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Ps. Johann Ellwanger
PSIQUIATRÍA
I. Historia de la Psiquiatría:
• Antigüedad, revoluciones psiquiátricas
• Autores clásicos, psiquiatría moderna
II. Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría:
• Valoración del diagnóstico DSM
III. Salud Mental en Chile
Contenidos de la clase:
PSYCHE = alma (mente)
IATRÉIA = curación (iatros = médico)
Rama de la medicina, que se ocupa del estudio,
prevención, tratamiento y rehabilitación de los
trastornos psíquicos.
PSIQUIATRÍA
La Psiquiatría es una rama de la Medicina que se caracteriza por tres
peculiaridades que la hacen independiente:
1. Ocuparse del hombre enfermo en su totalidad (objeto de estudio),
abarcando especialmente sus aspectos psíquicos.
2. Utilizar, como diagnóstico (método de estudio) fundamental, la
fenomenología psiquiátrica (observación de todos los fenómenos que se
relacionan directa o indirectamente con una conducta)
3. Utilizar, como tratamiento la farmacoterapia y la psicoterapia.
Se le considera como la rama antropológica o humanista de la Medicina.
• La psiquiatría es una rama especializada de las ciencias médicas,
cuyo carácter científico se alcanza a través del estudio de la
psicopatología.
• Se maneja dentro de un amplio campo, en estrecha relación con:
La patología médica general
La neurología, con la que comparte una base neurofisiológica cada
vez más amplia
La psicología, principalmente en el área de Psicología médica y
Psicopatología Clínica.
La sociología, en la búsqueda de elementos psicopatógenos
ambientales y sociales.
I. HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA
I. ERA PRE-TECNICA:
- Mesopotamia, Egipto (predominio de concepción mágico-animista)
II. ERA TECNICA:
A) CONCEPCION ANTIGUA (Psiquiatría Pre-científica)
a- Época greco-romana (460 a.C – 200 d.C)
b- Época Medieval (1000-1400) Siglo V - XV
c- Época Renacimiento (1492-1599)
d- Época Barroco (1600-1740)
B) CONCEPCION MODERNA (Psiquiatría Científica)
a- Época Ilustración (1740-1800) Siglos XVII - XIX
b- Época Romanticismo (1800-1848)
C) CONCEPCION ACTUAL (1914 ....... ) Siglo XX
a- Época Positivismo (1848-1914)
b- Psiquiatría Europea (1900-1960)
c- Aportes de la Psicología (1879 en adelante)
d- Sistemas de Clasificación
e- Antipsiquiatría
f- Psicofarmacología
g- Neurociencias
Las antiguas civilizaciones tenían una
concepción mágico-animista o demoníaca de las
enfermedades y más de los trastornos psíquicos.
Para ellas, la enfermedad y la muerte no eran
hechos normales, sino debidos a la intervención de
fuerzas ocultas, demonios o hechicerías, que había
que expulsar con rituales o palabras mágicas y de las
que había que protegerse con amuletos.
Esto fue especialmente válido para las
enfermedades psiquiátricas.
I. ERA PRE-TECNICA
• MESOPOTAMIA: primeros médicos babilonios fueron
los sacerdotes de Assipu. Consideraban las
enfermedades internas y las afecciones mentales como
posesiones demoníacas. Más adelante aparecieron los
médicos "no sacerdotes", que se ocupaban de las
manifestaciones patológicas externas.
• EGIPCIOS: Los dos papiros egipcios más
importantes referentes a medicina datan de 1550
a.C. y son el Papiro de Ebers y el Papiro de
Kahun; en este último se reconoce, por primera vez
en la historia, al cerebro como "localización de las
funciones mentales".
• Los egipcios describieron el trastorno emocional
denominado luego como "histeria" por los
griegos, atribuyéndolo a una mal posición del
útero (hyster).
• Es en GRECIA donde nacen las bases de la Medicina
actual, fundada en la observación, el razonamiento, el
análisis y la síntesis. Aparece el estudio de las
enfermedades mentales desde el punto de vista
científico, separando el estudio de la mente de la
religión, es decir, atribuyeron las enfermedades
psíquicas a un origen natural.
II. ERA TECNICA
• La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base
de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que
gobiernan las enfermedades y buscando la conexión entre cada parte y el
todo, la causa y el efecto.
a) ÉPOCA GRECO-ROMANA
SÓCRATES ARISTÓTELES PLATÓN
• Los 3 filósofos más relevantes
de las época griega, plantean la
dialéctica entre médico y
paciente como método de
tratamiento curativo. Emplean:
• Análisis e interpretación de los
sueños y diálogo con el paciente
A. CONCEPCION ANTIGUA (Psiquiatría Pre-científica)
HIPÓCRATES (460-370 a.C.): llamado el padre de la
medicina señaló que las enfermedades se producen por
un desajuste de los 4 humores esenciales, estableciendo
una de las primeras clasificaciones de “personalidad” en
base al predominio de los fluidos: Sangre, Linfa, bilis
amarilla y billis negra.
• Ubicó en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar.
• Fue pionero en describir y clasificar: epilepsia, manía, paranoia, delirio
tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria.
Fluido
predominante
Órgano
comprometido
Carácter Rasgo de Personalidad
Sangre Corazón Sanguíneo
Emprendedor, optimista,
Energético, animoso
Linfa Cerebro Flemático
Pausado, calmado,
Perezoso, estable
Bilis amarilla Hígado Colérico
Irritable, enfadado,
Amargado, intolerante
Bilis negra Estómago Melancólico
Triste, depresivo,
Somnoliento, abatido
ROMA
Los romanos siguieron directrices
similares a las griegas. Su gran exponente fue
GALENO (129 – 216 d.C.), que postula que las
pasiones y deseos insatisfechos actuaban sobre
el alma produciendo enfermedades mentales,
rescatando la propuesta de Hipócrates (fluidos).
• CELSO (25 a.C. - 50 d.C.) Médico romano diferencia
enfermedades locales y generales. Incluye las mentales
y las dividió en:
– febriles (delirios) y
– no febriles (locura)
• ARETEO (50-130 d.C.): Señala que la manía y la
melancolía podían presentarse como parte de una
misma enfermedad.
La Iglesia toma posesión de la mayoría de las
actividades, volviéndose “la autoridad” en casi todos los temas
médicos. Aparecen la Peste Bubónica, Peste negra, Viruela,
Lepra, etc., enfermedades que se les atribuyó como “castigo
divino”.
De esta manera, excluyó a la psiquiatría de la medicina. La
Astrología, la interpretación de los sueños, la Alquimia y la fórmulas mágicas
invaden la medicina.
Las explicaciones de las enfermedades y
sobre todo las mentales, pasan a ser nuevamente
“posesiones demoníacas, que debían ser tratadas por
la iglesia. La actitud hacia los “enfermos” aparece
como una constante dualidad entre compasión y
rechazo y temor, ya que se atribuían explicaciones
sobrenaturales a cualquier tipo de enfermedad mental.
b) ÉPOCA MEDIEVAL (EDAD MEDIA)
La ANATOMIA es el área de las ciencias médicas que hace aquí los
progresos más rápidos e importantes.
c) ÉPOCA DEL RENACIMIENTO
Sin embargo, el renacimiento fue
escenario de una persecución de enfermos
psiquiátricos mucho más brutal que la de la
Edad Media.
El exorcismo medieval fue
reemplazado por condenas brutales como
morir en la hoguera o ser colgado.
En 1486, los teólogos alemanes Heinrich
Kramer y James Sprenger, con el apoyo del Papa,
publicaron el Malleus Maleficarum (el martillo de los
hechiceros), referente a una conspiración contra el
cristianismo, dando lugar a una cacería de brujas,
herejes y enfermos mentales.
El "tratamiento" para la enfermedad mental
fue la tortura para obligar al enfermo a revelar el
nombre del demonio que lo atormentaba.
• PRIMERA REVOLUCIÓN
PSIQUIÁTRICA en 1409, el sacerdote
FRAY JUAN GILABERT JOFRÉ,
funda en Valencia el Primer hospital
psiquiátrico del mundo, lugar de
acogida para “locos e inocentes”.
• PARACELSO (1493-1541) se opuso duramente a las creencias médicas
de su época, señalando que las enfermedades mentales no tienen su
causa en Dios, sino en fenómenos naturales.
• Rechazó la demonología, así también lo hizo LUIS VIVES (1492-1540)
que escribe “El alivio de los pobres”.
• La medicina posee en esta época gran renombre y
valoración, produciéndose importantes avances en
histología, fisiología, anatomía y patología.
• HARVEY hace el descubrimiento más importante del
siglo al descubrir la circulación de la sangre.
• Aparece el microscopio que permitió el análisis
celular.
d) ÉPOCA BARROCA (1600-1740)
• La psiquiatría sin embargo, permanece sin
grandes cambios. En el plano asistencial, los
psicóticos permanecen recluidos en
manicomios (asilos) casi sin recibir atención,
puesto que se les considera alienados, seres
extraños a la sociedad.
