Este documento presenta los datos de una paciente de 30 años de edad que ingresó al hospital con dolor abdominal. Se realizaron varios exámenes que mostraron colecistolitiasis. La paciente fue sometida a una colecistectomía convencional que resolvió el cuadro quirúrgico, aunque posteriormente desarrolló coledocolitiasis.

2. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: NN
Edad: 30 años
Género: Femenino
Estado civil: Casada
Lugar de nacimiento: Zamora
Residencia actual: Loja
Residencia ocasional: Ninguna
Instrucción: Secundaria completa
Profesión: Ninguna
Ocupación: Comerciante
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Lateralidad: Diestro
Tipo y grupo sanguíneo: ARh +

3. Dolor
abdominal

4. Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas
previas a su ingreso y sin causa aparente presenta dolor
localizado en hipocondrio derecho que se irradia a
región escapular del mismo lado razón por la cual acude
al servicio de emergencia donde se administran
analgésicos con lo que el cuadro cede temporalmente y
es enviada a su hogar para que regrese por consulta
externa. Hace 12 horas el dolor se intensifica razón por
la cual es ingresada al servicio de cirugía de esta casa de
salud.

5. Lo referido en
la enfermedad
actual
Todos los
aparatos y
sistemas
aparentemente
normales

6. •Ninguno
Patológicos
• NingunoAlérgicos
• Laparotomía por apendicitis
aguda hace 15 años
Quirúrgicos

7. Menarquía: A los 13 años
Ciclos: Regulares, cada 28 días, duración de 3 a 5 días
FUM: 23 de mayo del 2013
Métodos Anticonceptivos: Ninguno

8. NINGUNO

9. No
patológicos
Alimentación:
3 veces al día, variada
Diuresis:
4-5 veces al día
Deposición:
1 vez al día
Sueño:
8 horas de sueño nocturno
Patológicos
Alcohol:
NO
Cigarrillo:
NO
Drogas:
NO
Automedicación:
Analgésicos

10. SIGNOS VITALES:
TA: 120/70 mmHg BD en decúbito dorsal
FC: 72 latidos por minuto
Pulso radial derecho: 72 por minuto
FR: 20 respiraciones por minuto
Temperatura Axilar: 36.8 ºC
MENSURACIÓN:
Peso: 57kg
Talla: 1.56 m.
IMC: 23.45kg/m2 (peso normal)

11. Actitud o postura: Decúbito dorsal activo
Estado de conciencia: Lúcido, orientado en tiempo espacio y
persona.
Fascies:
Somatoexpresiva: Ictérica
Psicoexpresiva: Álguica
Edad aparente: Concuerda con la real
Biotipo constitucional: Atlético
Llenado capilar: 2 segundos
Piel: Temperatura y humedad normal, elasticidad y turgencia
conservada.
Faneras: Cabello con implantación normal y distribución de
acuerdo al género.

12. •Normocefálica. Pupilas
isocóricas, fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras
ictéricas. Fosas nasales permeables; MOH, lengua de
tamaño e implantación normal, saburral y piezas
dentarias completas. Conducto auditivo externo
permeable, ausencia de nodulaciones periauriculares.
CABEZA:
•Simétrico, fuerza y tono conservados, sin
nodulaciones. Pulso carotídeo presente. Tiroides
grado A0.
CUELLO:

13. Inspección: Simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo. Tipo
de respiración: toraco-abdominal.
Palpación: Frémito vocal conservado. Expansibilidad y elasticidad
conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan
ruidos sobreañadidos.
R1-R2 rítmicos, no se auscultan soplos.
TÓRAX
ANTERIOR

14. Inspección: Tórax simétrico, piel concuerda con el
resto del cuerpo.
Palpación: Frémito vocal conservado en bases
pulmonares. Expansibilidad y elasticidad normal.
Percusión: Normal.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado.
POSTERIOR

15. Inspección: Abdomen suave, depresible.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Palpación: Doloroso a la palpación superficial
y profunda en HD +++/4. Murphy (+)
Percusión: Timpanismo en marco colónico .

