CASOS CLINICOS.docx

Usted como personal de enfermería encargado de la sala de recuperación de centro quirúrgico
recibe un paciente masculino de 30 años edad, con diagnóstico de colecistitis, se realiza una
colecistectomía.Paciente refiere muchodolorenel sitioquirúrgicoconuna escalade Eva de 7/10,
ademásrefiere náuseas yse ve ansiosoymuysollozopor la operación. El médico de turno indica:
- Toma de signos vitales cada 15 minutos.
- Tramaldol 1 gr vía intravenosa cada 8 horas.
- Cefazolina 1 gr vía intravenoso cada 8 horas.
- Metoclopramida 10 mg intravenoso cada 8 horas.
Resolver:
1. Cuálessonlosvaloresnormalesde signosvitalesenel grupoetáreodel paciente yejecute
la correcta toma de signos vitales.
2. Identifique cuáles son los cuidados postoperatorios inmediatos y mediatos.
3. Determine cuáles son las complicaciones postoperatorias, que puede presentar un
paciente.
4. Mencione a que grupo y familia de los medicamentos pertenece el tramadol,además de
los cuidados específicos que se debe tener con este medicamento.
5. Indique a que grupo y familia de los medicamentos pertenece la cefazolina.
6. Mencione a que grupo y familia de los medicamentos pertenece la metoclopramida,
además de los cuidados específicos que se debe tener con este medicamento.
7. Determine los cuidados de enfermería para el manejo del dolor en el paciente.
8. Determine los cuidados de enfermería para el manejo de la ansiedad.
RESOLUCIÓN:
1. Cuálessonlosvaloresnormalesde signosvitalesenel grupoetáreodel paciente yejecute
la correcta toma de signos vitales.
-Frecuencia cardiaca: 60-100 lpm
-Temperatura: 36,2-37,2 ºC
-Respiraciones: 12-20 rpm
-Presión arterial: 90/60 – 139/89
-Saturación de oxígeno: 91 - 99%
 Frecuenciacardiaca: Palparlaarteriaradial ocubital de preferencia,sentirel golpe
generadoporlafuerzade contracciónyese esel pulso,contabilizarcuantosgolpes
se dan dentro de 1 minuto. Opción 2: colocar el pulsioxímetro y verificar que los
datos sean concordantes.
 Temperatura: Colocar el termómetroa nivel axilar,cerciorandoque lapunta esté
colocada en el centro de la axila y en contacto directo y total con la piel del
paciente, esperar a que el termómetro de la señal y verificar los datos. Opción2:
Al usar un termómetroinfrarrojo,apuntarenlafrente oel cuello,evitarel brazoo
mano, ya que al ser más distales y periféricas mantienen menor temperatura
corporal. RECORDAR: el termómetro de mercurio está actualmente en desuso ya
que puede causar intoxicaciones.

 Respiraciones: Se debe colocar al paciente en posición cómoda Fowler o supino,
que permita visualizar el vientre y diafragma, se evita decir al paciente que se le
medirá ese signo ya que puede alterarlo inconscientemente, y se contabiliza
cuantas inspiracionesocuantasaspiracionesse dandentrode 1 minuto.Observar
características y patrones respiratorios.
 Presiónarterial: Colocarel brazodel paciente anivel delcorazón,dependiendode
laposiciónenlaque se encuentre.Colocarel brazaletedel tensiómetro3o4 dedos
por encima del espacio antecubital. Colocar el fonendoscopio en pleno espacio
antecubital, previa palpación de la arteria braquial ya que el fonendoscopio debe
ir sobre esta arteria. Cerrar el manguito y empezar a insuflar hasta que el
manómetro llegue hasta los 200mmHg y liberar el aire, abriendo la válvula,
lentamente para poder auscultar el golpe de fuerza que ejerce la sangre en la
arteria,yverificardesdeque medidaempiezael sonidohastacual númerotermina
el último ruido.
2. Identifique cuáles son los cuidados postoperatorios inmediatos y mediatos.
Cuidados postoperatorios inmediatos
 Preparar la unidad de recuperación del paciente.
 Recibir al paciente con el expediente clínico correcto.
 Colocar y proteger al paciente en la posición indicada o requerida.
 Mantener vías respiratorias permeables.
 Conectary mantenerel funcionamientode losequipos de drenaje, succión etc.
 Control y registro de los signos vitales.
 Participar en la administración de líquidos parenterales y terapéuticos de
restitución.
 Tranquilizar al paciente.
 Administración de Oxígeno.
 Control de signos vitales, cada 30 minutos hasta estabilizar, luego seguir orden
médica o rutina de servicio.
 Realizar Balance Hídrico.
 Mantenerun adecuadovolumende líquidos.Revisarlavenoclisis,estadode los
vendajes, sangrado, drenajes y cambiarlos según necesidad.
 Detección de manifestaciones clínicas.
 Enviar al paciente al servicio correspondiente.
Cuidados postoperatorios mediatos
 Valoración y atención del sitio quirúrgico.
 Inicio de ejercicios en las extremidades inferiores.
 Valoración del gasto urinario, estado mental y estado de dolor.
 Valoración y tratamiento de las náuseas.
 Inicio de consumo de líquidos orales.
 Conservación de la seguridad.

