tolerancia Oral 25/12 à Hipograsa 30/12 à Hipograsa + Formula
09/01/24 Glasgoww 15/15
Respirando aire ambiente, saturacion 96%
Hemodinamia estable
Euglicemico
Drenaje percutaneo: 600 ml – Dren tubular 900 ml
Afebril, cumpliendo ATB
DRENAJE PERCUTANEO 31/12/23: Colección subhepatica en segmentos V/VI
Drenan aproximadamente 100 cc + muestras para estudio
01/01/24 Dren percutaneo con 700 cc aproximadamente
Rescate microbiologico de liquido Drenado con STENOTROPHOMONAS MALTOPHLIA sensible
ATB: Vancomicina 20/12/23 – Levofloxacina 01/01/24
TERAPIA INTENSIVA
09/01/24 LABORATORIO: GB 8.7 N 65 HB 10.7 HTO 33 PLAQ 382 AMILASA 132 LIPASA 126 FAL 162
GGT 90 BT 0.38 BD 0.17 UREA 34 CREAT 0.57 NA 133 K 4.6 CL 101
11/01/24: Glasgow 15/15 - Respirando aire ambiente, saturacion 96%, hemodinamia estable,
euglicemico 134 mg/dl, abdomen con herida qx limpia – portador 2 drenes #1 en lecho pancreatico
con debito turbio 1050 ml - #2 subhepatico con debito bilioso 75 ml – catarsis presente, afebril
recibiendo levoflxacina y cumple esquema de vancomicina. Nutricion hipograsa + aporte enteral

20. COLECISTITIS AGUDA
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt H a., Gomi H, Yoshida M, et al. TG13: Up dated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J HepatobiliaryPancreat Sci.
2013; 20(1):1-7

21. ESTUDIOS
IMAGENOLOGICOS
US: Gold Estándar
S 81% - E 83%
§ Paredes de la VB >4 mm de grosor
§ VB: Eje longitudinal > 8 cm – Eje transversal > 4 cm
§ Litos en VB
§ Liquido Perivesicular
§ Trilaminacion de la pared vesicular
HIDA
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA
RM/CPRM
S 85% - E 81%
RNM DE ABDOMEN CONTRASTADA
E 92%

22. - Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H, Yoshida M, et al; Tokyo Guidelines Revision Committee. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J
HepatobiliaryPancreat Sci. 2013 Jan; 20(1): 1-7.
- Mayumi T, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Schlossberg D, et al Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J HepatobiliaryPancreatSci. 2018 Jan; 25(1):96-
100.
- Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Wakabayashi G, et al.Tokyo Guidelines 2018: Diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J HepatobiliaryPancreat Sci. 2018
Jan;25(1):41-54.

23. oIndice de comorbilidad de charlson (CCI)
oPuntuacion de clasificacion del estado fisico de la American Society of
Aneshesiologist (ASA)
oFactores predictivos

24. INDICE DE
CHARLSON
Charlson M, Pompei P, Ales K, Mackenzie R. a new method of
classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:
development and validation. 1987;40(5):373-83

26. FACTORES PREDICTIVOS
• Factores predictivos Negativos:
üDisfuncion neurologica
üDisfuncion respiratoria
üIctericia
• Factores predictivos No Negativos
üDisfuncion renal
üDisfuncion Cardiovascular

27. § Las directrices de tokio recomiendan realizar la colecistectomia Lap.
Temprana dentro de las primeras 72 horas.
§ Aquellos pctes que presnenta factores preditivos negativos negativos, no se
recomienda Colecistectomia Lap. Temprana por lo que en estos pctes se
recomienda el drenaje Percutaneotranshepatico de la VB
§ Realizar Colecistectomia lap despues de las 4 – 6 semanas, posterior al
drenaje percutaneo.
§ Existen factores que predisponen a posponer la Cx en el pcte con C.A
§ Grado I: ICC >6 / ASA >3
§ Grado II/III: Presencia de Factores predictivos Negativos

28. TRATAMIENTO INICIAL
Mientras se consideran las indicaciones para la cirugía y el drenaje de emergencia.
- Hidratacion
- Corrección de electrolitos
- Administran agentes antimicrobianos
- Analgésicos en ayunas.

29. - Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J HepatobiliaryPancreat Sci. 2018Jan; 25(1): 55-72. [ Links ]
- Joseph B, Jehan F, Dacey M, Kulvatunyou N, Khan M, Zeeshan M, Gries L, O'Keeffe T, Riall TS. Evaluating the Relevance of the 2013 Tokyo Guidelines for the Diagnosis and Management of Cholecystitis. J Am Coll Surg. 2018 Mar 23. pii: S1072-
7515(18)30225-4.
- Cheng WC, Chiu YC, Chuang CH, Chen CY. Assessing clinical outcomes of patientswith acute calculous cholecystitis in addition to the Tokyo grading: a retrospective study. Kaohsiung J Med Sci. 2014 Sep;30(9):459-65. [ Links ]
- Hayasaki A, Takahashi K, Fujii T, Kumamoto K, Fujii K, Matsumoto E, Miyahara S, Kusuta T, Azumi Y, Isaji S. Factor Analysis Influencing Postoperative Hospital Stay and Medical Costs for Patients with Definite, Suspected, or Unmatched Diagnosis of Acute
Cholecystitis according to the Tokyo Guidelines 2013.Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:7675953.

30. - Estudio realizado el 15 de enero
- Total de 2092 articulos à 31 se analizan de manera completa à 17 entran en el estudio
- Metodo de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel – resultados resumidos en Diagramas de bosque
- Caracteristicas de los estudios incluidos:
• El número total de pacientes incluidos fue 783.672
• 32.634 tratados con drenaje percutáneo
• 4663 fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica,
• 343 fueron sometidos a colecistectomía abierta,
• 746.032 se sometieron a algún tipo de colecistectomía, pero los autores no diferenciaron claramente entre las dos técnicas (laparoscópica o abierta)
Tipo de técnica de drenaje percutáneo de la vesícula biliar realizada:
• En siete estudios se utilizó el acceso transhepático;
• En dos estudios el acceso fue transperitoneal;
• En el estudio de Loozen et al. [21] se utilizaron ambas técnicas;
• Siete estudios no especificaron la técnica preferida.

31. Complicaciones postoperatorias generales.Once estudios analizaron este resultado (746.810 pacientes).
• La incidencia de complicaciones postoperatorias fue similar entre los dos grupos: 11,15% (3.090/27.707) en el grupo PTGBD
en comparación
• 9,06% (65.167/719.103) en el CE
Sin embargo el resultado no alcanzó significación estadística
Reintervenciones de emergencia.Este resultado se analizó en cinco estudios diferentes con un total de 630
pacientes.
• La tasa de reintervención de emergencia fue menor en el grupo CE (2,93%) que en el grupo PTGBD (12,54%)
El resultado obtenido No alcanza estadística significativa
Principales complicaciones postoperatorias.Cuatro estudios informaron este criterio de valoración para un total
de 485 pacientes.
• La incidencia de complicaciones postoperatorias mayores fue mayor (30,76%) en el grupo PTGBD en comparación con el
grupo quirúrgico (11,15%).
El resultado no alcanzó significación estadística
Duración de la estancia hospitalaria.Doce estudios han informado este resultado (780.111 pacientes).
La duración de la estancia hospitalaria fue estadísticamente menor en el grupo de CE que en el grupo de PTGBD

32. El estudio demostró que la AE es superior al PTGBD en el tratamiento de
pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda. De hecho, se encontraron
beneficios significativos de la colecistectomía en términos de menor
mortalidad posoperatoria (2,37 % en el grupo de CE en comparación con
13,78 % en PTGBD)
Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis están de acuerdo
con las recomendaciones realizadas en 2020 por la Sociedad Mundial de
Cirugía de Emergencia: “La colecistectomía laparoscópica inmediata es
superior al drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar (PTGBD) en
pacientes de alto riesgo con ACC. Recomendamos la colecistectomía
laparoscópica como tratamiento de primera elección en este grupo de
pacientes.

