1. ARTROPLASTIA DE TOBILLO TRAUMATOLOGIA

ARTROPLASTIA DE TOBILLO
DR. NELSON GUERRA ZABALETA
M.R. IV ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

• En un inicio dio malos resultados, por las características de las partes
blandas
• Se identifican retrasos en la cicatrización
• Por las complicaciones se abandono durante as dos ultimas décadas
del siglo XX

• Actualmente existen diseños no están aprobados para el uso de
cemento
• Tiene malos resultados por la dificultad para la colocación de
cemento de forma uniforme

• Prótesis de dos componentes
• Requiere realizar una artrodesis de la sindesmosis para evitar el
movimiento del peroné y disminuye la tasa de aflojamiento del
componente
• Mayor resección ósea

• Prótesis de tres componentes
• En ves se sustituir la mortaja tibioperona utiliza una placa de
superficie porosa posterior para articular con la tibia distal
• Cantidad de hueso resecado menor que otro tipo

• Indicaciones para la artroplastia
• Osteoartritis primaria y postraumática.
• Artritis sistémica
• Osteoartritis secundaria.
• Hemofilia
• Hemocromatosis hereditaria
• Gota

• Contraindicaciones para Artroplastia
• Infecciones crónicas o agudas
• Necrosis avascular de más de un tercio del astrágalo
• Trastornos neuromusculares, neuroartropatia (artropatía de Charcot
del mediopié y/o retropié)
• Síndrome diabético con poli neuropatía.
• Exigencias altas para actividad física.
• Alergia o intolerancia al metal documentada

• Contraindicaciones relativa para Artroplastia
• Osteoporosis severa
• Terapia inmunosupresora
• Síndrome diabético sin poli neuropatía.
• Pacientes con mayor exigencia para actividad física

• “Candidato Ideal” para Artroplastía Total
• De mediana edad o anciano
• Con movilidad razonable
• Comorbilidades insignificantes
• Bajas exigencias para actividad física
• No es obeso / sin sobrepeso

• “Candidato Ideal” para Artroplastía Total
• Buena reserva ósea
• Retropié bien alineado y estable
• Tejidos blandos en buenas condiciones (e.g. sin cirugías previas del
tobillo/pie)
• Sin deterioro neurovascular de la extremidad inferior

• Planificación Preoperatoria
• Examen clínico
• Primero, todos los informes y antecedentes médicos (e.g. informes
quirúrgicos) y estudios de imágenes deberían ser recolectados y
analizados cuidadosamente.
• Luego, dolor actual, limitaciones en las actividades cotidianas,
actividades deportivas, y los tratamientos previos y actuales.

• Planificación Preoperatoria
• Examen clínico
• El examen físico de rutina incluye una inspección cuidadosa del pie y
tobillo mientras el paciente camina o está de pie y se debe prestar
atención especial a las deformidades obvias y la condición de la piel y
tejidos blandos

• Evaluación Radiográfica
• radiografías en carga incluyendo imágenes anteroposterior del pie y
tobillo y una imagen lateral del pie
• Se deberían utilizar solamente radiografías en carga para la
evaluación de la alineación y biomecánica del pie y tobillo debido a
que las radiografías sin carga son frecuentemente engañadoras.

• La proyección de Saltzman
debería ser utilizada para
evaluar la alineación
inframaleolar

• La RMN puede ser útil para evaluar lesiones o cambios morfológicos
de los tendones y estructuras de los ligamentos, y para evaluar la
ubicación y grado de necrosis avascular del astrágalo y/o tibia

• En pacientes con cambios degenerativos de las articulaciones
adyacentes puede ser útil un SPECT-TC que nos puede asistir en la
evaluación de los cambios morfológicos y sus actividades biológicas

• Técnica Quirúrgica
• Se utiliza anestesia regional o general para este procedimiento. Se
coloca el paciente en una posición supina y se aplica un torniquete
neumático.
• Se administra sólo una dosis preoperatoria de cefalosporina de
segunda generación.

• Insicion en la linea media
• Sobre la articuacion del tobillo de 10 a 13 cm
• Entre los tendones del tibial anterior y extensor del 1r dedo
• Se proteje el n. peroneo superficial

• Se secciona el retinaculo de los extensores previa colocacion de
referencias
• Se profundiza la incisión hasta el periostio
• En caso de existir osteofitos se seccionan los mismos con gubia y
cizalla

• Se realiza la elevacion del periostios a medial y lateral para poder
exponer la cara anterior de la tibia y del astragalo
• Proximal a 4 cm de la articulacion
• Distal a cuerpo y cuello del astragalo

• Preparación de la tibia
• Se extirpa los osteofitos de la tibia
• Para la osteotomia se utiliza el periosteotomo de marcaje tibial, lo
mas bajo posible para asegurar que la reseccion sea lo menor posible

• Con una fresa de 10mm se realiza el corte tibial medial y lateral
estimado
• Para evitar la reseccion de la metafisis de la tibia el corte distal no
debe superar los 10mm

• Se coloca la guia para la reseccion tibial y se completan los cortes
distales de la tibia
• La guia se coloca en el corte previamente marcado

• Una vez asegurada la guia se completa el corte transversal distal en
un angulo de 7 grados de inclinacion posterior, debe ser
perpendicular a la diafisis tibial

• El escoplo para la ventana tibial se coloca centrado en tibia y
astragalo en el lugar del corte tibial distal
• Se marca la ventana en la cortical anterior impactando el escoplo

• El corte de la ventana tibal anterior debe medir 2cm en la tibia lo que
permite centrar el tallo del componente tibial en la posicion distal
desde delante hacia atras