Segunda Revolución Psiquiátrica:
• En el 1800 en Francia nace la Psiquiatría
Científica, con la obra del médico y reformador
francés Philippe PINEL (1745-1826), quien
plantea que no deben construirse nuevas
hipótesis sino limitarse a la observación y
descripción de hechos.
a) ÉPOCA DE LA ILUSTRACIÓN (1740-1800)
• Cambia la actitud de la sociedad hacia la medicina y
hacia los enfermos mentales para que sean
considerados como seres humanos merecedores de
un tratamiento médico.
• Liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793. Pinel
llamó a su labor "tratamiento moral“.
B. CONCEPCION MODERNA (Psiquiatría Científica)
• En su obra Tratado de la Insania (1801), clasificó las
enfermedades mentales en cuatro tipos:
- Manía (actuales Esquizofrenias, Manías e Hipomanías)
- Melancolía (actual Depresión)
- Demencia (actuales Trastornos Neurocognitivos)
- Idiocia (actual Discapacidad Intelectual)
• ESQUIROL (1782-1840), discípulo de Pinel, fue
el psiquiatra más influyente de esta época.
Continuador de la terapia moral, consideraba al
asilo como el arma más poderosa contra la
enfermedad mental.
b) ÉPOCA DEL ROMANTICISMO (1800 – 1848)
• En su libro Enfermedades mentales: un tratado de insania (1838),
acuñó el término "alucinación", que diferenció de la ilusión.
• Diferencia a los desquiciados (demencia)
de los idiotas (retardo).
• Inauguró el primer curso de psiquiatría,
intentando diferenciarla de la medicina
clásica.
• El neurólogo francés Jean Martin CHARCOT (1825-1893) diferenció entre
las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de
origen psicológico o "histérico".
• Fue el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de
la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el
inconsciente, y dan lugar a los síntomas físicos.
• Establece que el ser humano tiene algo más que
la mente consciente, creando en 1896 el
"psicoanálisis" como técnica terapéutica.
• Sigmund FREUD (1856-1939): neurólogo
vienés, revolucionó las concepciones de la
psiquiatría de la época. Trabajó junto a
CHARCOT y BREUER en nuevas propuestas
diagnósticas y terapéuticas.
• Establece nuevas clasificaciones de patrologías psiquiátricas de la época
denominándolas neurosis histéricas, rescatando el papel emocional en la
etiología de los síntomas.
• Fue el creador también de la teoría de la personalidad y describió los
mecanismos de defensa del yo.
• Se aleja de la farmacoterapia utilizando técnicas
verbales de asociaciones libres e interpretación
de sueños para traer a la conciencia los
recuerdos traumáticos del pasado almacenados
en el inconsciente.
• Johann Reil (1759-1813), alemán, creador de la psicoterapia racional y
fundador de la primera revista psiquiátrica, fue también el primero en
utilizar la palabra "psiquiatría“.
• Joseph Adams (1756-1818), inglés, sostuvo que se hereda la
susceptibilidad a la enfermedad y no la enfermedad en sí, con lo cual
permitió pensar en prevención y curación.
• Johann Christian Heinroth (1773-1843), alemán, fue el primero en
utilizar el término "psicosomático“.
• Walter Cooper Dendy (1794-1871), inglés, introdujo el término
"psicoterapia", al que definió como prevención y remedio mediante
influencia psíquica.
A fines del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con
las concepciones de:
• Emil KRAEPELIN (1856-1926):
Psiquiatra alemán considerado el
fundador de la psiquiatría científica
moderna, la psicofarmacología y la
genética.
• Desarrolló la primera clasificación
universal de los trastornos mentales,
estableciendo entre otras las nuevas
categorías de psicosis maníaco-
depresiva, acuñando el término
demencia precoz (actual esquizofrenia).
a) ÉPOCA DEL POSITIVISMO (1848 – 1914)
• Postulaba que hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo. Valoró
especialmente la investigación clínica (descripción), por sobre la
especulación teórica y la anatomía patológica, dando especial valor al
estudio del curso completo de la enfermedad.
C. CONCEPCIÓN ACTUAL
• El psiquiatra suizo EUGEN BLEULER, en su libro
Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias
(1908 y 1911), introdujo mundialmente el término
esquizofrenia afirmando que, como no todos los casos
de demencia precoz evolucionan hacia la demencia,
era más apropiado el término "esquizofrenia".
• El psiquiatra alemán KARL JASPERS (1883-1969)
realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la
mente humana, publicando en 1910 un exhaustivo
tratado de enfermedades mentales centrándose en
fenómenos como la alucinación y la paranoia. Influyó
notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia
en general.
• El psiquiatra alemán KURT SCHNEIDER (1887-1967),
autor de Psicopatología clínica (1959), precisó criterios
para el diagnóstico de psicosis y esquizofrenia, e
implementó conjunta e integradamente los enfoques
descriptivo de Kraepelin y fenomenológico de Jaspers.
b) PSIQUIATRÍA EUROPEA (1900 – 1960)
• Surge el Conductismo (1920) o la Psicología del Comportamiento con
WATSON (EEUU) y PAVLOV (Rusia), postura antagónica a la propuesta
del psicoanálisis, seguidos posteriormente por Skinner.
• La PSICOLOGÍA comienza a existir "oficialmente" como
disciplina científica, con la fundación del primer
laboratorio científico de Wilhelm WUNDT en Leipzig en
1879.
• Wundt es llamado entonces “el padre” de la Psicología,
aunque anteriormente ya existían aportes relevantes
como la de Gustav Theodor Fechner en el campo de la
psicofísica.
Iván Pavlov
(1849 – 1936)
John Watson
(1878 – 1958)
B. F. Skinner
(1904 – 1990)
c) APORTES DE LA PSICOLOGÍA (1879 en adelante)
• Tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX habían sido:
– la inducción de malaria
– el coma insulínico
– el electrochoque
– la psicocirugía (trepanación)
– Uso de sustancias psicotrópicas.
Aparecen las Clasificaciones Internacionales (CIE y
posteriormente DSM), diferentes psicoterapias y nuevos avances en la
psicofarmacología.
• OMS publica en 1929 la primera Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE). 1948 se incluyen los trastornos mentales
• American Psychiatric Association (APA) publica en 1952 la primera
versión del DSM (Manual de Trastornos Mentales).
d) SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada
ANTIPSIQUIATRÍA como movimiento social, teniendo como iniciadores a
Ronald D. Laing (1927-1989) y David G. Cooper (1931).
• En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó
en la promulgación de la ley 180, que
cerró los hospitales psiquiátricos.
• Como todo movimiento de contracultura,
la antipsiquiatría tuvo una existencia
efímera.
• Cuestionaron a la familia y al estado,
convirtiendo a la enfermedad mental en un
mito, un rótulo arbitrario utilizado para
descalificar a ciertas personas, siendo los
psiquiatras instrumentos del poder
opresivo.
e) ANTIPSIQUIATRÍA
• En 1957 el psiquiatra suizo Roland KUHN (1912) y el psiquiatra
norteamericano Nathanial KLINE (1916-1983), demostraron
respectivamente los efectos antidepresivos de la Imipramina y de la
Fenelzina.
• En 1987 se introdujo la Fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la
recaptación de la serotonina.
• El uso de drogas psicotrópicas terapéuticamente efectivas comienza en
1949, con el uso de litio.
• En 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre
Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la
clorpromazina, primer tratamiento realmente efectivo contra la
esquizofrenia.
Aparecen:
• CLORPROMAZINA
• HALOPERIDOL
• IMIPRAMINA
• LITIO
• CLORDIAZEPOXIDO
Luego de la segunda guerra mundial (década del 50), se produce
la llamada CUARTA REVOLUCIÓN PSIQUIÁTRICA, asociada a la
investigación y estudios en la farmacoterapia.
f) PSICOFARMACOLOGÍA
De esta manera, la peculiaridad histórica más
importante de la Psiquiatría es el de ser la más joven de las
ramas de la Medicina, ya que ha sido la última de las
especialidades médicas en ser aceptada como tal.
Luego de la década del 80, se produce la llamada QUINTA
REVOLUCIÓN PSIQUIÁTRICA, asociada los aportes de nuevas líneas de
investigación, siendo la NEUROCIENCIA pionera en nuevas concepciones de
las enfermedades mentales.
La neurociencia es un campo de la ciencia que
incluye diversas disciplinas centrando su estudio en el
sistema nervioso como un todo (estructura, función,
desarrollo, bioquímica, etc.) con el objetivo de comprender
cómo sus diferentes elementos interactúan, dando lugar a
las bases de la conducta ya sea esta normal como
psicopatológica.
