La enfermedad celíaca es una enteropatía crónica causada por intolerancia al gluten que afecta principalmente el tracto gastrointestinal. Se caracteriza por inflamación de la mucosa intestinal y malabsorción de nutrientes en individuos genéticamente susceptibles. Su prevalencia es de 0.5-2% y es más frecuente en mujeres y entre los 40-60 años. Se diagnostica mediante pruebas serológicas como los anticuerpos anti-transglutaminasa e inmunoglobulina A anti-endomisio, y biopsia duodenal que muestra at

1. ENFERMEDAD CELÍACA Dr. Mariano Higa Servicio de Gastroenterología Hospital Privado de Córdoba

2. DEFINICIONES Enteropatía crónica causada por intolerancia al gluten. Enfermedad mediada inmunológicamente que afecta principalmente el tracto GI. Enfermedad autoinmune sistémica crónica inducida por las proteínas del gluten presentes en trigo, cebada y centeno. Se caracteriza por inflamación de la mucosa intestinal y malabsorción de nutrientes en individuos genéticamente susceptibles siguiendo a la ingesta de gluten.

3. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA 0,5-2%. - Varía de acuerdo a la raza, demografía. - Frecuente en Europa y rara en África y Asia del Este. - > frecuencia en mujeres (relación 2:1). - Entre los 40-60 años. INCIDENCIA 2-13/100.000 hab/año. - reciente de la incidencia debido a > uso de screening serológico. - Las diferencias respecto de la susceptibilidad (HLA) pueden explicar las variaciones interpoblaciones.

4. EPIDEMIOLOGÍA

6. Enfermedad celiaca Infección. Viral? Bacteriana? Dieta: Gluten Genético Autoinmunidad? Inmunomaduración intestinal? PATOGENESIS

7. PATOGÉNESIS FACTORES AMBIENTALES GENÉTICOS INMUNES Gluten HLA-DQ2 (90-95%) Respuestas Gliadina Glutenina HLA-DQ8 (5-10%) humorales y Glutamina 8-18% en fliares 1º celulares Prolina 70-75% en gemelos (IL, IFN δ) (resistencia a la digestión proteolítica)

8. PATOGÉNESIS Ingesta de GLUTEN (fracción proteica GLIADINA ) Susceptibilidad Genética Luz intestinal PROLINA Nº Péptidos del Gluten no digeridos Transglutaminasa Lámina propia Cel presentadora tisular de Ag ( DQ2 o DQ8 ) Complejo Péptido del gluten-CPA Activación de LINFOCITOS T CD4+ Liberación de mediadores (INF TH1, IL, Ac) DAÑO TISULAR

9. PATOGÉNESIS NEJM 2002 Jan; Vol 346:180-188.

10. ESPECTRO CLÍNICO DE LA EC EC POSIBLE Puede ser sintomática EMA (+) Bx no diagnóstica ( LIE) EC LATENTE Asintomática EMA (+) Bx normal EC CLÁSICA Manifestaciones GI EMA (+) Bx diagnóstica EC ATÍPICA Manifestaciones atípicas EMA (+) Bx diagnóstica EC SILENCIOSA Asintomática EMA (+) Bx diagnóstica

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS INFANCIA Esteatorrea, vómitos, dolor abdominal. Retardo del crecimiento (estatura baja), apatía, irritabilidad, caquexia, hipotonía, distensión abdominal, diarrea. Anemia.

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOS MANIFESTACIONES GI Malabsorción intestinal diarrea (54%), dolor abdominal (34%), esteatorrea, pérdida de peso, distensión abdominal, sangrado. Obesidad en el 27% de los casos, astenia, fatiga. Suele confundirse con SII. Actualmente presentan pocos síntomas GI severos. del dx en personas asintomáticas (> disponibilidad de screening serológicos).

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOS MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES S. HEMATOPOYÉTICO Anemia (8% de los ptes) Fe, Ac Fólico, Vit B12. Hemorragia Déficit de Vit K. Trombocitopenia Hipoesplenismo. S. ESQUELÉTICO Osteopenia (25% tienen osteoporosis). Malabsorción Fracturas patológicas. de calcio y Osteoartopatía (causa desconocida) Vit D S. MUSCULAR Atrofia muscular (desnutrición), tetania, debilidad.

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOS MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES S. NERVIOSO Neuropatía periférica (déficit Vit B12, B1). Ataxia (cerebelo y asta posterior). Lesiones desmielinizantes. Convulsiones, ceguera nocturna, convulsiones. S. TEGUMENTARIO Hiperqueratosis folicular y dermatitis. Petequias, equimosis. Edema (hipoproteinemia). Estomatitis aftosa recurrente. Dermatitis Herpetiforme (mecanismo desconocido).