33. • Las controversias sobre el uso del PTGBD se deben a que los estudios
realizados hasta ahora sobre el tema llevaron a conclusiones
contradictorias. Varios estudios observacionales han demostrado una alta
tasa de éxito a corto plazo del PTGBD en pacientes de alto riesgo con AC.
Según Griniatsos et al, es posible realizar PTGBD como tratamiento
definido en el 100% de los 24 pacientes incluidos en el estudio; La
mortalidad relacionada con el procedimiento fue sólo del 4%, mientras que
la mejora del cuadro clínico y de laboratorio, así como la resolución de la
sepsis, se produjo en el 90,5% de los casos dentro de las 72 h posteriores al
PTGBD.
Griniatsos, J.; Petrou, A.; Pappas, P.; Revenas, K.; Karavokyros, I.; Michael, OP; Tsigris, C.; Giannopoulos, A.; Felekouras, E. Colecistostomía percutánea sin
colecistectomía de intervalo como tratamiento definitivo de la colecistitis aguda en pacientes ancianos y críticamenteenfermos.Sur. Med. J.2008,101, 586–590.
[Referencia cruzada]

34. CONCLUSIONES
En esta revisión sistemática, la mayoría de los estudios tienen evidencia
de muy baja calidad y se necesitan más ECA; Además, el metanálisis
informó que PTGBD es inferior en el tratamiento de AC en pacientes de
alto riesgo y no hay ninguna ventaja demostrada en el uso de PTGBD
como tratamiento definitivo sobre la AE en el tratamiento de pacientes
críticamente enfermos con colecistitis aguda. Otra limitación importante
de este estudio es la definición de pacientes de alto riesgo; de hecho,
estos datos son muy importantes para interpretar los resultados, pero
los métodos de evaluación y las definiciones difieren entre los estudios.

35. Conclusiones
En esta revisión sistemática, la mayoría de los estudios tienen evidencia de muy baja calidad y se necesitan
más ECA; Además, el metanálisis informó que PTGBD es inferior en el tratamiento de AC en pacientes de alto
riesgo y no hay ninguna ventaja demostrada en el uso de PTGBD como tratamiento definitivo sobre la AE en
el tratamiento de pacientes críticamente enfermos con colecistitis aguda. Otra limitación importante de este
estudio es la definición de pacientes de alto riesgo; de hecho, estos datos son muy importantes para
interpretar los resultados, pero los métodos de evaluación y las definiciones difieren entre los estudios.
El análisis de nuestr

36. • Búsquedas electrónicas utilizando MEDLINE, EMBASE, la biblioteca Cochrane y el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados:
• Poblacion: Pctes con ICC considerado de alto riesgo para colecistectomia – Pcte sometido CP vs CE
• Análisis estadístico: Se utilizó una estimación del riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias ponderada (DMP) para las
variables dicotómicas y continuas.
• Busqueda: 4121 citas - Revison completa de 194 articulos - Un total de 6 estudios ( 8960 pctes)

37. • Las tasa de mortalidad general se informaron en los seis estudios incluidos.
La PC se asoció con un mayor riesgo de mortalidad en comparación con la
CE – sin embargo no alcando significancia estadistica.
• Las tasas de morbilidad general se informaron en los seis estudios
incluidos. No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar
PC con EC
• Las complicaciones intrahospitalarias se clasificaron según la clasificación
de Dindo-Clavien e informaron complicaciones graves en tres estudios y
todos compararon PC con AE. Los resultados combinados mostraron que
no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de
complicaciones graves
• Estancia hospitalaria. Los resultados combinados no mostraron diferencias
significativas entre PC y EC

38. CONCLUSIONES:
La AE es actualmente el tratamiento estándar para el ACC. Sin embargo, en pacientes
quirúrgicos de alto riesgo, la AE puede provocar complicaciones graves o incluso la muerte
debido a la reducción de la reserva fisiológica del paciente. Por tanto, el manejo de estos
pacientes es un dilema. PC, que fue introducido por primera vez por Radder, permite la
descompresión inmediata de una vesícula biliar agudamente inflamada bajo anestesia
local, evitando así eficazmente el riesgo de operación
Según la guía de Tokio de 2018 (TG18), la PC se utilizó no solo como un procedimiento
alternativo en pacientes críticamente enfermos sino también como un puente a la cirugía
en pacientes con colecistitis de grado moderado.21]. Sin embargo, la eficacia y seguridad
de la PC no han sido suficientemente probadas en comparación con la AE temprana.