Finalmente, la masificación de manuales universales
(DSM y CIE) y el avance de la NEUROCIENCIA dieron paso
a esta nueva revolución …..actualmente en proceso.
g) NEUROCIENCIAS
REVOLUCIONES EN PSIQUIATRÍA:
(línea de tiempo)
PRIMERA
REVOLUCIÓN
PSIQUIATRÍA
SEGUNDA
REVOLUCIÓN
PSIQUIATRÍA
TERCERA
REVOLUCIÓN
PSIQUIATRÍA
CUARTA
REVOLUCIÓN
PSIQUIATRÍA
QUINTA
REVOLUCIÓN
PSIQUIATRÍA
1409 1800 1890 1960 1980
FRAY JUAN
GILABERT
JOFRÉ
PHILIPPE
PINEL
EMIL
KRAEPELIN
FARMACOTERAPIA NEUROCIENCIA
II. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA
En Medicina el proceso de asignación de determinados atributos clínicos
(síntomas y signos; y en psicopatología se agregan los rasgos) a una categoría
del sistema de clasificación se conoce como DIAGNOSTICO.
La clasificación es necesaria para lograr una visión coherente del mundo.
Se requiere de una categorización (categorización natural) como una función
adaptativa para facilitar el funcionamiento cotidiano y la interacción de las
personas entre sí y con el resto del mundo externo, limitando, a través de este
proceso de ordenamiento, la complejidad de los estímulos de la realidad.
Se entiende por CLASIFICACIÓN a cualquier
procedimiento utilizado para construir agrupaciones
o categorías y asignar entidades (en este caso
trastornos mentales o conductas anormales) a
dichas categorías en base a atributos comunes.
La categorización tiene las ventajas de facilitar:
• la codificación, memorización y evocación de la información
• ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones y
• permitir el desarrollo de un lenguaje común.
Sin una categorización sería imposible interactuar de manera
provechosa, dada la infinita cantidad de objetos o sucesos apreciables.
A través de la Historia de la Psiquiatría han existido numerosas
clasificaciones que han respondido al momento histórico en que ellas se
formularon. Las clasificaciones actuales son eminentemente pragmáticas y
renuncian, en general, a profundizar sobre fenómenos como la anormalidad o
causalidad (salvo excepciones).
En la actualidad, se prefiere la formulación de categorías
preferentemente descriptivas y pretenden entregar al clínico las siguientes
ventajas:
• tener un lenguaje común entre profesionales.
• ahorrar tiempo diagnóstico
• elaborar protocolos de actuación clínica
• facilitar la investigación
• evaluar la historia natural de un trastorno determinado.
• comprender las causas y el desarrollo de los trastornos mentales.
CLASIFICACIONES ACTUALES EN PSIQUIATRÍA
Las clasificaciones actuales en psicopatología
formulan sus categorías diagnósticas en base a la
organización de tres elementos básicos y fundamentales:
Los signos son entendidos en el campo de la medicina,
como la o las manifestaciones visibles y objetivas que
un profesional de la salud detecta cuando se examina a un
paciente.
El síntoma es la referencia subjetiva que da un enfermo
de la percepción que reconoce como anómala o causada
por un estado psicopatológico, enfermedad o alteración.
Rasgo es una disposición de comportamiento expresada
en patrones consistentes de funcionamiento en un
rango amplio de situaciones. No son observables, sino que
se infieren de observar ciertos hechos.
SIGNOS
SÍNTOMAS
RASGOS
DEFINICIONES:
Paciente masculino, 30 años:
EJEMPLIFICACIÓN
Paciente masculino, 30 años:
Se observa:
• Inquieto y ansioso
• Sudoroso
• Controlador
• Aspecto prolijo
• Lenguaje formal
Describe:
• Pienso mucho las cosas
• Siento temor a lo nuevo
• Tengo todo en su lugar
• Tengo todo planificado
Se comporta:
• Actos repetitivos
• Poco espontáneo
• Muy detallista
Biografía:
• Vive solo en departamento de estilo “minimalista”.
• Soltero y sin pareja (relaciones previas muy cortas)
• Trabajólico (mismo lugar hace años) en área ventas (seguros de vida)
• Presenta colon irritable.
SIGNOS
SÍNTOMAS
RASGOS
DIAGNÓSTICO
cambios observables y
registrables objetivamente
hábitos psicológicos y
disposiciones estables de
comportamientos
informaciones subjetivas
aportadas por el paciente
• D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) de la Asociación Americana
de Psiquiatría (APA), actualmente en su
versión 5.
(D.S.M. - 5)
Las clasificaciones actuales más utilizadas son:
• C.I.E. (I.C.D. en Inglés), de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), actualmente en
su versión 11.
(C.I.E. 11).
• OMS (Organización Mundial de la Salud) empieza a publicar una
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Iniciado oficialmente
en 1929, (CIE-1, CIE-2, etc.)
• En la sexta edición (CIE-6) en 1948 se comienza a incluir los trastornos
mentales como capítulo específico. Actualmente las categorías de este
capítulo están precedidas de la letra “F” (Sección “F” del C.I.E). En la que
se incluyen 9 categorías de cuadros clínicos.
• Luego se amplían CIE-9 (1979), CIE-10 (1992) y CIE-11 (2022), existiendo
actualmente en el Capítulo 06 - Trastornos mentales, del comportamiento
y del neurodesarrollo un total de 20 categorías de cuadros clínicos.
CLASIFICACIÓN CIE:
• Censo de 1880 en EEUU estableció 7 categorías de
trastorno mental: manía, melancolía, monomanía,
paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia.
Trastornos clínicos CIE-11
1. Trastornos del neurodesarrollo
2. Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios
3. Catatonia
4. Trastornos del estado de ánimo
5. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo
6. Trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos relacionados
7. Trastornos específicamente asociados con el estrés
8. Trastornos disociativos
9. Trastornos del comportamiento alimentario
10. Trastorno de eliminación
11. Trastornos de distrés corporal o de la experiencia corporal
12. Trastornos debidos al consumo de sustancias o a comportamientos adictivos
13. Trastornos del control de los impulsos
14. Trastornos de comportamiento disruptivo y disocial
15. Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados
16. Trastornos parafílicos
17. Trastornos facticios
18. Trastornos neurocognitivos
19. Trastornos mentales asociados con el embarazo, el parto o el puerperio
20. Síndromes secundarios mentales o del comportamiento asociados con
enfermedades o trastornos clasificados en otra parte.
• La confección del DSM-III (1980) se realizó junto a la elaboración de la
CIE-9, e introdujo importantes cambios metodológicos, de utilidad para
clínicos e investigadores, tales como criterios diagnósticos explícitos, un
sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que intentaba ser neutral
respecto de las etiologías.
CLASIFICACIÓN DSM:
• A partir del apartado para trastornos mentales (CIE-6),
un comité especial de la American Psychiatric
Association (APA) desarrolló una variante que
constituye la primera versión del DSM, y que se llamó
DSM-I. Fue el primer manual oficial de los trastornos
mentales con utilidad clínica.
• La creación del DSM-IV (1994), finalmente, se vio
beneficiada por el importante aumento de la
investigación en el diagnóstico generado por sus
antecesores DSM-III y DSM-III-R.
• El DSM-IV tiene aún mayor utilidad clínica y mayor
facilidad en su empleo porque se han simplificado y
clarificado los tipos de criterios usados para
clasificar, siempre y cuando hayan podido
justificarse por los datos empíricos.
• DSM 5 (2013)
• DSM-VI R (2000)
• DSM-IV (1994)
• DSM-III (1980)
• DSM II (1968)
• DSM I (1948)
• DSM-5 (2013) tiene aún mayor utilidad clínica y
mayor facilidad en su empleo porque se han
simplificado y clarificado los tipos de criterios usados
para la clasificación.
Controversia:
• Aumento de categorías de los diagnósticos psiquiátricos.
17 20
Grupos de Diagnósticos
DSM IV DSM 5
1 Trastornos del neurodesarrollo
2 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
3 Trastornos bipolares y relacionados
4 Trastornos depresivos
5 Trastornos de ansiedad
6 Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados
7 Trastornos relacionados con traumas y estresores
8 Trastornos disociativos
9 Trastornos de síntomas somáticos
10 Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria
11 Trastornos de la eliminación
12 Trastornos del sueño
13 Disfunciones sexuales
14 Disforia de género
15 Trastornos disruptivos, del control de impulsos y conductuales
16 Trastornos adictivos y de consumo de sustancias
17 Trastornos neurocognitivos
18 Trastornos de la personalidad
18 Trastornos parafílicos
20 Otros trastornos
DSM – 5
Estas 2 clasificaciones han dado origen a manuales, pautas de
diagnóstico, manuales de entrevista, manuales de diagnóstico diferencial,
manuales para utilización en atención primaria, sistemas de entrevistas
estandarizadas con programas computacionales de conversión de entrevistas a
diagnósticos, últimos dos elementos que han contribuido a un notorio progreso
de la epidemiología psiquiátrica.
De esta manera, estos manuales, NO clasifican a las personas, sino
que clasifica los trastornos de las personas que los padecen.
Las clasificaciones y por tanto los manuales de clasificación debería
poder responder a la pregunta:
¿QUÉ LE PASA AL PACIENTE?
Sin embargo es necesario avanzar a poder responder también a la
pregunta:
¿POR QUÉ LE PASA ESTO AL PACIENTE?
