1. Dr . Nelson Guerra Zabaleta
R4 Traumatologia – Ortopedia
2. DATOS DEL PACIENTE
• NOMBRE : DSL
• MATRICULA : 280523SLD
• SEXO : MASCULINO
• EDAD : 94 AÑOS
• PROCEDENCIA : La Paz
• RESIDENCIA : LA PAZ
• FECHA DE INTERNACIÓN:21/10/2022
3. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
• Lugar de Nacimiento: La Paz
• Residencia Actual : La Paz
• Dieta:
Variada a predominio de carbohidratos
• Hábitos alcohólicos: No refiere
• Hábitos tabáquicos: No refiere
• Diuresis : 3 veces al día.
• Catarsis : 1 ves al día.
• Alergias : No refiere
• Vivienda: Propia con todos los servicios básicos.
5. HISTORIA DE LA
ENFEMEDAD ACTUAL
• 21/10/22 Cuadro clínico de un día de evolución
• Caracterizado por caída de su propia altura en su domicilio, impacta en
región de cadera izquierda sobre superficie dura.
• Desencadenando dolor de tipo pungitivo, localizado en región mencionada,
de moderada intensidad, sin irradiación, que se exacerba con los
movimientos.
• Es auxiliado por familiares a su policlínico donde no cuentan con Rx.
• Motivo por cual es transferido a nuestro servicio, donde tras su valoración
se decide su internación.
6. EXAME FÍSICO
En regular estado general, con
piel y mucoa levemente
dehidratadas normocoloreadas.
Activo reactivo y álgido
FC:85min
FR: 20min PA:114/77 mmHg
Cuello
sin ingurgitación yugular
ni adenopatías.
Tórax
simétrico con
movimientos respiratorios
conservados.
Pulmones
Claro pulmonar, con
vibraciones vocales
Corazón
sin soplos ni
sobreagregados.
7. Abdomen
RHA (+), no
doloroso a la
palpación
superficial y
profunda, No
visceromegalias.
Matidez hepática
conservada.
Miembro Superior Derecho
Derecho e Izquierdo ejes
clínicos general y
segmentado conservados.
Fuerza muscular 5/5 arcos de
movimiento, sensibilidad y
perfusión distal
conservados.
Miembro Inferior Derecho
Longitud real 84,
longitud aparente 82,
Escara en cara lateral de muslo
ejes clínicos generales y segmentarios
conservados, hipotrofia muscular
fuerza muscular 5/5, arcos de
movimiento conservados, sensibilidad
y perfusión distal conservadas. Sin
edemas
EXAME FÍSICO
8. EXAME FÍSICO
Miembro Inferior Izquierdo
L. real 82, L. aparente 80, Eje clínico general y
segmentario alterado por acortamiento y
rotación externa. Se evidencia equimosis en
formación en región de cadera con tono y
trofismo diminuidos, fuerza muscular y arcos
de movimientos no valorables por dolor,
sensibilidad y perfusión distal conservados.
Genito Urinario
Urinario
Puntos
ureterales
superiores y
medios (-), puño
perfusión renal
bilateral (-)
Neurológico
Consciente orientado y
lucido en las tres esferas
mentales, pares
craneales sin
alteraciones, sin signos
de irritación meníngea,
ni focalización, Glasgow
15/15.
9. EVOLUCIÓN Y VALORACIONES
Valoración cardiología prequirúrgica 25-10-22
sin contraindicación para cirugía, riego cardiológico moderado
Valoración por medicina interna 26-10-22
síndrome edematoso
Trastorno de la coagulación
trombocitopenia moderada
anemia leve secundaria
revaloración por medicina interna 27-10-22
Diuresis -
Instalación de sonda vesical
10. Medicina interna de guardia 28-10-22
PA: 84/60 mmHg FC: 62 lpm FR: 22 rpm y Sat O2 83%
medicina interna de piso 28-10-22
hemodinamicamente inestable , instalación de CVC
cirugía general de guardia 28-10-22
instalación de CVC
Medicina interna de guardia 30-11-22
godet +++
11. Valoración por anestesiología prequirúrgica 03-11-22
transfusión crioprecipitados 2
Valoración por medicina interna de piso 06-11-22
pronostico vital y funcional reservado por múltiples comorbilidades y edad
avanzada
LRA de causa prerrenal de tipo hipokalemia leve, coagulopatía
vasoactivos noradrenalina
Valoración por UTI 07-11-22
Sin criterios para manejo de terapia intensiva
12. Valoración por UTI 13-11-22
Deshidratación severa secundario a diuréticos y albumina
hipokalemia severa 1.4 mmol/L
cifras tensionales en el limite inferior
traumatología de guardia 13-11-22
monitorización continua
Valoración por medicina interna de guardia 13-11-22
sepsis a foco urinario
riesgo alto de mal pronostico
imipenem
ECG
13. Valoración por UTI 14-11-22
Crisis convulsiva
pronostico no bueno por edad y patologías
se sugiere manejo por cuidados intermedios
valoración por neurocirugía emergencias 14-11-22
Crisis epilépticas
fenitoína 125 mg IV c/ 8 hrs
TC de encefalo
14. Fallecimiento 16-11-22 16:30
shock séptico a foco urinario
síndrome de distrés respiratorio agudo severo
DHE tipo hipokalemia
PO de fractura subtrocanterica de fémur izquierdo
Deshidratación calórico proteica severa
25. Causas de fallecimiento
shock séptico a foco urinario
síndrome de distrés respiratorio agudo severo
DHE tipo hipokalemia
PO de fractura subtrocanterica de fémur izquierdo
Deshidratación calórico proteica severa