 Vigilar signos vitales.
 Vigilar signos de infección en la herida quirúrgica.
 Continuar con tratamiento farmacológico y terapia.
 Continuar vigilando de manera estrecha la respuesta física y psicológica del
paciente.
 Proporcionar enseñanza sobre el proceso de recuperación.
3. Determine cuáles son las complicaciones postoperatorias, que puede presentar un
paciente.
 De la herida: dehiscencia,hematoma,seromas,infección,heridas crónicas o que
no cicatrizan, hernias incisionales.
 De la termorregulación: hipotermia, Hipertermia maligna.
 Respiratorias: atelectasia, neumonía, síndrome de aspiración, lesión pulmonar
aguda,edemapulmonar,emboliapulmonar,neumopatíaobstructiva,neumopatía
reactiva.
 Renales y de las vías urinarias: retención urinaria, insuficiencia renal aguda.
 Metabólicas – endocrinas: insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo,
hipertiroidismo.
 Gastrointestinales: Ileo paralítico, obstrucción síndrome compartimental,
hemorragia gastrointestinal, diarrea relacionada con antibióticos, náuseas,
vómitos.
 Neuro-psiquiátricas: delirio, demencia, psicosis, trastorno convulsivo, apoplejía,
ataque isquémico transitorio.
4. Mencione a que grupoy familiade losmedicamentospertenece el tramadol,ademásde
los cuidados específicos que se debe tener con este medicamento.
El tramadol esun analgésicoque pertenece alafamiliade los opioidesde accióncentral.
Se precisan cuidados como:
 No precisa reconstitución.
 Fluidos IV compatibles: Suero fisiológico y Solución Glucosada al 5%.
 Diluido permanece estable 24 h a Tª ambiente.
 No mezclar con otros medicamentos.
 Vigilar la aparición de náuseas, vértigos e hipotensión, así como la función
cardiorrespiratoria, signos neurológicos y la aparición de convulsiones.
 Antídoto: Naloxona, aunque carece de efecto sobre las convulsiones.
5. Indique a que grupo y familia de los medicamentos pertenece la cefazolina.
La cefazolina pertenece al grupo de los medicamentos denominados antibióticos,
pertenecen al grupo de los betalactámicos, y dentro de estos a las cefalosporinas de
primera generación.
6. Mencione a que grupo y familia de los medicamentos pertenece la metoclopramida,
además de los cuidados específicos que se debe tener con este medicamento.
Metoclopramida es una benzamida perteneciente al grupo de los neurolépticos que se
utilizaporsus propiedadesantieméticasyprocinéticasparala prevenciónytratamiento
de náuseas y vómitos, así como en los trastornos funcionales del aparato digestivo.

Se precisan cuidados como:
 Administración lenta, cada 10 mg en al menos 3 min.
 Dosis superiores a 10 mg han de administrarse diluidas en 50 ml de solución
compatible.
 Diluir la dosis a administrar en 50 - 100 ml de solución de ClNa al 0,9%.
 También es compatible con la solución glucosada al 5%.
 Proteger de la luz.
7. Determine los cuidados de enfermería para el manejo del dolor en el paciente.
Manejo del dolor
 Realizarunavaloraciónexhaustivadel dolorque incluyalocalización,características,
duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
 Observarclavesnoverbales,especialmenteenaquellosque nopuedencomunicarse
eficazmente.
 Asegurase que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Proporcionar información acerca del dolor, causas, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan.
 Controlar los factores ambientales.
 Animar al paciente a vigilar su propio dolor.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
8. Determine los cuidados de enfermería para el manejo de la ansiedad.
Manejo de la ansiedad
 Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes que producen el estadode
estrés.
 Ayudar al paciente a identificar las interpretaciones erróneas en relación a los
factores estresantes percibidos.
 Favorecer la expresión de la situación emocional del paciente.
 Favorecer que el paciente exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
 Mostrar un enfoque de serenidad que aporte seguridad.
 Empatizar con el paciente en relación a la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante. Aplicar el tratamiento según prescripción médica observando
posibles reacciones adversas
 Mostrar seguridad y comodidad al paciente.
 Mantener una conducta adecuada ante el paciente
 Atender los planteamientos del paciente.
 Mantener una escucha activa y asumir una actitud de aceptación.
 Aceptar las estrategias de afrontamientopara reducir la ansiedad del paciente en
lugar de intentar modificarlas.
Se trata de unvarónde 71 años,sinalergiasconocidas,bebedormoderado,diabéticoatratamiento
con insulina NPH, hipertenso a tratamiento con enalapril 5mg/24 horas y diagnosticado de