SIGNOS
SINTOMAS
RASGOS
ETIOLOGÍA
D E S C R I B I R C O M P R E N D E R
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
ANTECEDENTES
PRONÓSTICO
P A R A
III. HISTORIA DE LA SALUD MENTAL EN CHILE
ANTECEDENTES E HITOS HISTÓRICOS
• Chile demora 300 años en implementar la primera medida política en
salud mental, fundando en 1852 la Casa de Orates de Nuestra Señora
de los Ángeles, en el barrio Yungay de Santiago.
• 1858 se construye el edificio de calle Olivos (hoy Hospital Psiquiátrico)
que en aquel entonces pensaba acoger a 272 personas y que en 1894
llegó a alojar a 897 personas.
• Hay registros escritos por psiquiatras del período que denuncian
condiciones de hacinamiento, falta de higiene y alta mortalidad, cercana
al 20% anual.
• 1895, Chile es capaz de incorporar el nuevo conocimiento y los avances
en la materia provenientes de Europa y se aprueba la construcción de
un edificio, el “Manicomio Nacional”, entre las comunas de Providencia
y Ñuñoa.
• Recinto pensado para asilar a 1.200 personas
de ambos sexos, contando con pabellones,
diversos espacios para taller, anfiteatro,
salones de estar y otras dependencias.
• El Manicomio Nacional fue la esperanza para
muchos médicos, no obstante, en 1898, el edificio en
plena construcción, fue ocupado por el Ejército de
Chile para acuartelar a la Guardia Nacional.
• 1928 (30 años después) la Casa de Orates, único
recinto destinado a los enfermos mentales, comienza
una transformación conceptual diferenciando sus
servicios.
• Surge el Hospital Psiquiátrico destinado a
internaciones agudas, una unidad de asilo especial
para el tratamiento del alcoholismo, el sector del
manicomio propiamente tal, para quienes requerían
de larga estadía y el policlínico para consultas
externas.
• El entonces doctor jefe de la Casa de Orates,
propuso crear 3 nuevos establecimientos, 2 de los
cuales estarían en regiones, pero sólo fue construido
el de Santiago, en el fundo El Peral, en el año 1928.
• El Peral se transformó en un recurso
insuficiente para entregar tratamiento. En
las décadas del 60 y 70 era una especie
de depósito de personas afectadas por
diversas patologías, desde discapacidad
mental, enfermedades orgánico-
cerebrales, somáticas y carencias
sociales.
• 1928 Transformación de la Casa de Orates en Manicomio Nacional (un
Decreto Supremo creó en su interior el Hospital Psiquiátrico) y fundación
de la Colonia Open Door (en el fundo El Peral).
• 1937 Fundación del primer Servicio de Neuropsiquiatría Infantil en para
“niños alienados crónicos”.
• 1950 El Ministro de Salubridad establece que la Psiquiatría es una rama
de la Medicina y que todo hospital general debe contar con su servicio de
psiquiatría.
• 1952 Se crea el Servicio Nacional de Salud.
1980
Inicio del proceso de municipalización
de la atención primaria.
1981
Se crean las ISAPRES, permitiendo
optar por la atención privada.
1982
Se inician las organización comunitaria
con experiencias como la Red de
Centros de Adolescencia y Drogas.
1990
Se crean diversos programas como COSAM
y la primera unidad nacional de prevención
de drogas (antesala de CONACE).
Algunos datos más actuales…………….
2000
PLAN NACIONAL
DE SALUD MENTAL
Y PSIQUIATRÍA
• Se establece que todas las instancias del sistema de salud deberán
tener algún grado de participación en la atención de las personas
afectadas.
• Las diferentes instancias del sistema de salud se relacionan entre sí
constituyendo una Red de Salud Mental.
• La Red está compuesta por instancias de atención primaria,
secundaria y terciaria.
• Conocer la red significa saber qué tipo de atención corresponde
ofrecer al paciente e identificar cuándo debe ser derivado a otro nivel.
• Independiente del nivel de atención que se trate, la salud mental
involucra a muchos actores, profesionales, técnicos, familiares, grupos
de autoayuda, y otras agrupaciones sociales.
EL PLAN NACIONAL INAUGURA UN VERDADERO CAMBIO EN
LA FORMA DE EJERCER LA SALUD MENTAL EN CHILE
UNA DE SUS PRINCIPALES CONSECUENCIAS RECAE SOBRE
EL MODELO DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS AFECTADAS
LO ANTERIOR IMPLICA QUE EL FOCO ESTÉ AHORA EN LA
CALIDAD DE ATENCIÓN.
“PACIENTE
PASIVO” “USUARIO ACTIVO”
Se desprenden del Plan Nacional de Salud Mental del 2000, 3
conceptos claves:
A. Red de Salud Mental
B. Calidad de atención
C. Modalidad de atención
A. Concepto: Red de Salud Mental
• MACROGESTIÓN: Identificada con el rol rector de la autoridad sanitaria
que determina las políticas de salud, armoniza los mecanismos, fuentes y
agentes involucrados en la financiación y en la regulación de todos los
aspectos relacionados a la salud. MINISTERIO DE SALUD.
• MESOGESTIÓN: incluye la gestión de redes a nivel de los Servicios de
Salud, establecimientos de salud y subdivisiones organizacionales, en
cuanto a red, para la producción de servicios que lleven a la mejora de la
salud de la población. SERVICIOS DE SALUD.
• MICROGESTIÓN o gestión clínica: se traduce en la prestación directa de
atención y cuidados de salud a las personas, por parte del equipo de salud.
Implica el proceso de toma de decisiones en la atención directa a las
necesidades de salud de las personas y que arrojan resultados clínicos.
EQUIPO MÉDICO.
La tención en Salud Mental está
inspirado bajo la lógica de una organización de
gestión dispuesto en tres niveles:
B. Concepto: Calidad de atención
La gestión de calidad en salud se define como un conjunto de
acciones sistematizadas y continuadas destinadas a prevenir y/o resolver
oportunamente, problemas o situaciones que impidan otorgar el mayor
beneficio posible o que incrementen riesgos en las personas usuarias,
poniendo énfasis en la evaluación, monitoreo, diseño, desarrollo y cambio
organizacional, como herramientas puestas a disposición de los equipos de
salud para el mejor cumplimiento de su misión y objetivos.
CALIDAD
OPORTUNIDAD
PERTINENCIA
ACCESIBILIDAD
SEGURIDAD
CONTINUIDAD
Históricamente, las personas con necesidades de atención en salud
mental han experimentado una baja calidad en los servicios que se le han
otorgado, como también violaciones a sus derechos humanos. Los servicios
de salud mental no han logrado integrar los tratamientos y prácticas basados
en la evidencia, obteniendo resultados pobres en cuanto a la Recuperación e
inclusión socio-comunitaria.
La Organización Mundial de la
Salud (OMS), establece que toda persona que
lo precise debería tener acceso a los servicios
básicos de salud mental. Este principio clave,
requiere que los servicios de salud mental
sean asequibles, equitativos, accesibles
geográficamente, de una calidad adecuada y
que estén debidamente disponibles.
Según la OMS, una buena calidad implica que los servicios
de salud mental deben:
• Nivel Primario de Atención
• Nivel Secundario de Atención
• Nivel Terciario de Atención
• Preservar la dignidad de las personas con necesidades de atención en
salud mental.
• Proporcionar cuidados tanto clínicos como no clínicos, aceptados y
relevantes, destinados a reducir el impacto de la condición de salud
mental y a mejorar la calidad de vida de las personas usuarias.
• Usar intervenciones que ayuden a las personas con necesidades de
atención en salud mental a afrontar por sí mismas la discapacidad
derivada de su condición de salud.
• Hacer un uso más eficiente y efectivo de los escasos recursos de salud
mental.
• Asegurar que la calidad de la atención mejora en todas las áreas,
incluyendo la promoción de la salud mental, la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación.
Siguiendo estos lineamientos, el MINSAL organiza
la atención en salud mental en tres niveles:
C. Modalidad de atención
• Centros de Salud de Atención Primaria (CESFAM)
• Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF)
• Postas de Salud Rural (PSR)
• Hospitales Comunitarios
• Consultorios
Atención primaria de salud (APS)
La atención primaria refiere a la atención que se realiza en centros
de baja complejidad siendo este habitualmente el primer nivel de acceso.
Este primer nivel es el más cercano a la población, o sea el nivel del primer
contacto Ella la integran:
Implica la presencia de atención de especialidad ambulatoria de
Salud Mental. En este segundo nivel se encuentran los hospitales de
referencia y lo integran:
Atención secundaria de salud
• Centros Comunitarios de Salud Mental
• Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT)
• Centros de Referencia de Salud (CRS)
• Centros Adosados de Especialidades (CAE)
• Servicios de Psiquiatría
• Centros de apoyo comunitario
Atención terciaria de salud
Implica la presencia de atención de hospitalización de Salud
Mental, dada la complejidad del caso. El tercer nivel es el formado por
hospitales de alta tecnología e institutos especializados y lo integran:
• 47 Hospitales para población adulta
• 9 Hospitales para población infanto adolescente
• 4 Hospitales Psiquiátricos
• 151 Hogares y Residencia Protegidas
• 87 Centros diurnos
• Red de psiquiatría forense (Instituto médico legal, etc.)