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOS MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES S. ENDÓCRINO Hiperparatiroidismo secundario. Amenorrea, retraso de la menarca, infertilidad (disfunción del eje H-H). > incidencia de abortos espontáneos y recurrentes. > incidencia de RN de bajo peso. Esterilidad masculina impotencia y/o oligospermia.

16. ENFERMEDADES ASOCIADAS A EC ASOCIACIÓN INDUDABLE ASOCIACIÓN POSIBLE Dermatitis herpetiforme - Cardiopatía congénita DBT insulinodependiente - Sindrome de Sjögren Enf Tiroidea - Vasculitis Deficiencia de Ig - LES Epilepsia con calcif. Cereb - Polimiositis EII - Miastenia Gravis Colitis microscópica - Iridociclitis o Coroiditis AR - Fibrosis quística Sarcoidosis - Macroamilasemia Sindrome de Down - Enf de Addison

17. DERMATITIS HERPETIFORME > 80% de los pacientes con DH padecen EC latente. < 10% de los pacientes con EC tienen DH. Enfermedad cutánea caracterizada por lesiones papulovesiculares. La DH está asociada a un incremento del riesgo de linfoma (10-40 veces). Patogenia desconocida. Aumento de Ig A EMA y Ig A anti-tTG. Tratamiento dieta libre de gluten – Dapsona .

18. HALLAZGOS DE LBT Anemia microcítica Déficit de Fe, ac. fólico, Vit B12 Hipocalcemia Hipoalbuminemia Prolongación de TP  GOT – GPT ( 9 - 40% )

19. Elevación leve de transaminasas

20. DIAGNÓSTICO DE EC CLÍNICA síntomas, historia fliar, hallazgos físicos. 1) PRUEBAS SEROLÓGICAS - Ig G e Ig A AGA. - Ig A EMA - Ig A TTG * Ig A EMA y TTG tienen alta sensibilidad y especificidad ( >95% ). * Ig A AGA se utiliza para el monitoreo del tratamiento (cumplimiento de la dieta). * no se recomienda screening a personas asintomáticas aún en zonas alta prevalencia. 2) BX DE INTESTINO DELGADO

21. Endoscopia Disminución o desaparición de los pliegues duodenales Scalloping ( Pliegues festoneados ) Patrón en mosaico Fisuras de la mucosa

22. VEDA

23. Compromiso Intestino Delgado

24. HISTOLOGÍA Atrofia de las vellosidades intestinales. Hiperplasia de las criptas (elongadas). Desorganización de los enterocitos. Infiltrado inflamatorio de la lámina propia (predominio de células plasmáticas y linfocitos). Aumento de LIE (CD8).

25. CLASIFICACIÓN DE MARSH Tipo I (infiltrativa) - LIE con infiltración linfocítica de la lámina propia. Tipo II (hiperplásica) - hiperplasia de las criptas sumado a  LIE Tipo III (destructiva) - atrofia vellositaria parcial. Tipo IV (hipoplásica) - atrofia total de las vellosidades. - aumento de la apoptosis.

26. BX DUODENAL

27. SEROLOGIA Am J Gastroenterol 96: 3237-3246, 2001 73-90% 69-85% Ig G AGA 82-95% 75-90% Ig A AGA 94-97% 90-98% Ig A TTG 97-100% 85-98% Ig A EMA Especificidad Sensibilidad Pruebas Serológicas.

28. Algorritmo diagnóstco Sospecha clínica Elevada Baja Ig A tTG Ig A EMA Ig A total Negativos Positivos Biopsia de duodeno Diagnóstico excluido VEDA + Biopsia de duodeno Ig A tTG o EMA Serología Pos + Histología + EC confirmada Serología Pos + Histología Neg Repetir Biopsia en 1 año Serología Neg e Histología + Considerar otras causas de enteritis

29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Intolerancia a la lactosa y proteínas de soja. Gastroenteritis aguda. Giardiasis. Sobrecrecimiento bacteriano. Enteritis isquémica. Enteritis eosinofílica. Anorexia nerviosa. TBC Enf. de Crohn. Hipogammaglobulinemia. Esprue tropical. Enf. de Whipple. Esprue colagenosa. Enteropatia autoinmune. Sind. de Zollinger-Ellison. Linfoma intestinal. Enteropatia por HIV. RDT o QTX. Enf. de cadenas Alfa. Enf. injerto contra huesped.

