1. Dr . Nelson Guerra Zabaleta R4 traumatologia –
ortopedia
JUNTA MEDICA
CAJA NACIONAL DE SALUD
SUBCOMISION DE POSTGRADO Y RESIDENCIA MÉDICA
COMITÉ DOCENTE ASISTENCIAL HOSPITAL OBRERO NRO I
La Paz - Bolivia
4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
CLINICA:
Pre deabetes tipo II, hace 4 meses en tratamiento actual.
QUIRURGICO:
Exéresis de Lipoma en región de fosa iliaca derecha .
Hernioplastia umbilical .
Ambos procedimientos resueltos en La Banca Privada, en el año 2021.
ANTECEDENTES GINECO -
OBSTETRICOS
G: 2 P: 2 AB: 0
6. Regular estado general, afebril, normocoloreado e hidratado.
SIGNOS VITALES: PA: 118/76 mmHg, FC:89lpm FR; 20 rpm, SpO2:87 %
Peso: 89 Kg
Talla: 1.57 cm IMC 36.1
Cabeza: Normocéfala, sin depresiones ni eminencias patológicas.
Tórax: Simétrico, movimientos conservados, sin ingurgitación yugular, ni
adenopatías, tiroides de características normales.
EXAMEN FÍSICO
7. Pulmones: Pulmones con murmullo vesicular disminuido en ambos hemitórax.
Abdomen: globoso a expensas de TCSC, cicatriz umbilical, región de FID, RHA
+, de presible no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Corazón: con ruidos rítmicos, normofonéticos, no soplos ni sobreagregados, no
choque de punta a la auscultación y palpación.
EXAMEN FÍSICO
8. Miembro Superior Derecho e izquierdo: ejes clínicos general y segmentarios
conservados, sin lesiones cutáneas con tono y trofismo conservados, fuerza
muscular 5/5, arcos de movimientos conservado, sensibilidad y perfusión distal
conservadas.
Miembro inferior derecho: ejes clínicos general y segmentario conservados, sin
lesiones cutáneas, con tono y trofismo conservados, fuerza muscular 5/5 arcos
de movimiento conservados, sensibilidad y perfusión distal conservados
EXAMEN FÍSICO
9. Miembro Inferior Izquierdo: ejes clínicos, general y segmentarios conservados, leve
aumento de volumen en rodilla, doloroso a la digito presión a nivel pre rotuliano,
maniobras realizadas con dificultad debido a la gran intensidad de dolor al realizar
movimiento maniobra de Mcmurray (-) , maniobra de cajón anterior (-) M. de cajón
posterior (-), Bostezo interno (+) y externo (-), tono y trofismo conservados. Fuerza
muscular y arcos de movimientos limitados por dolor, perfusión y sensibilidad distal
conservados.
Genito Urinario: puntos ureterales superiores y medios negativos.
Neurológico: vigil orientada en tiempo y espacio, Glasgow 15/15.
EXAMEN FÍSICO