122 29 18 8 5 9 49
1. Hospital del Salvador (Servicio de Salud Valparaíso – San Antonio)
• Mediana Estadía con 20 camas
2. Hospital Philippe Pinel (Servicio de Salud Aconcagua)
• Mediana Estadía con 110 camas
• Larga Estadía con 109 camas
3. Instituto Psiquiátrico Horwitz (Servicio de Salud Metropolitano Norte)
• Larga Estadía con 206 camas
4. Hospital El Peral (Servicio de Salud Metropolitano Sur)
• Mediana Estadía con 68 camas
• Larga Estadía con 57 camas
Sin embargo SOLO existen los 4 hospitales psiquiátricos en el país,
los mismos que en el año 1990, 3 de ellos en región metropolitana:
Al año 2017 existen un total de 54
Hospitales de Día, 47 para población adulta y
9 para población infanto – adolescente.
(Unidad de Salud Mental, MINSAL 2017)
HOSPITALES EN REGIÓN METROPOLITANA
SERVICIO DE SALUD
METROPOLITANO NORTE
(SSMN)
• Hospital San José
• Hospital Dr. Roberto Del Río
• Hospital Psiquiátrico Dr. José Horwitz B.
• Hospital Comunitario De Til Til
• Instituto Nacional Del Cáncer
Colina
Conchalí
Huechuraba
Independencia
Pudahuel
Lampa
Quilicura
Recoleta
Renca
Til Til
SERVICIO DE SALUD
METROPOLITANO SUR
(SSMS)
Sur Oriente:
• Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
• Hospital Padre Hurtado
• Hospital La Florida Dra. Eloísa Díaz Insunza
• Complejo Hospitalario San José de Maipo
• Hospital Luis Tisné
• Hospital Exequiel González Cortés
• Hospital Psiquiátrico El Peral
San Ramón
La Pintana
La Granja
La Florida
La Cisterna
El Bosque
San Miguel
San Joaquín
Peñalolén
San José de
Maipo
Puente Alto
Pirque
Sur Poniente:
• Hospital Barros Luco Trudeau
• Hospital El Carmen
• Hospital El Pino
San Bernardo
Buin
Paine
Curacaví
Peñaflor
El Monte
Alhué
Melipilla
María Pinto
Talagante
Calera de Tango
SERVICIO DE SALUD
METROPOLITANO
ORIENTE (SSMO)
• Hospital Psiquiátrico del Salvador
• Hospital Calvo Mackenna
• C.R.S. Cordillera
• Instituto Nacional del Tórax
• Instituto de Neurocirugía
• Instituto de Nacional de Geriatría
• Hospital San Borja Arriarán
• Hospital Metropolitano
Santiago
Ñuñoa
La Reina
Las Condes
Lo Barnechea
Vitacura
Providencia
Macul
SERVICIO DE SALUD
METROPOLITANO
PONIENTE (SSMP)
• Hospital San Juan de Dios
• Hospital Félix Bulnes
• Hospital San José de Melipilla
• Hospital Talagante
• Hospital de Peñaflor
• Hospital Curacaví
Quinta Normal
Pudahuel
Pedro Aguirre
Cerda
Maipú
Lo Prado
Lo Espejo
Estación Central
Cerro Navia
Cerrillos
Padre Hurtado
Nivel de Atención
Primaria
Nivel de Atención
Secundaria
Nivel de Atención
Terciaria
CONSULTORIO
(barrio o comuna)
COSAM
(comuna-provincia)
HOSPITAL
(provincia-región)
La Red de Salud es entonces un sistema de vínculos e interacción
de relaciones horizontales entre los diversos nodos y puntos de atención que
la componen, permitiendo a través de su organización y disposición de
recursos, la integralidad y la continuidad de la atención y cuidados.
(atención ambulatoria) (hospitalización)
Patologías de Salud Mental más frecuentes
Trastornos psicóticos y Esquizofrenia 38%
Trastornos por consumo de sustancias 21%
Trastornos de ánimo (depresión, bipolar) 11%
Trastornos de personalidad 10%
Trastornos ansiosos y estrés 2%
Otros 17%
La OMS ubica a Chile entre los países con mayor carga de
morbilidad por enfermedades psiquiátricas (23,2%) en el mundo.
Los trastornos por consumo de alcohol y la depresión mayor
ocupan las patologías más frecuentes entre los adultos.
Duración de Hospitalización en patologías de Salud
Mental
Más de 10 años 49%
5 a 10 años 9%
1 a 4 año 5%
Menos de 1 año 37%
Principios de la Red de Salud Mental
• Centrado en las personas como sujetos de derechos.
• Salud como derecho universal.
• Autonomía de la persona.
• Integralidad en la atención.
• Equidad, justicia e inclusión sociocomunitaria.
• Diversidad y pertinencia cultural.
• Comunidad integrada en los procesos de gestión de salud (gobernanza).
• Atención basada en estándares de calidad.
El objetivo de la RED es promover el bienestar de la población
respondiendo a sus necesidades de salud mental, que van desde la
prevención a la recuperación e inclusión socioco-munitaria, en un trabajo
coordinado con el intersector y la comunidad; por medio de la organización y
articulación de las acciones y relaciones entre los nodos y puntos de atención
de la Red Temática de Salud Mental con la red de salud general; y
asegurando una atención con estándares de calidad que contemple la
evaluación y mejora continua de su funcionamiento.
Este objetivo se fundamenta en los siguientes principios:
POLÍTICAS ACTUALES EN SALUD MENTAL
2005 CREACIÓN PLAN AUGE
Basándose en una multiplicidad de factores, el gobierno de
Michelle Bachellet estrena el 2005 el plan de Acceso Universal de
Garantías Explícitas (AUGE), con el objetivo de mejorar la condiciones de
salud de la población.
El AUGE garantiza la cobertura de 87 enfermedades a través del
Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE). Posteriormente sufre un cambio de nombre dado paso al
Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES).
El GES establece 4 garantías exigibles por ley para las personas
afiliadas a FONASA y a las ISAPRES:
1. ACCESO
Establece que es obligación asegurar
el otorgamiento de las prestaciones de
cada una de las patologías de salud
mental incluidas.
2. OPORTUNIDAD
Establece que el prestador (hospital,
clínica, etc.) debe otorgar las
prestaciones en el plazo máximo
establecido.
3. CALIDAD
El prestador tiene que estar acreditado
por MINSAL, ajustándose a los
estándares exigidos.
4. PROTECCIÓN FINANCIERA
Se garantiza al usuario un pago
máximo del 20% del valor de las
prestaciones.
El AUGE-GES, garantiza las siguientes prestaciones:
• Evaluación médica.
• Farmacoterapia.
• Evaluación psicológica y psicoterapia (individual y/o familiar).
• Evaluación social, visitas domiciliarias y reinserción (social y laboral).
• Evaluación e intervención ocupacional y comunitaria.
• Exámenes de laboratorio.
• Hospitalización.
El AUGE-GES contempla la atención multidisciplinaria:
• Médico general, médico psiquiatra
• Enfermera
• Psicólogo
• Terapeuta Ocupacional
• Trabajador Social
Las prestaciones AUGE-GES, están disponibles en:
• Consultorios Urbanos y Rurales
• Postas Rurales
• Centros de Salud Familiar (CESFAM)
• Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM)
• Centros de Diagnóstico y tratamiento (CDT)
• Servicios de Urgencia General y Psiquiatría
• Centros Médicos y consultas privadas de médicos generales
• Hospitales y Clínicas
1. ESQUIZOFRENIA (2006)
2. DEPRESIÓN (2006)
3. PATOLOGÍA ADICTIVA (alcohol y drogas) (2006)
4. ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS (2010)
5. TRASTORNOS BIPOLARES (2013)
A nivel de Salud Mental, AUGE – GES han incorporado dentro de
las prestaciones, el abordaje integral de 5 patologías de salud mental
cuya atención está dispone a lo largo de todo el país. Las patologías son las
siguientes:
Las prestaciones entregadas aseguran
a los usuarios intervenciones con un arancel
diferenciado que abarca:
• Diagnóstico
• Tratamiento
El Ministerio de Salud de Chile - en su
decisión de adecuarse a las necesidades de la
población – ha formulado el Plan Nacional de
Salud Mental (2017 – 2025) que reemplaza al
anterior.
Esta revisión, es el fruto de la
experiencia, reflexión y análisis colectivo de un
importante número de personas, que en su
condición de usuarios, familiares, técnicos y
profesionales; expresaron así la voluntad
nacional de abordar esta dimensión sanitaria.
En él se recoge la experiencia y los logros de los últimos años de
los distintos equipos de salud mental y psiquiatría del país. Además se
señalan en forma concreta, objetivos y estrategias para orientar los
recursos del Estado en acciones para elevar el bienestar y salud mental de
los chilenos.