hepatopatía crónica. El día previo a acudir a urgencias comienza con parestesias y debilidadde
miembrosinferiores.Refiere dolorenamboscostadosyciertadificultadpararespirar.Nopresenta
hipertermia. En la exploración física presentaba una TA de 110/50, FR 20 por minuto, FC 111 por
minuto, Saturación de oxígeno85% al ambiente, T0
de 36.4ºC. Al llegar al serviciode urgenciasse
realizaunaglucemiaportira reactiva(399 mg/dl). El médicode turno indica:Realizarexámenesde
laboratorio urgentes (Biometría hemática, Química sanguínea, Perfil hepático). Administraciónde
oxígeno por cánula nasal a 2 litros por minuto.
Resolver:
1. Mencione los cuidados de enfermería, que usted, debe tener en la administración de la
Insulina.
2. Determine elprocedimientocorrecto,para laadministraciónde lamedicaciónsubcutánea.
3. Indique los cuidados de enfermería, que usted debe tener en la dificultad respiratoria.
4. Ejecutar el procedimiento correcto de la toma de glucemia capilar.
5. Ejecutar el procedimiento de extracción de muestras de sangre para laboratorio, y que
tubos son los indicados para los exámenes solicitados.
6. Mencione los cuidados de enfermería que se debe tener en la administración de oxígeno
por cánula nasal.
RESOLUCIÓN:
1. Mencione los cuidados de enfermería, que usted, debe tener en la administración de la
Insulina.
Administración
 Como se debe hacer con todo medicamento, revisar los 10 correctos.
 La insulina suele administrarse antes de las comidas: 30 minutos antes si se trata
de una insulina regular, 10 a 15 minutos si se trata de insulina Lispro y 45 a 60
minutos antes si se trata de las de acción intermedia y prolongada.En la práctica
hospitalaria se debe colocar inmediatamente antes de las comidas principales, al
comprobarque ladietale hallegadoal pacienteyde estamaneraevitaraccidentes
hipoglucémicos. No administrarla si el paciente por alguna indicación no puede
comer.
 La absorción de lainsulinainyectadavíasubcutánea, estádeterminadaporfactores
tales como el sitio de inyección, ejercicio del área o miembro, flujo sanguíneo
subcutáneo, profundidad de la inyección, temperatura ambiente, anticuerpos
circulantes contra la insulina, volumen y tipo de insulina.
 Seleccioneel sitiode inyecciónadecuado,sabiendoque laabsorciónesmásrápida
en el abdomen, seguido por los brazos, los glúteos y el muslo.
 Rote los sitios de inyección para prevenir el engrosamiento y hundimiento de la
piel. Conviene alternar entre diversos puntos de una misma área por espacio de
varios días y después pasar a otro sitio, en vez de alternar diariamente entre
diferentes regionesanatómicas. Cada inyección debe estar separada de la que le
antecede en unos 2,5 cms y se debe dejar descansar un área de 4 a 6 semanas
antes de inyectar de nuevo en ese lugar.

 Eduque al paciente acerca del procedimiento de administración de insulina,
informándolodel tipode preparado que recibe,su acción, horario y factores que
afectansu absorción.Actualizarlasaptitudesde autocuidadoconrelaciónazonas
y técnica de inyección, autocontrol de glucemia, comida y ejercicio físico e
identificación de síntomas de hipo o hiperglucemia.
 Evite las inyecciones en áreas que van a tener más actividad muscular durante el
día, ya que el ejercicio acelera la absorción de la insulina.
 Si hay alguna duda en relación con la administración de la dosis de insulina,debe
pedir asesoría al médico tratante.
2. Determine elprocedimientocorrecto,paralaadministraciónde lamedicaciónsubcutánea.
 Verificar los 10 correctos en la administración de mediación.
 Preguntarle al paciente si tiene alergia a algún medicamento.
 Comunicar al paciente el procedimiento el cual se le va a realizar.
 Preparar al paciente y la medicación y realizar la punción en un ángulo de 45°
ubicada en la cara externa del deltoides, muslo, ombligo, espalda,zona donde se
encuentre tejido adiposo.
 Aspirar con la jeringa. Si se aspira sangre, retiraremos la aguja y pinchamos
nuevamente en otro lugar. Si la sangre se mezclara con el medicamento en la
jeringuilla, debemos de desechar todo el material y prepararlo de nuevo.
 Inyectarel medicamentolentamente,paraevitarque el procedimientoseamenos
doloroso.
 Una vezadministradotodoel medicamento,introducirlapequeñacantidadde aire
que se aspiró, esto evitará que, al retirar la aguja, se deposite medicamento en
otros tejidos no deseados.
 Retirar la aguja y la jeringa con un movimiento rápido,evitando desplazamientos
laterales, aplicar una suave presión con una gasa sobre la zona de punción,
friccionandosuavemente paraevitarque el medicamentose acumule yfavorecer
así su absorción.
 Acomodar al paciente, recoger y desechar el material utilizado.
 Valorar que el fármaco ha sido bien tolerado y los posibles efectos adverso.
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema calefactado y
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de
oxígeno encendido.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre
arterial), si procede.