30. TRATAMIENTO DE LA EC DIETA LIBRE DE GLUTEN Educación del paciente. Manejo interdisciplinario médico-nutricionista-psicólogo. GLUCOCORTICOIDES En casos graves (diarrea severa, deshidratación, acidosis, hipocalcemia, hipoproteinemia). En EC refractaria (puede asociarse a Azatioprina o 6-mercaptopurina). TRATAMIENTO SUPLEMENTARIO Suplementos nutricionales.

31. MANEJO DEL PACIENTE CON EC Pte con dx reciente de EC 1ª visita de seguimiento1-2 semanas post EGD Referir a Nutricionista Aconsejar dieta libre de gluten Referir a Grupo de soporte Educación Seguimiento con gastroenterólogo Screening para déficits nutricionales: Densidad ósea, PTH, Fe, Folato, Vitaminas, Electrolitos, albúmina, enzimas hepáticas, TP Screening de fliares de 1º y 2º grado para EC Gastroenterology 2005;128:S135-S141.

32. MANEJO DEL PACIENTE CON EC Seguimiento en 3-6 meses para discutir cumplimiento de la dieta, monitoreo de complicaciones y signos de otras enf autoinmunes 1 año después de La dieta sin gluten Chequeo anual de Ac séricos Screening para deficiencias nutricionales Otras enf. autoinmunes Pobremente realizado : Ac elevados, síntomas clínicos y déficit nutric Bien realizado: Ac normales Sin síntomas clínicos Gastroenterology 2005;128:S135-S141.

33. COMPLICACIONES Lifoma de células T asociado con enteropatía . - aparece 20-40 años después de la EC. - presenta ulceraciones inespecíficas. - no responde al tratamiento con dieta sin gluten. - el LTAE es fatal, supervivencia a los 5 años < 11%. - la dieta sin gluten en pacientes con EC reduce el riesgo de linfoma.

34. COMPLICACIONES Yeyunoileítis ulcerosa . - Complicación rara y grave. - Se caracteriza por ulceraciones y estenosis. - Puede evolucionar hacia un linfoma. - No responde a la dieta libre de gluten. - Riesgo de perforación intestinal. - Tratamiento quirúrgico. - Supervivencia a los 5 años < 50%.

35. COMPLICACIONES Esprue colagenosa. - Depósito de colágeno en la lámina propia. - Suele complicarse con yeyunoileítis ulcerosa o linfoma. - Pronóstico ominoso y fatal.

36. EC REFRACTARIA Atrofia severa de las vellosidades. Sin respuesta primaria ni secundaria a la dieta sin gluten durante al menos 6 meses o más. No atribuible a otras causas de atrofia vellositaria ni a linfoma intestinal. Es infrecuente y el diagnóstico es por exclusión. Tratamiento con glucocorticoides – agente inmunosupresores. Riesgo de linfoma, yeyunoileítis y esprue colagenosa.

37. Futuro Identificación de genes adicionales de la enfermedad celíaca Tratamientos alternativos no dietéticos: identificación de epitopos pertientes del gluten, con destrucción de los mismos con proteasas específicas y bloqueo de HLA-DQ2 y DQ8.

38. Conclusiones En la enfermedad celíaca, la dieta con gluten causa inflamación del intestino delgado, afectando la absorción de nutrientes importantes como el hierro, ácido fólico, calcio y vitaminas liposolubles. La EC es una enfermedad común, afectando a 1 de cada 100-200 personas de la población general. Muchos pacientes presentan síntomas mínimos, y aveces no presentan síntomas gastrointestinales. La EC debe ser considerada en situaciones clínicas como anemia, osteoporosis y asociadas a enfermedades como la DBT I. El diagnóstico y screening de EC se ha facilitado mediante los tests serológicos con Ac EMA.

39. Hepatitis Autoinmune (HAI) Predominio femenino 1:6000- 1:7000 individuos Asociado a enfermedad tiroidea y otros desórdenes autoinmunes

40. Cirrosis Biliar Primaria (CBP) Sexo Femenino 40-60 años Prurito Colestasis AMA + (95 %) Diagnóstico: AMA + Biopsia hepática Tratamiento: AUDC 15 mg/kg/día

41. CEP  Sexo masculino  25- 40 años  Asociado a EII ( + CU I )  Clínica: fiebre, ictericia ( colangitis ) , dolor abdominal  Laboratorio: colestasis  Diagnóstico: colestasis + ERCP + biopsia hepática  Tratamiento: AUDC (15-20 mg/kg/día) Transplante hepático  Seguimiento: clínico y bioquímico CA 19-9 ( por riesgo de colangiocarcinoma 4-9 %)

42. MUCHAS GRACIAS!!!!