2017 NUEVO PLAN NACIONAL
DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
El desafío actual es lograr que la Red Temática de Salud Mental, a
partir de una organización y funcionamiento eficiente y eficaz en el marco de
los modelos de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria y del
Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental, promueva la salud mental y
resuelva, con estándares de calidad, las necesidades de salud mental de la
población, asegurando el acceso a la atención, favoreciendo la inclusión
socio-comunitaria y el ejercicio pleno de los derechos de las personas.
De esta manera, las políticas de atención se encuentren organizadas
y articuladas en función de resolver y satisfacer las necesidades en salud
mental de las personas, sus familias y comunidades, considerando las
características epidemiológicas, sociodemográficas, económicas, culturales y
geográficas con identificación de aquellos grupos con mayores inequidades
que requieren estrategias diferenciadas para superarlas, como son por
ejemplo los niñas, niños y adolescentes en sistema de protección social, las
personas en situación de calle, la población inmigrante, población LGTBI y
otras.
Al mismo tiempo, los Centros Comunitarios de
Salud Mental (COSAM) deben transitar hacia
dispositivos centrados en la territorialidad que incluya
equipos multidisciplinarios para así transformarse en
“Centros de Salud Mental Comunitaria”, actualmente
en proceso de implementación.
EN SÍNTESIS…..
En la actualidad, la psiquiatría dispone de diagnósticos clínicos
válidos y fiables para la clasificación de los trastornos, los que se incluyen en
dos grandes manuales (CIE y DSM).
Se utiliza para ello una organización que combina signos, síntomas y
rasgos para su diferenciación, lo que facilita enfocar el tratamiento, evaluar los
resultados de la terapia, y al mismo tiempo, calcular las tasas de prevalencia
de los diferentes trastornos mentales.
En Chile, las políticas de salud mental también han ido variado en el
tiempo, incluyendo progresivamente mayores recursos que se destinan a
salud mental. Aún así, sigue siendo insuficiente para responder a demandas
cada vez mayores.
La comprensión de la “anormalidad” y por tanto el origen de las
clasificaciones en psiquiatría responden a una larga historia del concepto de
salud-enfermedad, que deriva de múltiples explicaciones procedente de:
MAGIA FILOSOFÍA RELIGIÓN MEDICINA
Finalmente, y en base a lo anterior, como funcionarios de salud
debemos recordar…
• Las personas que asisten a las instancias de salud están sufriendo.
• No sólo padecen de la enfermedad por la cual consultan sino que además
pueden verse afectados por problemas de salud mental.
• Cualquier condición de enfermedad vuelve
vulnerable a las personas.
• El síntoma por excelencia del estado de
enfermedad es el dolor y el dolor es un estímulo
que altera es estado anímico de las personas.
• Todos contamos con recursos personales y
profesionales para ayudar a manejar en otros los
problemas de salud mental.
http://www.minsal.cl
http://www.minsal.cl/plan-nacional-de-salud-mental
http://www.minsal.cl/salud-mental
¿QUÉ APRENDÍ?
¿QUÉ CONOCIMIENTOS ACTIVÉ?
¿PARA QUÉ ME SERVIRÁ?
¿FUE FÁCIL O DIFÍCIL? ¿PORQUE?
¿QUÉ DUDAS ME QUEDARON?
PREGUNTAS PARA LECTURA
• ¿Cuál es la importancia del desarrollo histórico de la psiquiatría?
• ¿Qué aporta la medicina y la filosofía a las clasificaciones psiquiátricas?
• ¿Cuáles son los períodos y los autores más relevantes?
• ¿Con que propósito se hacen las clasificaciones?
• ¿Que criterios se utilizan en las clasificaciones actuales?
• ¿Que requisitos debe cumplir una clasificación actual?
• ¿Que criticas se establecen al DSM 5?
• ¿Cuáles son los hitos más relevantes de la Salud Mental en Chile?

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  • 1. Ps. Johann Ellwanger PSIQUIATRÍA I. Historia de la Psiquiatría: • Antigüedad, revoluciones psiquiátricas • Autores clásicos, psiquiatría moderna II. Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría: • Valoración del diagnóstico DSM III. Salud Mental en Chile Contenidos de la clase:
  • 2. PSYCHE = alma (mente) IATRÉIA = curación (iatros = médico) Rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos. PSIQUIATRÍA La Psiquiatría es una rama de la Medicina que se caracteriza por tres peculiaridades que la hacen independiente: 1. Ocuparse del hombre enfermo en su totalidad (objeto de estudio), abarcando especialmente sus aspectos psíquicos. 2. Utilizar, como diagnóstico (método de estudio) fundamental, la fenomenología psiquiátrica (observación de todos los fenómenos que se relacionan directa o indirectamente con una conducta) 3. Utilizar, como tratamiento la farmacoterapia y la psicoterapia. Se le considera como la rama antropológica o humanista de la Medicina.
  • 3. • La psiquiatría es una rama especializada de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través del estudio de la psicopatología. • Se maneja dentro de un amplio campo, en estrecha relación con: La patología médica general La neurología, con la que comparte una base neurofisiológica cada vez más amplia La psicología, principalmente en el área de Psicología médica y Psicopatología Clínica. La sociología, en la búsqueda de elementos psicopatógenos ambientales y sociales.
  • 4. I. HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA I. ERA PRE-TECNICA: - Mesopotamia, Egipto (predominio de concepción mágico-animista) II. ERA TECNICA: A) CONCEPCION ANTIGUA (Psiquiatría Pre-científica) a- Época greco-romana (460 a.C – 200 d.C) b- Época Medieval (1000-1400) Siglo V - XV c- Época Renacimiento (1492-1599) d- Época Barroco (1600-1740) B) CONCEPCION MODERNA (Psiquiatría Científica) a- Época Ilustración (1740-1800) Siglos XVII - XIX b- Época Romanticismo (1800-1848) C) CONCEPCION ACTUAL (1914 ....... ) Siglo XX a- Época Positivismo (1848-1914) b- Psiquiatría Europea (1900-1960) c- Aportes de la Psicología (1879 en adelante) d- Sistemas de Clasificación e- Antipsiquiatría f- Psicofarmacología g- Neurociencias
  • 5. Las antiguas civilizaciones tenían una concepción mágico-animista o demoníaca de las enfermedades y más de los trastornos psíquicos. Para ellas, la enfermedad y la muerte no eran hechos normales, sino debidos a la intervención de fuerzas ocultas, demonios o hechicerías, que había que expulsar con rituales o palabras mágicas y de las que había que protegerse con amuletos. Esto fue especialmente válido para las enfermedades psiquiátricas. I. ERA PRE-TECNICA • MESOPOTAMIA: primeros médicos babilonios fueron los sacerdotes de Assipu. Consideraban las enfermedades internas y las afecciones mentales como posesiones demoníacas. Más adelante aparecieron los médicos "no sacerdotes", que se ocupaban de las manifestaciones patológicas externas.
  • 6. • EGIPCIOS: Los dos papiros egipcios más importantes referentes a medicina datan de 1550 a.C. y son el Papiro de Ebers y el Papiro de Kahun; en este último se reconoce, por primera vez en la historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales". • Los egipcios describieron el trastorno emocional denominado luego como "histeria" por los griegos, atribuyéndolo a una mal posición del útero (hyster).
  • 7. • Es en GRECIA donde nacen las bases de la Medicina actual, fundada en la observación, el razonamiento, el análisis y la síntesis. Aparece el estudio de las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la religión, es decir, atribuyeron las enfermedades psíquicas a un origen natural. II. ERA TECNICA • La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexión entre cada parte y el todo, la causa y el efecto. a) ÉPOCA GRECO-ROMANA SÓCRATES ARISTÓTELES PLATÓN • Los 3 filósofos más relevantes de las época griega, plantean la dialéctica entre médico y paciente como método de tratamiento curativo. Emplean: • Análisis e interpretación de los sueños y diálogo con el paciente A. CONCEPCION ANTIGUA (Psiquiatría Pre-científica)
  • 8. HIPÓCRATES (460-370 a.C.): llamado el padre de la medicina señaló que las enfermedades se producen por un desajuste de los 4 humores esenciales, estableciendo una de las primeras clasificaciones de “personalidad” en base al predominio de los fluidos: Sangre, Linfa, bilis amarilla y billis negra. • Ubicó en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. • Fue pionero en describir y clasificar: epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria. Fluido predominante Órgano comprometido Carácter Rasgo de Personalidad Sangre Corazón Sanguíneo Emprendedor, optimista, Energético, animoso Linfa Cerebro Flemático Pausado, calmado, Perezoso, estable Bilis amarilla Hígado Colérico Irritable, enfadado, Amargado, intolerante Bilis negra Estómago Melancólico Triste, depresivo, Somnoliento, abatido
  • 9. ROMA Los romanos siguieron directrices similares a las griegas. Su gran exponente fue GALENO (129 – 216 d.C.), que postula que las pasiones y deseos insatisfechos actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales, rescatando la propuesta de Hipócrates (fluidos). • CELSO (25 a.C. - 50 d.C.) Médico romano diferencia enfermedades locales y generales. Incluye las mentales y las dividió en: – febriles (delirios) y – no febriles (locura) • ARETEO (50-130 d.C.): Señala que la manía y la melancolía podían presentarse como parte de una misma enfermedad.