 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión, si es necesario.
 Enseñar a toser de manera efectiva.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
2. Ejecutar el procedimiento correcto de la toma de glucemia capilar.
Procedimiento
 Comprobar la identidad del paciente, según el procedimiento de aplicación en el
Servicio.
 Identificarnos con nombre y apellidos.
 Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad de sus datos.
 Informaral paciente y/oelcuidadorprincipal delprocedimientoquese vaarealizar
y solicitarle su colaboración, a ser posible, recalcar su utilidad, usar un lenguaje
comprensible y resolver sus dudas y temores.
 Comprobar que las condiciones del paciente se corresponden con el tipo de
determinación indicada: basal, preprandial o posprandial.
 Colocar al paciente confortablemente (sedestación o decúbito).
 Verificar la limpieza y el funcionamiento correcto del glucómetro, la fecha de
caducidad de las tiras reactivas y que estas se correspondan con el modelo del
glucómetro a utilizar.
 Higiene de manos.
 Colocar los guantes.
 Seleccionar la zona de punción (evitar las zonas rojizas, deformadas o con
cicatrices) zona lateral de la yema de los dedos o lóbulo de la oreja.
 Asegurarse de que la zona de punción esté limpia y seca. Si es preciso, lavar con
agua tibia.
 Cargar el sistema automático de punción.
 Colocar la tira reactiva en el medidor.
 Favorecerel flujosanguíneoenlazonaseleccionada,dandounligeromasaje desde
la base hasta la punta del dedo.
 Puncionarcon una trayectoria recta la zona elegida.El dispositivode punciónyel
lateral del dedo formarán un ángulo de 90º.
 Desechar la primera gota y cuando tenga una gota suficiente, colocarla sobre el
área reactiva de la tira (la absorción es por capilaridad).
 Presionar con una gasa la zona de punción.
 Esperar el tiempo fijado por cada medidor para obtener el resultado.
 Retirar la tira reactiva y apagar el medidor si es preciso.
 Desechar el material y limpiar el glucómetro siguiendo las recomendaciones del
fabricante. Retirar y desechar los guantes.
 Higiene de manos.
 Registrar el resultado.
3. Ejecutar el procedimiento de extracción de muestras de sangre para laboratorio, y que
tubos son los indicados para los exámenes solicitados.
Educar al paciente y pedir consentimiento verbal, en este caso como es menor de edad se debe
realizar con el representante legal. Preparar vaccutaner o si no jeringuilla de 20 ml, torundas

embebidas con alcohol, torniquete, curita o porción de esparadrapo. Poner al paciente en una
posición cómoda, pedir que extienda el brazo apoyándolo en una superficie plana. Colocar el
torniquete tres o cuatro dedos por encima del sitio de punción. Localizar las venas a puncionar ya
sea por visualización o palpación. Realizar la asepsia del sitio de punción con las torundas con
alcohol.Puncionarlavenaconel vaccutanerola jeringuillaa25º. Extraerla sangre reservándolaen
los tubos de laboratorio adecuados. Sacar el torniquete. Extraer la aguja. Colocar el curita o una
torunda con esparadrapo en el sitio de punción. Dar últimas indicaciones al paciente.
Los tubos indicados son: Biometría hemática= tubo lila, Química sanguínea= tubo rojo, Perfil
hepático= tubo rojo.
por cánula nasal.
Cuidados de enfermería
 Controlarregularmente laposiciónyajuste de lacánulanasal.
 Comprobarque las fosasnasalesdel usuariose encuentrenpermeables,libresde
secreciones.
 Vigilarlospuntosde apoyode lacánula,especialmente enpabellonesauricularesy
mucosanasal.
 Revisarregularmentelaconcordanciaentre el flujoprescritoyel suministrode O2.
 Mantenerlimpioel dispositivoydesecharencasode que se ensucienodeterioren.
 Comprobarque las conexiones,máximeencasode utilizaralargaderas,funcionan
correctamente yque loscablesnoestánpresionadosporruedas,sillasuotrosmateriales
de la habitación.
 Favorecerlahigiene bucal ynasal.
 Facilitarlahidrataciónoral.
 Lubricar lasmucosasnasalescon solucionesacuosas,noaceite ni vaselina.
 Realizarcontrol regulara travésdel pulsioxímetroyregistrar.
Niña de 5 años de edad sin antecedentes personales ni familiares de interés, consulta por dolor
cervical de inicio súbito y 4 días de evolución, que en las últimas 24 horas se acompaña de
hipertermiaconpicosque oscilanentre 39 y 40ºC axilar.Norefiere otra clínica por aparatos. En la
exploración física se constata hiperemia faringoamigdalar rojo brillante sin exudado amigdalar ni
petequiasenpaladar,estandoelrestode laexploraciónfísicaporaparatosdentrodelanormalidad.
El médico indica: administrar paracetamol 250 mg cada 8 horas vía oral.
Resolver:
1. Mencione loscuidados de enfermería, que usted, debe tener, para el manejo del dolor.
2. Mencione los cuidados de enfermería, que usted, debe tener, para el manejo de la
hipertermia.
3. Indique a que grupo y familia de medicamentos pertenece el paracetamol.
4. Calcule la dosis que debe administrar al paciente, si en la unidad asistencial dispone del
paracetamol en la presentación de 150mg/5ml.
5. Ejecute el procedimiento correcto, en la administración de la medicación por vía oral.

