caso de mortalidad

1. Dr . Nelson Guerra Zabaleta
R4 Traumatologia – Ortopedia

2. DATOS DEL PACIENTE
• NOMBRE : DSL
• MATRICULA : 280523SLD
• SEXO : MASCULINO
• EDAD : 94 AÑOS
• PROCEDENCIA : La Paz
• RESIDENCIA : LA PAZ
• FECHA DE INTERNACIÓN:21/10/2022

3. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
• Lugar de Nacimiento: La Paz
• Residencia Actual : La Paz
• Dieta:
Variada a predominio de carbohidratos
• Hábitos alcohólicos: No refiere
• Hábitos tabáquicos: No refiere
• Diuresis : 3 veces al día.
• Catarsis : 1 ves al día.
• Alergias : No refiere
• Vivienda: Propia con todos los servicios básicos.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
CLÍNICA:
Gastritis crónica: Dx hace 3 años en tto con Omeprazol 1
comp VO c/dia
Infección urinaria: tto en 2018 en HO Nro,1
QUIRÚRGICO:
 No refiere

5. HISTORIA DE LA
ENFEMEDAD ACTUAL
• 21/10/22 Cuadro clínico de un día de evolución
• Caracterizado por caída de su propia altura en su domicilio, impacta en
región de cadera izquierda sobre superficie dura.
• Desencadenando dolor de tipo pungitivo, localizado en región mencionada,
de moderada intensidad, sin irradiación, que se exacerba con los
movimientos.
• Es auxiliado por familiares a su policlínico donde no cuentan con Rx.
• Motivo por cual es transferido a nuestro servicio, donde tras su valoración
se decide su internación.

6. EXAME FÍSICO
En regular estado general, con
piel y mucoa levemente
dehidratadas normocoloreadas.
Activo reactivo y álgido
FC:85min
FR: 20min PA:114/77 mmHg
Cuello
sin ingurgitación yugular
ni adenopatías.
Tórax
simétrico con
movimientos respiratorios
conservados.
Pulmones
Claro pulmonar, con
vibraciones vocales
Corazón
sin soplos ni
sobreagregados.

7. Abdomen
RHA (+), no
doloroso a la
palpación
superficial y
profunda, No
visceromegalias.
Matidez hepática
conservada.
Miembro Superior Derecho
Derecho e Izquierdo ejes
clínicos general y
segmentado conservados.
Fuerza muscular 5/5 arcos de
movimiento, sensibilidad y
perfusión distal
conservados.
Miembro Inferior Derecho
Longitud real 84,
longitud aparente 82,
Escara en cara lateral de muslo
ejes clínicos generales y segmentarios
conservados, hipotrofia muscular
fuerza muscular 5/5, arcos de
movimiento conservados, sensibilidad
y perfusión distal conservadas. Sin
edemas
EXAME FÍSICO

8. EXAME FÍSICO
Miembro Inferior Izquierdo
L. real 82, L. aparente 80, Eje clínico general y
segmentario alterado por acortamiento y
rotación externa. Se evidencia equimosis en
formación en región de cadera con tono y
trofismo diminuidos, fuerza muscular y arcos
de movimientos no valorables por dolor,
sensibilidad y perfusión distal conservados.
Genito Urinario
Urinario
Puntos
ureterales
superiores y
medios (-), puño
perfusión renal
bilateral (-)
Neurológico
Consciente orientado y
lucido en las tres esferas
mentales, pares
craneales sin
alteraciones, sin signos
de irritación meníngea,
ni focalización, Glasgow
15/15.

9. VALORACIONES

10. LABORATORIOS

11. EXAMENES DE GABINETE

12. EVOLUCION

13. DIAGNOSTICOS ACTUALES