Este documento presenta un análisis de un accidente de trabajo ocurrido en una planta textil. Se determina que fue un accidente de trabajo y se identifican las causas básicas y causas inmediatas. Se elabora un árbol de causas y se recomiendan medidas de seguridad para prevenir eventos similares.

1. DESARROLLO GUIA 3
ELABORADO POR:
Angie Noralia Ascencio Trujillo
CENTRO AGROEMPRESARIAL Y DESARROLLO PECUARIO DEL HUILA
TEGNOLOGO: GESTION EMPRESARIAL
FICHA: 1131707 -2
GARZON – HUILA
2017

2. DESARROLLO GUIA 3
ELABORADO POR:
Angie Noralia Ascencio Trujillo
PRESENTADO A:
Esmith Medina Suarez
CENTRO AGROEMPRESARIAL Y DESARROLLO PECUARIO DEL HUILA
TEGNOLOGO: GESTION EMPRESARIAL
FICHA: 1131707 -2
GARZON – HUILA
2017

3. 1. En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo a los siguientes puntos:
A. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo
(AT) o un Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.
Fue un accidente de trabajo; es un accidente por las lesiones y amputación que tuvo
en su mano a causa de una imprudencia cometida por el mismo señor Pérez. Este
ocurrió debido a que el colaborador no cumplió con las normas, ni el reglamento,
además puedo decir que no hubo manejo adecuado de la maquinaria ya que el
señor Pérez utilizo la misma mano con la cual está asignado el control de la máquina
para colocar la tela y no tomo precauciones.
B. Redacte las causas básicas del AT/IT expuesto.
Estos pueden ser técnicos, psicosociales y/o humanos.
Causa básicas de un AT/IT: en este caso en particular hubo; bajo tiempo de
reacción, operación esporádica, Lesión o enfermedad, por no llevar el manual de
trabajo, incumplimiento del reglamento y condiciones del sitio del trabajo, no estaba
concentrado en su trabajo, no conoce los riesgos o los ignora, ahorrar tiempo
conlleva a cometer errores, lesión o enfermedad, Evaluación deficiente para el
comienzo de una operación, manejo inadecuado de los materiales, inspección o
control deficientes.
C. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.
Por la imprudencia del señor Pérez al tratar de acomodar la tela mientras tenía
funcionando la máquina refiere las siguientes causas inmediatas.
Carencia del equipo de protección personal necesario, uso de material o equipo de
por sí peligrosos, materiales o equipo defectuoso, iniciar o parar vehículos o equipos
sin dar el aviso adecuado, uso inadecuado del equipo, usar las manos en lugar de
las herramientas manuales (para alimentar, ajustar, etc.), no utilizar, o anular, los
dispositivos de seguridad.

4. D. Realice un árbol de causas del evento expuesto.
Accidente de trabajo
ACCIODENTE DE
TRABAJO
Causas Básicas Causas inmediatas
- Perdida de dos dedos de la mano
- Fractura de los huesos de la muñeca y el
antebrazo
PERSONALES
 Bajo tiempo de reacción
 Operación esporádica
 Por no llevar el manual de trabajo
 Incumplimiento del reglamento y
condiciones del sitio del trabajo
 No estaba concentrado en su
trabajo
 No conoce los riesgos o los ignora
 Ahorrar tiempo conlleva a
cometer errores
 Lesión o enfermedad
TRABAJO
 Evaluación deficiente para el
comienzo de una operación
 Manejo inadecuado de los
materiales
 Inspección o control deficientes
CONDICIONES AMBIENTALES
SUBESTÁNDARES
 Carencia del equipo de
protección personal necesario
 Uso de material o equipo de
por sí peligroso
 Materiales o equipo defectuoso
ACTOS SUBESTÁNDARES
 Iniciar o parar vehículos o
equipos sin dar el aviso
adecuado
 Uso inadecuado del equipo
 Usar las manos en lugar de las
herramientas manuales (para
alimentar, ajustar, etc.)
 No utilizar, o anular, los
dispositivos de seguridad

5. E. Haga una pequeña pesquisa de los métodos
 (Análisis de la Causa Raíz –RCA-,
El análisis de causa raíz (ACR) se utiliza para investigar cuáles son las causas que
han originado un determinado problema o incidencia (ej. no conformidades).
Determinar bien las causas raíz de una incidencia es imprescindible para poder
definir acciones correctivas apropiadas que la solventen y que eviten la repetición
del problema en el futuro.
El documento INPO 90-004, 1990 “Root Cause Análisis” (Análisis de Causa Raíz)
establece una metodología estándar para realizar análisis de causas. Este
documento está enfocado a la industria nuclear, pero se puede aplicar a cualquier
otro sector.
 Análisis de Fallas –FTA-,
Un análisis de árbol de falla (FTA) es un método deductivo, efectivo de analizar el
plan del sistema y actuación. Involucra especificando un evento por encima de todo
para ser analizado (Ej. un incendio), seguido por la identificación de todos los
elementos asociados en el sistema que podría causar que este evento ocurriera.
Los árboles de la falla proporcionan una representación simbólica conveniente de la
combinación de eventos que producen la ocurrencia del evento de la cima. Los
eventos y verjas en análisis de árbol de falla son representados por símbolos.
Generalmente se realizan gráficamente análisis de árbol de falla usando una
estructura lógica de AND Y OR (y envés). A veces ciertos elementos, o los eventos
básicos, pueden necesitar ocurrir juntos para que ese evento de la cima ocurra. En
este caso, estos eventos se colocarían bajo un Y, significando que todos los eventos
básicos necesitarían ocurrir para activar el evento de la cima. Si los eventos básicos
solo activarían el evento de la cima, entonces ellos se agruparían bajo una verja de
OR (envés). El sistema entero así como se analizarían interacciones humanas al
realizar un análisis de árbol de falla.