RESOLUCIÓN:
1. Mencione loscuidados de enfermería, que usted, debe tener, para el manejo del dolor.
Manejo del dolor
 Realizarunavaloraciónexhaustivadel dolorque incluyalocalización,características,
duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
 Observarclavesnoverbales,especialmenteenaquellosque nopuedencomunicarse
eficazmente.
 Asegurase que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Proporcionar información acerca del dolor, causas, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan.
 Controlar los factores ambientales.
 Animar al paciente a vigilar su propio dolor.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
2. Mencione los cuidados de enfermería, que usted, debe tener, para el manejo de la
hipertermia.
 Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
 Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible.
 Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
 Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre.
 Realizar baño tibio de esponja, sí procede.
 Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos.
 Aplicarbolsade hieloeningle yaxilas,síprocede,tomandolasmedidaspreventivas
de protección a la bolsa.
 Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones.
 Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.
 Control de ingresos y egresos de líquidos o pérdida de los mismos.
 Monitorizar la presencia de anormalidad en los electrolitos.
 Monitorizar la presencia de desequilibrio acido–base.
 Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la conciencia.
 Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
 Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de
enfermería.
3. Indique a que grupo y familia de medicamentos pertenece el paracetamol.
Paracetamol es un fármaco analgésico y antipirético, que pertenece al grupo de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
4. Calcule la dosis que debe administrar al paciente, si en la unidad asistencial dispone del
paracetamol en la presentación de 150mg/5ml.
Presentación 150mg/5ml
Dosis 250mg 150mg-------------5ml

250mg--------------¿
Se debe administrar 1.8 ml de la presentación del jarabe, y darle al paciente.
5. Ejecute el procedimiento correcto, en la administración de la medicación por vía oral.
 Rectificar la orden prescrita en el expediente clínico.
 Lavarse las manos antes de preparar los medicamentos, se recomienda utilizar un
antiséptico de amplio espectro antimicrobiano.
 Trasladar el equipo a la habitación del paciente, y al mismo tiempoverificar el número de
cuarto o cama con los registros del paciente (el medicamento se presenta en un vasito
especial paramedicamentos,el cual espreparadopreviamente evitandoque al depositarlo
enel vasitotoque conlasmanos;encaso de suspensionesse debeagitarantesde preparar
la dosis).
 Identificarse con el paciente.
 Colocar al paciente en posición Fowler (si no existe contraindicación).
 Explicar al paciente el objetivo de tomarse el medicamento prescrito.
 Verificar por medio de la tarjeta de registro del horario, si corresponde el medicamento,
nombre, número de cama, medicamento prescrito y dosis a administrar.
 Llamar por su nombre al paciente.
 Administrar el medicamento al paciente.
 Si está en condiciones de tomarlo por él mismo, ofrecer el medicamento, ya sea que se le
proporcione agua, leche o jugo de fruta de acuerdo a su diagnóstico.
 Desechar el vasito o recipiente que contenía el medicamento.
 Colocar al paciente en posición cómoda una vez que ha ingerido el medicamento.
 Registrar en el expediente clínico la administración del medicamento.
Acude a la consulta Carlos, paciente de 38 años hipertenso, dislipémico y con síndrome ansioso
depresivo a tratamiento con enalapril, fluoxetina, alprazolam, gemfibrozilo y paracetamol a
demanda. Refiere que desde hace 1 semana presenta 3-4 deposiciones diarreicas con mal olor.
Refiere dolorabdominal,fiebre,astenia ypérdidade peso,ademásse observasignosysíntomasde
deshidratación.El médicode turnoindica:suspenderlamedicaciónque tomaencasa, canalizaruna
vía periféricayadministrarsoluciónsalina1000 ml en8 horas, tomade muestrade coproparasitario
y emo.
Resolver:
1. Mencione cuálessonlosvaloresnormalesde signosvitalesenel grupoetáreodel paciente
y ejecute la correcta toma de signos vitales, además mencione los estadios de la
hipertensión.
2. Determine los cuidados de enfermería, que usted debe realizar, para el manejo de la
ansiedad.
3. Indique cuálessonloscuidadosde enfermería,que se debe proporcionar,para el manejo
de la diarrea.
4. Mencione loscuidadosde enfermería,que usteddebe proporcionar,parale manejode la
hipertermia.
5. Ejecutar el procedimiento de canalización de una vía periférica.