• Se retira la ventana y se coloca suero salino con antibiotico
• Para lograr la profundidad adecuada se utiliza una fresa o una cureta

• Se introduce el componente tibial de prueba que mejor adapte y se
centra en el canal de la ventana

• El tamano del componente tibial no debe ser excesivo pues si se
extendiera sobre el borde lateral de la tibia podria erosionar el
perone

• Preparación del astragalo
• Antes de preparar el astragalo se utiliza el componente astragalino de
prueba para determinar el tamano correcto
• El correcto es el que alcanza el borde medial y lateral sin superarlo

• Se inicia con la fresa esperica de 10mm para hacer un surco central
sobre la superficie articular superior del astragalo.
• Debe profundizarse para aseguara la profundidad y anchura del
mismo

• A veces es necesario esculpir de nuevo el astragalo para que pueda
adaptar correctamente el molde

• Se usa la fresa de hendidura astragalina con el molde del astragalo
para hacer las hendiduras finales del hueso
• El molde de profundidad astragalina asegura que las hendiduras sin
adecuadas

• Se asienta el componente astragalino al hueso y se presiona
firmemente con el impactor y martillo
• El componente no debe presionar con el maleolo tibial ni el perone,
tampoco contactar con los canales medial y lateral

• Se hace flexión dorsal del tobillo hasta la posicion neutra se alinea al
componente astragalino
• El borde anterior se alinee con el borde distal de la tibia

• Se asegura que el centro del componente astragalino quedara por
debajo del centro del componente tibial

• Adaptacion del tamaño de los componentes
• Se coloca el componente de prueba de la tibia
• Se introduce el cojinete cilíndrico de deslizamiento entre los
componentes
• El grosor que proporcione una tensión ligamentosa adecuada

• Adaptacion del tamano de los componentes

• Un Cojinete pequeño facilitara la laxitud de los ligamentos
• Uno demasiado grande reducira la flexión dorsal
• El espesor minino es de 5mm pero no siempre es posible

• Se toman rx para confirmar que el tamano es el adecuado y la
correcta posicion de los componentes
• La flexión dorsal y plantar no debe tener limitaciones

• Si el tobillo no alcanza una flexión dorsal de 7 a 10 grados, puede ser
necesario proceder al alargamiento percutaneo del tendon de aquiles

• Implantacion de los componentes definitivos
• Se retiran los componentes de prueba y se irriga la herida quirúrgica.
• Se adapta el componente astragalino y se impacta para su fijacion.

• La porcion mas ancha del componente astragalino se coloca en la
parte anterior
• El componente tibial defenitivo se inpacta por la ventana tibial

• El cojinete de deslizamiento definitivo se coloca con cuidado entre los
componentes
• Se requiere de un impactor para su introduccion se requiere de un
impactor

• Implantación de los componentes definitivos
• Una modificacion del procedimiento consiste en usar un componete
astragalino grueso denso en pacientes con necrosis avascular del
astragalo o con ausencia de hueso

• Cierre
• Una ves introducidos los componenes definitivos se hace una
radiografia final para comprobar que el tamano y la colocacion de los
compoenetes son correctos

• Cierre

• Cierre
• Se cierra previa colocación de drenaje aspirativo con sutura no
absorvible para piel y con sutura reabsorbible para planos profuncos

• Cierre
• Se coloca ferula de fibra de vidrio bien almohadillada manteniendo el
tobillo en un angulo de 90 grados

• Posoperatorio
• Los onjetivos iniciales para el PO son
• Cicatriz don dehisencia
• Implante firmemente fijado al lecho óseo
• Movilidad adecuada e indolora

• Posoperatorio
• Retiro las suturas a los 10 a 14 días del PO
• La inmovilización sin carga se mantiene hasta que en los controles de
rx se evidencia la penetración del hueso en el implante

• Posoperatorio
• En los implantes recubiertos de hidroxiapatita la penetracion suele
tardar 3 semanas
• En los recubietos de perlas de metal la penetracion adecuada a las 6
semanas
• Luego de la penetracion se iniciara la carga

• Posoperatorio
• En las 6 primeras semanas de la descarga se necesita una ortesis para
estabilizar el tobillo
• Despues de los 3 meses se debe lograr un 80% del arco de movilidad
• A los 6 mese la movilidad debe ser completa

• Posoperatorio
• La movilidad depende de:
• Tipo de protesis utilizada
• Colocacion de los componentes
• Tension de los ligamentos que rodean al tobillo
• Realizacion de otras intervenciones complementarias

• Posoperatorio
• Objetivos alcanzados
• 10 grados de flexion dorsal
• 30 grados de flexion plantar
• FST a todos los paciente desde las 6 semanas de la intervencion o
cuando inician carga

• Complicaciones
• Infecciones
• Mala implantación del material
• Problemas con la cicatrizacion de la herida
• Rehabilitacion inadecuada

• Complicaciones
• Propias de ATT transoperatorias
• Colocación de componentes inadecuados
• Mala alineacion de los componentes
• Fracturas intraoperatorias de los maleolos
• Rotura inadvertida del tendon del tibial posterior o
del flexor largo del primer dedo
• Lesiones del nervio o arterial tibial posterior

• Complicaciones
• Posoperatorias
• Infeccion
• Retrazo de la cicatrizacion
• Luxacion del menisco
• Hundimiento o migración de los componentes
• Mala alineación del eje de rotacion
• Fracturas periprotesicas

• Complicaciones
• En casos complejos se recurre a la artrodesis como tratamiento de
rescate
• Rara vez se describen casos de amputacion infrapatelar como
consecuencia de infecciones

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