6. El análisis de árbol de falla es un proceso lógico, estructurado que puede ayudar
identifique causas potenciales de fracaso del sistema realmente antes que los
fracasos ocurran. Los árboles de la falta son herramientas de plan poderosas que
pueden ayudar a asegurar que los objetivos de actuación de producto se alcancen.
 Análisis Modal de Fallas y Efectos –AMFE-).
El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE, AMEF, o en inglés FMEA o FMECA)
es una de las herramientas más comunes en ingeniería de la calidad para prevenir
fallos potenciales durante el desarrollo de productos, es por ello que en este artículo
vamos a repasar su funcionamiento a modo de guía práctica. ¡Vamos allá!
El Análisis Modal de Fallos y Efectos es una metodología que se aplica a la hora de
diseñar nuevos productos, servicios o procesos. Su finalidad es estudiar los
posibles fallos futuros (“modos de fallo”) de nuestro producto para posteriormente
clasificarlos según su importancia. A partir de ahí, obtendremos una lista que nos
servirá para priorizar cuáles son los modos de fallo más relevantes que debemos
solventar -bien por ser más peligrosos, más molestos para el usuario, más difíciles
de detectar o más frecuentes- y cuáles son los menos relevantes de los cuáles no
nos debemos preocupar -bien por ser poco frecuentes, bien por tener muy poco
impacto negativo o bien porque son fáciles de detectar por la empresa antes de
sacar el producto al mercado-.
 técnicas (Los cinco porqués,
La técnica de los 5 Porqué es un método basado en realizar preguntas para explorar
las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo
final de los 5 Porqué es determinar la causa raíz de un defecto o problema. Esta
técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus
metodologías de fabricación, que luego culminarían en el Sistema de Producción
Toyota (TPS). Esta técnica se usa actualmente en muchos ámbitos, y también se
utiliza dentro de Six Sigma.

7. Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas. Esto
sería correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino
más bien una incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.
 Análisis de Ishikawa o de espina de pescado,
El Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Causa Efecto (conocido también como
Diagrama de Espina de Pescado dada su estructura) consiste en una representación
gráfica que permite visualizar las causas que explican un determinado problema, lo
cual la convierte en una herramienta de la Gestión de la Calidad ampliamente
utilizada dado que orienta la toma de decisiones al abordar las bases que
determinan un desempeño deficiente.
La estructura del Diagrama de Ishikawa es intuitiva: identifica un problema o efecto y
luego enumera un conjunto de causas que potencialmente explican dicho
comportamiento. Adicionalmente cada causa se puede desagregar con grado mayor
de detalle en subcausas. Esto último resulta útil al momento de tomar acciones
correctivas dado que se deberá actuar con precisión sobre el fenómeno que explica
el comportamiento no deseado.
 Análisis de Pareto)
El análisis de Pareto es un método desarrollado por el economista italiano Wilfredo
Pareto al final del siglo XIX, y se basa en el Principio de Pareto, a menudo conocida
como la regla de 80/20 y dice que 20% de las causas provocan 80% de los
problemas. El análisis de Pareto ayuda a clasificar y priorizar los problemas en dos
clases – los pocos problemas vitales y merecedores de más atención y muchos
problemas triviales y un tanto despreciables. Este método, aplicado extensamente
en el campo de control de calidad y donde existen varios problemas relacionados
entre sí o cuando un problema tiene diversas causas, se compone de cinco fases, a
saber: (1) identificación de los problemas un tanto el número de ocurrencias
asociadas con cada uno de estos problemas, (2) puntuación de problemas al
disminuir el número de ocurrencias, (3) construcción de una tabla de frecuencias
relativas y acumulativas, (4) preparación de los gráficos de Pareto, (5) la priorización.

8. Visto lo anterior, el análisis de Pareto es usado en tres de las Siete Herramientas de
Calidad conocidas: Estratificación, hoja de comprobación y diagramas de Pareto.
F. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del
evento.
Estar concentrado en el trabajo a realizar.
Revisar que la maquina se encuentre óptima para el desarrollo de la
actividad.
Utilizar las herramientas dispuestas para la realización del trabajo.
Al momento de la falla debió parar la máquina antes de intentar acomodar
la tela.
El compañero debió apagar la máquina y pedir ayuda, y así no le hubiera
lastimado aún más el brazo.
Espina de pescado;
Enrrolladora; Operario; realizo mal el trabajo
Cargador de telas; el auxilio que
presto fue inadecuado
Tela
Tinta Area de tintoreria
Planta de la empresa ISSAL Ltda.
-Perdida de dos
dedos de la
mano
-Fractura de los
huesos de la
muñeca y el
antebrazo
Análisis
Maquina
Ambiente
Persona
Accidente de trabajo
Materiales