  • 10. La Iglesia toma posesión de la mayoría de las actividades, volviéndose “la autoridad” en casi todos los temas médicos. Aparecen la Peste Bubónica, Peste negra, Viruela, Lepra, etc., enfermedades que se les atribuyó como “castigo divino”. De esta manera, excluyó a la psiquiatría de la medicina. La Astrología, la interpretación de los sueños, la Alquimia y la fórmulas mágicas invaden la medicina. Las explicaciones de las enfermedades y sobre todo las mentales, pasan a ser nuevamente “posesiones demoníacas, que debían ser tratadas por la iglesia. La actitud hacia los “enfermos” aparece como una constante dualidad entre compasión y rechazo y temor, ya que se atribuían explicaciones sobrenaturales a cualquier tipo de enfermedad mental. b) ÉPOCA MEDIEVAL (EDAD MEDIA)
  • 11. La ANATOMIA es el área de las ciencias médicas que hace aquí los progresos más rápidos e importantes. c) ÉPOCA DEL RENACIMIENTO Sin embargo, el renacimiento fue escenario de una persecución de enfermos psiquiátricos mucho más brutal que la de la Edad Media. El exorcismo medieval fue reemplazado por condenas brutales como morir en la hoguera o ser colgado. En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Kramer y James Sprenger, con el apoyo del Papa, publicaron el Malleus Maleficarum (el martillo de los hechiceros), referente a una conspiración contra el cristianismo, dando lugar a una cacería de brujas, herejes y enfermos mentales. El "tratamiento" para la enfermedad mental fue la tortura para obligar al enfermo a revelar el nombre del demonio que lo atormentaba.
  • 12. • PRIMERA REVOLUCIÓN PSIQUIÁTRICA en 1409, el sacerdote FRAY JUAN GILABERT JOFRÉ, funda en Valencia el Primer hospital psiquiátrico del mundo, lugar de acogida para “locos e inocentes”. • PARACELSO (1493-1541) se opuso duramente a las creencias médicas de su época, señalando que las enfermedades mentales no tienen su causa en Dios, sino en fenómenos naturales. • Rechazó la demonología, así también lo hizo LUIS VIVES (1492-1540) que escribe “El alivio de los pobres”.
  • 13. • La medicina posee en esta época gran renombre y valoración, produciéndose importantes avances en histología, fisiología, anatomía y patología. • HARVEY hace el descubrimiento más importante del siglo al descubrir la circulación de la sangre. • Aparece el microscopio que permitió el análisis celular. d) ÉPOCA BARROCA (1600-1740) • La psiquiatría sin embargo, permanece sin grandes cambios. En el plano asistencial, los psicóticos permanecen recluidos en manicomios (asilos) casi sin recibir atención, puesto que se les considera alienados, seres extraños a la sociedad.
  • 14. Segunda Revolución Psiquiátrica: • En el 1800 en Francia nace la Psiquiatría Científica, con la obra del médico y reformador francés Philippe PINEL (1745-1826), quien plantea que no deben construirse nuevas hipótesis sino limitarse a la observación y descripción de hechos. a) ÉPOCA DE LA ILUSTRACIÓN (1740-1800) • Cambia la actitud de la sociedad hacia la medicina y hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico. • Liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793. Pinel llamó a su labor "tratamiento moral“. B. CONCEPCION MODERNA (Psiquiatría Científica)
  • 15. • En su obra Tratado de la Insania (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: - Manía (actuales Esquizofrenias, Manías e Hipomanías) - Melancolía (actual Depresión) - Demencia (actuales Trastornos Neurocognitivos) - Idiocia (actual Discapacidad Intelectual)
  • 16. • ESQUIROL (1782-1840), discípulo de Pinel, fue el psiquiatra más influyente de esta época. Continuador de la terapia moral, consideraba al asilo como el arma más poderosa contra la enfermedad mental. b) ÉPOCA DEL ROMANTICISMO (1800 – 1848) • En su libro Enfermedades mentales: un tratado de insania (1838), acuñó el término "alucinación", que diferenció de la ilusión. • Diferencia a los desquiciados (demencia) de los idiotas (retardo). • Inauguró el primer curso de psiquiatría, intentando diferenciarla de la medicina clásica.
  • 17. • El neurólogo francés Jean Martin CHARCOT (1825-1893) diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o "histérico". • Fue el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente, y dan lugar a los síntomas físicos.
  • 18. • Establece que el ser humano tiene algo más que la mente consciente, creando en 1896 el "psicoanálisis" como técnica terapéutica. • Sigmund FREUD (1856-1939): neurólogo vienés, revolucionó las concepciones de la psiquiatría de la época. Trabajó junto a CHARCOT y BREUER en nuevas propuestas diagnósticas y terapéuticas. • Establece nuevas clasificaciones de patrologías psiquiátricas de la época denominándolas neurosis histéricas, rescatando el papel emocional en la etiología de los síntomas. • Fue el creador también de la teoría de la personalidad y describió los mecanismos de defensa del yo. • Se aleja de la farmacoterapia utilizando técnicas verbales de asociaciones libres e interpretación de sueños para traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente.
  • 19. • Johann Reil (1759-1813), alemán, creador de la psicoterapia racional y fundador de la primera revista psiquiátrica, fue también el primero en utilizar la palabra "psiquiatría“. • Joseph Adams (1756-1818), inglés, sostuvo que se hereda la susceptibilidad a la enfermedad y no la enfermedad en sí, con lo cual permitió pensar en prevención y curación. • Johann Christian Heinroth (1773-1843), alemán, fue el primero en utilizar el término "psicosomático“. • Walter Cooper Dendy (1794-1871), inglés, introdujo el término "psicoterapia", al que definió como prevención y remedio mediante influencia psíquica.
  • 20. A fines del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con las concepciones de: • Emil KRAEPELIN (1856-1926): Psiquiatra alemán considerado el fundador de la psiquiatría científica moderna, la psicofarmacología y la genética. • Desarrolló la primera clasificación universal de los trastornos mentales, estableciendo entre otras las nuevas categorías de psicosis maníaco- depresiva, acuñando el término demencia precoz (actual esquizofrenia). a) ÉPOCA DEL POSITIVISMO (1848 – 1914) • Postulaba que hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo. Valoró especialmente la investigación clínica (descripción), por sobre la especulación teórica y la anatomía patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad. C. CONCEPCIÓN ACTUAL
  • 21. • El psiquiatra suizo EUGEN BLEULER, en su libro Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias (1908 y 1911), introdujo mundialmente el término esquizofrenia afirmando que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado el término "esquizofrenia". • El psiquiatra alemán KARL JASPERS (1883-1969) realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana, publicando en 1910 un exhaustivo tratado de enfermedades mentales centrándose en fenómenos como la alucinación y la paranoia. Influyó notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia en general. • El psiquiatra alemán KURT SCHNEIDER (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), precisó criterios para el diagnóstico de psicosis y esquizofrenia, e implementó conjunta e integradamente los enfoques descriptivo de Kraepelin y fenomenológico de Jaspers. b) PSIQUIATRÍA EUROPEA (1900 – 1960)
  • 22. • Surge el Conductismo (1920) o la Psicología del Comportamiento con WATSON (EEUU) y PAVLOV (Rusia), postura antagónica a la propuesta del psicoanálisis, seguidos posteriormente por Skinner. • La PSICOLOGÍA comienza a existir "oficialmente" como disciplina científica, con la fundación del primer laboratorio científico de Wilhelm WUNDT en Leipzig en 1879. • Wundt es llamado entonces “el padre” de la Psicología, aunque anteriormente ya existían aportes relevantes como la de Gustav Theodor Fechner en el campo de la psicofísica. Iván Pavlov (1849 – 1936) John Watson (1878 – 1958) B. F. Skinner (1904 – 1990) c) APORTES DE LA PSICOLOGÍA (1879 en adelante)
  • 23. • Tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX habían sido: – la inducción de malaria – el coma insulínico – el electrochoque – la psicocirugía (trepanación) – Uso de sustancias psicotrópicas.