6. Ejecutar el procedimiento de la toma de coproparasitario.
7. Ejecutar el procedimiento de la toma de Emo.
RESOLUCIÓN:
1. Mencione cuálessonlosvaloresnormalesde signosvitalesenel grupoetáreo del paciente
y ejecute la correcta toma de signos vitales, además mencione los estadios de la
hipertensión.
Frecuencia cardiaca: 60-100 lpm
Temperatura: 36,2-37,2 ºC
Respiraciones: 12-20 rpm
Presión arterial: 90/60 – 139/89
Saturación de oxígeno: 91 - 99%
Frecuencia cardiaca: Palpar la arteria radial o cubital de preferencia, sentir el golpe
generadopor la fuerzade contracción y ese es el pulso,contabilizarcuantosgolpesse dan
dentro de 1 minuto. Opción 2: colocar el pulsioxímetro y verificar que los datos sean
concordantes.
Temperatura: Colocarel termómetroanivel axilar,cerciorandoque lapuntaesté colocada
en el centro de la axilay en contacto directoy total con la piel del paciente,esperara que
el termómetrode laseñal y verificarlosdatos.Opción2: Al usar un termómetroinfrarrojo,
apuntar en la frente o el cuello, evitar el brazo o mano, ya que al ser más distales y
periféricas mantienen menor temperatura corporal. RECORDAR: el termómetro de
mercurio está actualmente en desuso ya que puede causar intoxicaciones.
Respiraciones: Se debe colocar al paciente en posición cómoda Fowler o supino, que
permitavisualizarelvientreydiafragma,seevitadeciral paciente quesele mediráesesigno
ya que puede alterarloinconscientemente,yse contabilizacuantasinspiracionesocuantas
aspiracionesse dandentrode 1 minuto.Observarcaracterísticas y patrones respiratorios.
Presión arterial: Colocar el brazo del paciente a nivel del corazón, dependiendo de la
posiciónenlaquese encuentre.Colocarel brazaletedel tensiómetro3o4dedosporencima
del espacio antecubital. Colocar el fonendoscopio en pleno espacio antecubital, previa
palpación de la arteria braquial ya que el fonendoscopio debe ir sobre esta arteria. Cerrar
el manguito y empezar a insuflar hasta que el manómetro llegue hasta los 200mmHg y
liberarel aire,abriendolaválvula,lentamente parapoderauscultarel golpe de fuerzaque
ejerce la sangre en la arteria, y verificar desde que medida empieza el sonido hasta cual
número termina el último ruido.

ansiedad.
 Aplicar el tratamiento según prescripción médica observando posibles reacciones
adversas Mostrar seguridad y comodidad al paciente.
 Mantener una conducta adecuada ante el paciente Atender los planteamientos del
paciente.
 Mantener una escucha activa y asumir una actitud de aceptación.
 Aceptarlasestrategiasde afrontamientoparareducirlaansiedaddel pacienteenlugar
de intentar modificarlas. No dejar que el paciente se aísle por completo.
 Mantener en todo momento la ética y el secreto profesional, evitando comentarios
relacionados con la problemática del paciente con el resto del equipo
 Nomostrarcambiosde ánimoni traerproblemaspersonalesal trabajo,puesestohace
que lospacientespierdanlaseguridadyconfianzaque lesdebeinspirarcadamiembro
del equipo.
3. Indique cuálessonloscuidadosde enfermería,que se debe proporcionar,para el manejo
de la diarrea.
 Observar y anotar el número y consistencia de las heces por día.
 Valorar la presencia de deshidratación.
 Aconsejar al usuario que haga comidas frecuentes y de poca cantidad.
 Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
 Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada en sólidos y líquidos
 Comprobar y registrar la tolerancia oral
 Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el tipo
de nutriente necesarios para satisfacer las necesidades de alimentación.
 Facilitar la intimidad adecuada para la eliminación.
 Responder rápidamente a las solicitudes de ayuda para la eliminación.
 Limpiar la piel perianal después de cada episodio de incontinencia fecal.
 Enseñar al cuidador de usuario con movilidad limitada a monitorizar regularmente el
sacro y el área perineal para detectar ulceras por presión

