El documento clasifica y describe los diferentes tipos de aborto. Define el aborto y lo clasifica según el tiempo de gestación, forma en que termina, grado de compromiso materno, evolución clínica, retención de partes del producto de la concepción, y viabilidad del producto. También describe la etiología, cuadro clínico, tratamiento y complicaciones del aborto espontáneo y provocado, con un enfoque en el aborto séptico. Finalmente, discute brevemente la legalidad y seguridad del aborto.

1. Aborto Henry Bolaños Gineco-Obstetra – Cirugía laparoscópica Universidad del Cauca – Profamilia (Bogotá)

3. Definición Clasificación Frecuencia Etiología Cuadro clínico Tratamiento Complicaciones Aborto provocado Técnicas Abortivas Fisiopatología Cuadro clínico Diagnóstico Clasificación Manejo ABORTO

4. Aborto. Definición Aborto es la terminación del embarazo Por cualquier circunstancia antes de que el feto esté desarrollado lo suficiente para vivir. “OMS” Antes de las 20 semanas contadas desde el primer día de la última menstruación. Antes de que el feto pese 900 gr.

6. Aborto. Clasificación El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

7. Aborto. Clasificación Según el tiempo de gestación Temprano Cuando el embarazo termina antes de las 12 semanas de gestación. Tardío Cuando el embarazo termina entre las 12 y 20 semanas de gestación. El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

8. Aborto. Clasificación Según la forma en que termina Espontáneo Cuando el embarazo termina sin que se evidencien maniobras abortivas. Provocado Cuando el embarazo termina con evidencia de maniobras abortivas. El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

9. Aborto. Clasificación Según el grado de compromiso materno No séptico Cuando no hay un compromiso infeccioso materno derivado del aborto. Séptico Cuando hay un compromiso infeccioso materno derivado del aborto . El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

10. Aborto. Clasificación Según la evolución clínica Amenaza de aborto La paciente presenta una “historia clínica de aborto” y al examen ginecológico no hay cambios cervicales. Aborto en curso La paciente presenta una “historia clínica de aborto” y al examen ginecológico hay cambios cervicales . Inminente. Membranas intactas Inevitable. Membranas rotas El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

11. Aborto. Clasificación Según la retención de partes del producto de la concepción Aborto incompleto Cuando la paciente expulsa “parte” del producto de la concepción (líquido amniótico, feto). Aborto completo Cuando l a paciente expulsa todo el contenido intrauterino producto de la concepción (líquido amniótico, feto y placenta). El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

12. Aborto. Clasificación Según la viabilidad del producto de la concepción Aborto retenido Cuando el embarazo no es viable, por ejemplo un huevo sin embrión y no hay sangrado. Aborto frustro Cuando el aborto retenido lleva semanas en esa condición. El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

13. Aborto. Clasificación Según la frecuencia Aborto recurrente o habitual Cuando se producen tres o más abortos espontáneos consecutivos. El tiempo de gestación La forma en que termina El grado de compromiso materno La evolución clínica La retención de partes del producto de la concepción La viabilidad del producto de la concepción La frecuencia

14. Aborto. Incidencia Las estadísticas son difíciles de obtener, pues se trata de una patología en la que la paciente no da información por temor a las consecuencias penales o de otro tipo. Muchos casos nunca llegan a obtener atención en los servicios de salud. Otros son atendidos por profesionales independientes en los que no se llevan registros estadísticos y menos de una entidad considerada un delito.

15. Aborto. Etiología Aborto provocado Aborto espontáneo Factores fetales: Anomalías del desarrollo cigoto, embrión o feto Anomalías del desarrollo de la placenta Factores Maternos: Infecciones Alteraciones endocrinológicas e inmunológicas Anomalías uterinas Enfermedades crónicas debilitantes Factores Ambientales: Abuso de drogas, pesticidas y fertilizantes Radiaciones ionizantes “ No los traumatismos físicos”

16. Aborto. Cuadro clínico Aborto espontáneo: Historia clínica Amenorrea Dolor hipogástrico Sangrado uterino Hallazgos examen físico Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto provocado: Historia clínica “bizarra” Signos y síntomas de infección “ Toda paciente con un cuadro clínico bizarro de aborto debe presumirse que fue instrumentada con fines abortivos”

18. Aborto. Tratamiento Etiología Espontáneo Factores fetales Factores maternos Factores ambientales Provocado Individualizado a cada paciente. Toda paciente con aborto provocado debe manejarse como séptico Observación Legrado Uterino Tratamiento antibiótico Anexo-histerectomía Manejo “UCI”

19. La ovulación puede iniciarse, apenas dos semanas después del legrado. Por lo tanto, es importante comenzar una anticoncepción efectiva inmediatamente después de practicado el legrado

20. Aborto. Complicaciones Aborto espontáneo: Shock hipovolémico Síndrome anémico agudo Derivadas del legrado uterino Perforación uterina Desgarro cervical Infección Psicológicas Aborto provocado: Infección Infertilidad Factor tubárico Factor peritoneal Embarazo ectópico. Dolor pélvico crónico Sx Asherman. Anexo-histerectomía Sepsis y muerte

22. Aborto Provocado Séptico

23. Aborto séptico Definición Un aborto es séptico cuando la contaminación bacteriana es de tal magnitud que genera una respuesta inflamatoria local o sistémica en la mujer.

24. Aborto séptico El aborto séptico es una complicación frecuente en los países donde el aborto no es legal y las maniobras abortivas son realizadas clandestinamente por empíricos. Las estadísticas son difíciles de obtener.