16. No dolorosa a la
digito presión ni
puño persución.
REGIÓN LUMBAR

17. No valorada
EXTREMIDADES
Superiores e Inferiores: Tono y
fuerza muscular conservados.
Movimientos normales.
REGIÓN GENITAL

18. Dolor en
hipocondrio
derecho
Murphy
positivo
Ictericia

19. SIGNOS Y
SÍNTOMAS
COLELITI
ASIS
COLECISTI
TIS
COLECISTO
LITIASIS
PANCREATI
TIS
Dolor abdominal X X X X
Murphy (+) X X X -
Ictericia - - X X
Género femenino X X X -
30 - 40 años X X X -

21.  BIOMETRIA HEMÁTICA (01-12-2012)
GLÓBULOS
BLANCOS
6.83x 103/ul
GLÓBULOS
ROJOS
4.52106/ul
HEMOGLOBIN
A
14.0g/dl
HCT 41.1%
V.C.M 90.9fl
PLAQUETAS 234x103/ul
NEUTRÓFILOS 74.7%
LINFOCITOS 20.6%
MONOCITOS 4.0%
EOSINÓFILOS 0.4%

22.  QUÍMICA SANGUÍNEA (01-12-2012)
GLUCOSA 148 mg/Dl
CREATININA 0.28 mg/dL
UREA 0.46 mg/dL
TGO 474
TGP 384
BD: 0.45
BI: 0.23
AMILASA: 73
LIPASA: 45
FA: 10.3

24.  El hígado es de forma y tamaño normal.
Ecogenicidad conservada. No se observan lesiones
ocupantes en espacio. Vías biliares intra y extra
hepáticas de calibre normal. Vesícula distendida, de
paredes delgadas, con presencia de microcálculos
en su interior, móviles con los cambios de decúbito.
 El bazo, páncreas y los riñones son de características
normales.
 No se observa líquido libre en cavidad.

27. TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIERESIS: Incisión de Kocher de aproximadamente 10 cm. que
compromete, piel y TCS
DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN
PRE-OPERATORIO:
Colecistolitiasis
PROYECTADA:
Colecistectomía
convencional
POST-OPERATORIO:
Colecistolitiasis
REALIZADA:
Colecistectomía
convencional

28. EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
QUIRÚRGICOS:
 Vesícula distendida, tensa
 Vías biliares: cístico de 0.5 cm.
 Colédoco normal
 Presencia de abundantes microcálculos

29. COLECISTOLITIASIS

30.  Líquidos claros a tolerancia
 CSV
 Ambulatorio
 Dx al 5% en agua 1000 cc + 20 cc de Sol Na + 10 cc de Sol K
pasar IV a100 cc/h
 Omeprazol 40 mg IV QD
 Ketorolaco 30 mg IV c/8h
 Tramadol 50 mg lento y diluido en 100 cc de SS pasar en 30
minutos
 Ondasetron 4 mg IV c/8h
 Enzimas digestivas 1 tab 15 minutos antes de cada comida
 ECO DE ABDOMEN SUPERIOR
 Pruebas hepáticas de control

31.  Hígado de tamaño, ecogenicidad y situación
normal, no se observan lesiones ocupantes de
espacio focales o difusas. No se observa
dilatación de vías biliares intrahepáticas.
Dilatación de la vía extrahepática, el colédoco
mide 11,1 sin embargo al momento no se
visualiza imágenes cálcicas en su interior, la
parte distal no se visualiza por interposición de
gas.
 Ausencia quirúrgica de vesícula biliar.

32. TGO 460
TGP 938
GGT 463
FA 291
Proteínas Totales 7.2
Albúmina 3.9
Globulina 3.30
Lipasa 213
Amilasa 303
BT 3.32
BD 1.93
BI 1.39

33.  Se explora endoscópicamente hasta la segunda
porción duodenal, ampolla de Váter muy
lateralizada que dificulta canulación, luego con
medio de contraste se evidencia que el
colédoco distal se llena parcialmente hasta
tercio medio, luego no se opacifica porción
proximal, pero si se observa salida de bilis en
poca cantidad y el medio de contraste a
presión.

35.  En las imágenes obtenidas se advierten signos de leve
dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos
lóbulos.
 Los conductos hepático derecho, izquierdo y común
muestra incremento de su diámetro de hasta 14 mm.
 El conducto colédoco de trayecto habitual presenta
dilatación de hasta 12 mm., en su segmento distal a
nivel de la desembocadura del duodeno disminuye el
calibre hasta mostrar imagen de mal llenado con
imagen endoluminal de 6 mm aparentemente
enclavado y en relación con lito.
 Conducto pancreático de Wirsung sin dilataciones.
 CONCLUSIONES: Coledocolitiasis

37.  Diclofenaco 50 mg VO x 5 días
 Enzimas digestivas 1 tab 15 minutos antes
de cada comida
 Pd CPRE (Quito)