 Colocar protectores de sabanas en la cama.
4. Mencione loscuidadosde enfermería,que usteddebe proporcionar,para el manejode la
hipertermia.
enfermería.
6. Ejecutar el procedimiento de canalización de una vía periférica.
 Comprobar la identidad del paciente según el procedimiento de aplicación en el
servicio.
 Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad de sus datos.
 Informar al paciente y/o el cuidador principal del procedimiento que se le va a
realizar y solicitarle su colaboración, a ser posible, recalcar su utilidad, usar un
lenguaje comprensible y resolver sus dudas y temores.
 Solicitar su consentimiento de forma verbal, siempre que sea posible. Identificar
los profesionales sanitarios que van a intervenir en el procedimiento.
 Comprobaralergiasdel pacienteencasode que se administre algunasustanciapor
la vena.
 Ayudaral paciente acolocarseenposiciónadecuada.Elevarlacabecerade lacama,
siempre que el estado del enfermo lo permita, hasta que el corazón esté por
encima del nivel de la vena elegida.
 Retirar sortijas, reloj, pulseras, etc.
 Realizar higiene de manos con jabón convencional antiséptico y agua, o con
solución hidroalcohólica.
 Preparar todo el material sobre una base estable y accesible.
 Se recomienda aplicar la ligadura un mínimo de 10 cm por encima de la zona de
inserción en las extremidades.
 Seleccionar la zona de inserción y el calibre del catéter en este caso catéter 22 o
24.
 Favorecer la visualización de la vena elegida, colocar la extremidad en declive,
pidiéndole al enfermoque abray cierre el puñoo proporcionándole unmasaje en
el sentido del retorno venoso.

 Ponerse guantes no estériles y evitar tocar con ellos el lugar de acceso venoso
elegido después de aplicar el antiséptico.
 Cogerel catéterde calibre adecuadoconnuestramanodominante yfijarlapiel de
la zona que se va puncionar con la mano no dominante. Insertar el catéter con el
bisel hacia arriba con una mínima angulación (15-30º máximo), según la
profundidad de la vena. Una vez puncionada la vena,retirar de manera parcial el
fiador del catéter y hacer progresar este con un ángulo ligeramente menor.
 Retirar la ligadura, presionar encima del punto de punción para evitar sangrado y
retirar el fiador. Desechar el fiador en un contenedor de material punzante.
 Conectarel tapónconválvulade seguridad(oel sistemadeinfusiónsi previamente
fue montado).
 Fijarel catétercolocandotirasadhesivasde aproximación(tirasquirúrgicas,sutura
cutánea adhesiva, cinta adhesiva estéril, apósito de poliuretano modificado o
dispositivosde fijación,sinrealizarningúntipode corbataalrededorde lacánulay
dejando visible el punto de punción.
 Proteger la zona con un apósito transparente de poliuretano (primera opción) o
apósitode tejido(sobre todo en los casos de humedad o alergia el poliuretano).
 Conectar al sistema de infusióny realizar la verificaciónde la permeabilidad de la
vía.
 Instruir al paciente sobre los movimientosy cuidados que puede realizar para no
comprometer la viabilidad de la vena y el catéter.
 Recoger y desechar el material en el punzante en el biocontenedor apropiado.
 Retirar los guantes y realizar lavado higiénico de manos o bien desinfección de
estas con solución hidroalcohólica (30 segundos).
 Registrar el procedimiento realizado.
7.Ejecutar el procedimiento de la toma de coproparasitario.
Asegurarse de que la personadefeque enunrecipiente aparte (bacinilla) cuidandoque la
muestra no se mezcle con orina.
 Tomar unaparte de la muestraenunrecipienteestérilde bocaanchaytapa rosca.
 Rotularel frasco colocandoel nombre del paciente, edad y fecha de recolección.
 Introducirla(s) muestra(s) enunafundaplásticaycerrarlaevitandoque sederrame
y se mezcle con otras muestras.
 Colocarlas en una caja, rodeándolas de papel picado asegurando que los
recipientes no se muevan durante el transporte.
 Adjuntarlosformulariosendonde constará nombresy apellidosde lospacientes,
procedencia, fecha de toma de la muestra, nombre y teléfono de la persona que
hizo la toma.
 Sellar la caja y colocar un rótulo a un costado indicando “Peligro, Muestra
Biológica” y una flecha indicando la posición “Hacia Arriba”, de manera que el
transporte se haga de esa forma.
 Transportar las muestras rápidamente, antes de que transcurran 2 horas de su
emisión. Luego de ese tiempo la muestra no será útil.
8. Ejecutar el procedimiento de la toma de Emo.