25. Técnicas abortivas Técnicas quirúrgicas Dilatación y legrado. Aspiración al vacío. Dilatación-extracción. Laparotomía. Histerotomía. Histerectomía. Técnicas médicas Oxitocina Intravenosa. Líquido hiperhosmolar. intraamniótico. Solución salina al 20%. Urea al 30%. Prostaglandinas E 2, F2  Antiprogestágenos, Ru 486.

27. Aborto séptico. Fisiopatología Para que se infecte un aborto se requiere: Trauma tisular, Tejido desvitalizado y Contaminación bacteriana del tejido. Las maniobras abortivas en las que no se extraen los productos de la concepción de una vez sino que se traumatizan a través del cérvix para que el embarazo deje de ser viable, crean las condiciones ideales para la infección.

28. Aborto séptico. Cuadro clínico No realizar interrogatorios policivos para obtener la confesión. Para hacer diagnóstico de aborto hay que hacer primero el diagnóstico de embarazo. Toda paciente con un cuadro clínico “bizarro” de un aborto debe presumirse que fue instrumentada con fines abortivos. Toda mujer con un aborto y con fiebre se debe suponer que tiene un aborto séptico. Todo aborto séptico fue provocado. Todo aborto séptico es incompleto y requiere extracción instrumental de los restos.

29. Aborto séptico. Diagnóstico El diagnóstico de aborto séptico puede ser evidente : Cuando la mujer confiesa maniobras abortivas, Tiene fiebre, Hay un cérvix abierto con francos restos fétidos. También es muy sospechoso : Cuando hay evidencia de instrumentación como laceraciones del cuello. Pero también hay casos difíciles : Mujeres que niegan vida sexual activa, No refieren atraso menstrual y Consultan por sepsis e ictericia. “ En estos casos un alto índice de sospecha y un examen físico completo pueden evitar una muerte”.

30. Aborto séptico. Clasificación Aborto séptico incompleto con infección presuntiva o leve Aborto séptico incompleto con infección moderada Aborto séptico incompleto con infección severa

31. Aborto séptico. Clasificación Aborto séptico incompleto con infección presuntiva o leve. La paciente tiene una historia clínica bizarra o confiesa maniobras abortivas. Paciente en buenas condiciones generales, normotensa, afebril (<38°C), anictérica. El abdomen es negativo, los restos no son fétidos. Aborto séptico incompleto con infección presuntiva o leve Aborto séptico incompleto con infección moderada Aborto séptico incompleto con infección severa

32. Aborto séptico. Clasificación Aborto séptico incompleto con infección moderada. La paciente está febril (>38°C), el estado general es bueno No hay compromiso sistémico. Los restos son fétidos. El abdomen puede ser doloroso pero no quirúrgico. Aborto séptico incompleto con infección presuntiva o leve Aborto séptico incompleto con infección moderada Aborto séptico incompleto con infección severa

33. Aborto séptico. Clasificación Aborto séptico incompleto con infección severa. Hay compromiso general La paciente luce séptica; puede haber hipotensión que no revierte fácilmente con cristaloides, o ictericia, o taquipnea. Puede haber síndrome de dificultad respiratoria, oliguria o compromiso de la esfera mental. Hay signos francos de irritación peritoneal. Aborto séptico incompleto con infección presuntiva o leve Aborto séptico incompleto con infección moderada Aborto séptico incompleto con infección severa

34. Aborto séptico. Manejo Leve. Antibióticos y legrado. Moderado. Clindamicina + aminoglucocido y legrado. Severo: Clindamicina + aminoglucosido. Histerectomía. UCI

35. Aborto séptico. Prevención Educación sexual orientada a: Conocimiento de los métodos de planificación familiar. Acceso fácil a los métodos de planificación. Antibióticos profilácticos o terapéuticos durante el legrado. Legalización del aborto?

36. El Aborto es Legal?

37. El Aborto es Legal En 1973, el aborto se legalizó en todo Estados Unidos debido a una decisión hecha por el Tribunal Supremo y la cual es conocida como Roe y Wade. En nuestro país?

38. El Aborto es Seguro?

39. El Aborto es Seguro Desde el año 1973, “el aborto” se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes. Miles de doctores en todo el país han aprendido como efectuar abortos usando las técnicas médicas más seguras. Hoy en día, el aborto es de 7 a 10 veces más seguro que el dar a luz.

40. El Aborto es Seguro En 1994 se reportaron 1’267.415 abortos legales a los Centros para el Control y Prevención de las enfermedades. Cerca de 20% de estos procedimientos se realizaron en mujeres menores de 19 años de edad. Centers for Disease Control and Prevention. Abortion surveillance: preliminare data – United States, 1994. MMWR 1997;45:1123

41. Un reto para la salud publica Una de cada 75 mujeres muere debido a causas ligadas a la maternidad 530.000 muertes maternas en todo el mundo Una de 100 mujeres se practicará un aborto inseguro 19 millones de abortos inseguros; 3,7 millones en Latinoamérica y el caribe Una de cada cuatro mujeres sufre violencia sexual inflingida por su pareja. 16 Congreso Mundial de Sexología. La Habana. Cuba. Marzo 10 de 2003

42. Bases para la salud sexual y reproductiva Durante la adolescencia los cambios biológicos y emocionales requieren orientación, atención y cuidados 16 Congreso Mundial de Sexología. La Habana. Cuba. Marzo 10 de 2003

43. Aborto en Adolescentes La OPS/OMS Los abortos practicados en malas condiciones son responsables por el 50% de las muertes maternas en América latina El mayor número de muertes ocurre en adolescentes entre 13 y 19 años. Entre 1 y 4,4 millones de mujeres adolescentes abortan cada año en los países en desarrollo OPS/OMS, CDC. Atlanta; 1992; p.1-5 Muchos de estos procedimientos se realizan ilegalmente y en condiciones peligrosas Health Conditions in The Americas. Albany, NY: OPS;1990