 Instruiral paciente paraque inicie lamicción,desecharlaprimeraparte de la
orina,introducirel frascocolector,recogerlaparte mediade la orinasindetener
el flujourinario(5-10cc) y terminarde eliminarenel sanitario,chataopapagayo.
 Tapar el frasco sincontaminarla muestra.
 Rotularcon nombre y apellido.
 Las etiquetasdebenpegarse enel frascoyno ensu tapa
 Se recomiendaenlosprimeros15 minutosde larecolección.
 Temperaturaambiente.Noexcederde doshoras,encaso contrariotransporte a
4º C, mantenermuestrarefrigerada.
Mujer de 40 años, fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace veinte años, hipertensa sin otros
antecedentes de interés. Tratamiento actual con enalapril y anticonceptivos. Acude a emergencia
porque desde hace 15 días refiere expectoración hemoptoica y cuadro de disnea progresiva,
inicialmente de moderados esfuerzos, que se hace cada vez más intensa, siendo actualmente de
mínimos esfuerzos. Hace 15 días presentó cuadro catarral, con malestar general y febrícula. A la
exploraciónlapacientemuestraunbuenestadogeneral,TA:135/80, FC: 120 latidosporminutoen
reposo,frecuenciarespiratoria 26rpm y Tª: 37,8 ºC y saturaciónde oxígenode 84% al ambiente. El
médico de turno indica: tomar una muestra de esputo, administrar oxígeno por cánula nasal a 3
litros, administrar paracetamol 1 gr vía intravenosa cada 8 horas, valorar estado de conciencia.
Resolver:
hipertermia.
2. Ejecutar el procedimiento de la toma de esputo.
por cánula nasal.
5. Mencione paraqué sirve laescalade Glasgow ycuálessonlosindicadores aserevaluados.
6. Identifique cuáles son los niveles de conciencia.
RESOLUCIÓN:
hipertermia.

enfermería.
2. Ejecutar el procedimiento de la toma de esputo.
Una vez explicado al paciente como obtener la muestra de esputo se debe proceder de la
siguiente manera:
 Entregar al paciente unprimerrecipiente previamente rotuladoconsu identificación:
nombre,apellidos,fechaynúmerode muestra,para la toma inmediatade la primera
muestra
 El paciente toma aire profundamente por la boca.
 Retiene el aire en los pulmones por unos segundos
 Tose fuertemente para eliminar la flema (gargajo, esputo)
 Deposita la flema (gargajo, esputo) en el envase.
 Repetirlospasosanterioresporlomenostresvecesparaobtenerunabuenacantidad
de flema. Tapar bien el envase.
 Recibirycolocarel recipienteconlamuestrade esputorecolectadoenlacajametálica
de transporte de muestras.
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema calefactado y
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de
oxígeno encendido.
 Controlarlaeficaciade laoxigenoterapia(pulsímetro,gasometríaensangrearterial),
si procede.
 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión, si es necesario.
 Enseñar a toser de manera efectiva.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
4. Mencione loscuidadosde enfermeríaque se debetenerenlaadministraciónde oxígeno
por cánula nasal.

 Controlarregularmente laposiciónyajuste de lacánulanasal.
 Comprobarque las fosasnasalesdel usuariose encuentrenpermeables,libresde
secreciones.
 Vigilarlospuntosde apoyode lacánula,especialmente enpabellonesauriculares
y mucosanasal.
 Revisarregularmentelaconcordanciaentre el flujoprescritoyel suministrode
O2.
 Mantenerlimpioel dispositivoydesecharencasode que se ensucieno
deterioren.
 Comprobarque las conexiones,máximeencasode utilizaralargaderas,funcionan
correctamente yque loscablesnoestánpresionadosporruedas,sillasuotros
materialesde lahabitación.
 Favorecerlahigiene bucal ynasal.
 Facilitarlahidrataciónoral.
 Lubricar lasmucosasnasalescon solucionesacuosas,noaceite ni vaselina.
 Realizarcontrol regulara travésdel pulsioxímetroyregistrar.
5.Mencione para qué sirve la escala de Glasgow y cuáles son los indicadores a ser
evaluados.
La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de aplicación
neurológicaque permitemedirel nivel de concienciade unapersona.Unaexploraciónneurológica
de un paciente con traumatismo craneoencefálico debe ser simple,objetiva y rápida.La Escala de
Comade Glasgowutilizatresparámetrosque handemostradosermuyreplicablesensuapreciación
entre los distintos observadores: la respuesta verbal,la respuesta ocular y la respuesta motora. El
puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos.
6. Identifique cuáles son los niveles de conciencia.
Tradicionalmente se habla de cuatro niveles de alteración de la conciencia esquematizados en la
palabra ALEC. A. Alerta. L. Letárgico. E. Estuporoso C. Comatoso.
 Alerta El paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales y sensitivos.
 LetárgicoEs un estadode somnolenciayconfusióndonde al paciente le cuestapensarcon
fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal o sensitivamente.
 Estuporoso El paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos volviendo a su
estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son lentas e incoherentes.
 Comatoso En este estado hay una desconexión del medio que rodea al enfermo. La
sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo hay respuestas verbales
incomprensiblesante estímulosmuyenérgicos.Enlosestadosmásprofundosdel comano
hay respuesta al dolor y pueden estar suprimidos los reflejoscorneal, pupilar faríngeo y
osteotendinoso.

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