  • 24. Aparecen las Clasificaciones Internacionales (CIE y posteriormente DSM), diferentes psicoterapias y nuevos avances en la psicofarmacología. • OMS publica en 1929 la primera Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). 1948 se incluyen los trastornos mentales • American Psychiatric Association (APA) publica en 1952 la primera versión del DSM (Manual de Trastornos Mentales). d) SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
  • 25. En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada ANTIPSIQUIATRÍA como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989) y David G. Cooper (1931). • En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó en la promulgación de la ley 180, que cerró los hospitales psiquiátricos. • Como todo movimiento de contracultura, la antipsiquiatría tuvo una existencia efímera. • Cuestionaron a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. e) ANTIPSIQUIATRÍA
  • 26. • En 1957 el psiquiatra suizo Roland KUHN (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial KLINE (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la Imipramina y de la Fenelzina. • En 1987 se introdujo la Fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. • El uso de drogas psicotrópicas terapéuticamente efectivas comienza en 1949, con el uso de litio. • En 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia. Aparecen: • CLORPROMAZINA • HALOPERIDOL • IMIPRAMINA • LITIO • CLORDIAZEPOXIDO Luego de la segunda guerra mundial (década del 50), se produce la llamada CUARTA REVOLUCIÓN PSIQUIÁTRICA, asociada a la investigación y estudios en la farmacoterapia. f) PSICOFARMACOLOGÍA
  • 27. De esta manera, la peculiaridad histórica más importante de la Psiquiatría es el de ser la más joven de las ramas de la Medicina, ya que ha sido la última de las especialidades médicas en ser aceptada como tal. Luego de la década del 80, se produce la llamada QUINTA REVOLUCIÓN PSIQUIÁTRICA, asociada los aportes de nuevas líneas de investigación, siendo la NEUROCIENCIA pionera en nuevas concepciones de las enfermedades mentales. La neurociencia es un campo de la ciencia que incluye diversas disciplinas centrando su estudio en el sistema nervioso como un todo (estructura, función, desarrollo, bioquímica, etc.) con el objetivo de comprender cómo sus diferentes elementos interactúan, dando lugar a las bases de la conducta ya sea esta normal como psicopatológica. Finalmente, la masificación de manuales universales (DSM y CIE) y el avance de la NEUROCIENCIA dieron paso a esta nueva revolución …..actualmente en proceso. g) NEUROCIENCIAS
  • 28. REVOLUCIONES EN PSIQUIATRÍA: (línea de tiempo) PRIMERA REVOLUCIÓN PSIQUIATRÍA SEGUNDA REVOLUCIÓN PSIQUIATRÍA TERCERA REVOLUCIÓN PSIQUIATRÍA CUARTA REVOLUCIÓN PSIQUIATRÍA QUINTA REVOLUCIÓN PSIQUIATRÍA 1409 1800 1890 1960 1980 FRAY JUAN GILABERT JOFRÉ PHILIPPE PINEL EMIL KRAEPELIN FARMACOTERAPIA NEUROCIENCIA
  • 29. II. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA En Medicina el proceso de asignación de determinados atributos clínicos (síntomas y signos; y en psicopatología se agregan los rasgos) a una categoría del sistema de clasificación se conoce como DIAGNOSTICO. La clasificación es necesaria para lograr una visión coherente del mundo. Se requiere de una categorización (categorización natural) como una función adaptativa para facilitar el funcionamiento cotidiano y la interacción de las personas entre sí y con el resto del mundo externo, limitando, a través de este proceso de ordenamiento, la complejidad de los estímulos de la realidad. Se entiende por CLASIFICACIÓN a cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías y asignar entidades (en este caso trastornos mentales o conductas anormales) a dichas categorías en base a atributos comunes.
  • 30. La categorización tiene las ventajas de facilitar: • la codificación, memorización y evocación de la información • ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones y • permitir el desarrollo de un lenguaje común. Sin una categorización sería imposible interactuar de manera provechosa, dada la infinita cantidad de objetos o sucesos apreciables. A través de la Historia de la Psiquiatría han existido numerosas clasificaciones que han respondido al momento histórico en que ellas se formularon. Las clasificaciones actuales son eminentemente pragmáticas y renuncian, en general, a profundizar sobre fenómenos como la anormalidad o causalidad (salvo excepciones). En la actualidad, se prefiere la formulación de categorías preferentemente descriptivas y pretenden entregar al clínico las siguientes ventajas: • tener un lenguaje común entre profesionales. • ahorrar tiempo diagnóstico • elaborar protocolos de actuación clínica • facilitar la investigación • evaluar la historia natural de un trastorno determinado. • comprender las causas y el desarrollo de los trastornos mentales.
  • 31. CLASIFICACIONES ACTUALES EN PSIQUIATRÍA Las clasificaciones actuales en psicopatología formulan sus categorías diagnósticas en base a la organización de tres elementos básicos y fundamentales: Los signos son entendidos en el campo de la medicina, como la o las manifestaciones visibles y objetivas que un profesional de la salud detecta cuando se examina a un paciente. El síntoma es la referencia subjetiva que da un enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado psicopatológico, enfermedad o alteración. Rasgo es una disposición de comportamiento expresada en patrones consistentes de funcionamiento en un rango amplio de situaciones. No son observables, sino que se infieren de observar ciertos hechos. SIGNOS SÍNTOMAS RASGOS DEFINICIONES:
  • 32. Paciente masculino, 30 años: EJEMPLIFICACIÓN
  • 33. Paciente masculino, 30 años: Se observa: • Inquieto y ansioso • Sudoroso • Controlador • Aspecto prolijo • Lenguaje formal Describe: • Pienso mucho las cosas • Siento temor a lo nuevo • Tengo todo en su lugar • Tengo todo planificado Se comporta: • Actos repetitivos • Poco espontáneo • Muy detallista Biografía: • Vive solo en departamento de estilo “minimalista”. • Soltero y sin pareja (relaciones previas muy cortas) • Trabajólico (mismo lugar hace años) en área ventas (seguros de vida) • Presenta colon irritable. SIGNOS SÍNTOMAS RASGOS DIAGNÓSTICO cambios observables y registrables objetivamente hábitos psicológicos y disposiciones estables de comportamientos informaciones subjetivas aportadas por el paciente
  • 34. • D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), actualmente en su versión 5. (D.S.M. - 5) Las clasificaciones actuales más utilizadas son: • C.I.E. (I.C.D. en Inglés), de la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en su versión 11. (C.I.E. 11).
  • 35. • OMS (Organización Mundial de la Salud) empieza a publicar una Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Iniciado oficialmente en 1929, (CIE-1, CIE-2, etc.) • En la sexta edición (CIE-6) en 1948 se comienza a incluir los trastornos mentales como capítulo específico. Actualmente las categorías de este capítulo están precedidas de la letra “F” (Sección “F” del C.I.E). En la que se incluyen 9 categorías de cuadros clínicos. • Luego se amplían CIE-9 (1979), CIE-10 (1992) y CIE-11 (2022), existiendo actualmente en el Capítulo 06 - Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo un total de 20 categorías de cuadros clínicos. CLASIFICACIÓN CIE: • Censo de 1880 en EEUU estableció 7 categorías de trastorno mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia.
  • 36. Trastornos clínicos CIE-11 1. Trastornos del neurodesarrollo 2. Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios 3. Catatonia 4. Trastornos del estado de ánimo 5. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo 6. Trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos relacionados 7. Trastornos específicamente asociados con el estrés 8. Trastornos disociativos 9. Trastornos del comportamiento alimentario 10. Trastorno de eliminación 11. Trastornos de distrés corporal o de la experiencia corporal 12. Trastornos debidos al consumo de sustancias o a comportamientos adictivos 13. Trastornos del control de los impulsos 14. Trastornos de comportamiento disruptivo y disocial 15. Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados 16. Trastornos parafílicos 17. Trastornos facticios 18. Trastornos neurocognitivos 19. Trastornos mentales asociados con el embarazo, el parto o el puerperio 20. Síndromes secundarios mentales o del comportamiento asociados con enfermedades o trastornos clasificados en otra parte.
  • 37. • La confección del DSM-III (1980) se realizó junto a la elaboración de la CIE-9, e introdujo importantes cambios metodológicos, de utilidad para clínicos e investigadores, tales como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que intentaba ser neutral respecto de las etiologías. CLASIFICACIÓN DSM: • A partir del apartado para trastornos mentales (CIE-6), un comité especial de la American Psychiatric Association (APA) desarrolló una variante que constituye la primera versión del DSM, y que se llamó DSM-I. Fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica. • La creación del DSM-IV (1994), finalmente, se vio beneficiada por el importante aumento de la investigación en el diagnóstico generado por sus antecesores DSM-III y DSM-III-R. • El DSM-IV tiene aún mayor utilidad clínica y mayor facilidad en su empleo porque se han simplificado y clarificado los tipos de criterios usados para clasificar, siempre y cuando hayan podido justificarse por los datos empíricos.
  • 38. • DSM 5 (2013) • DSM-VI R (2000) • DSM-IV (1994) • DSM-III (1980) • DSM II (1968) • DSM I (1948) • DSM-5 (2013) tiene aún mayor utilidad clínica y mayor facilidad en su empleo porque se han simplificado y clarificado los tipos de criterios usados para la clasificación. Controversia: • Aumento de categorías de los diagnósticos psiquiátricos. 17 20 Grupos de Diagnósticos DSM IV DSM 5
  • 39. 1 Trastornos del neurodesarrollo 2 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 3 Trastornos bipolares y relacionados 4 Trastornos depresivos 5 Trastornos de ansiedad 6 Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados 7 Trastornos relacionados con traumas y estresores 8 Trastornos disociativos 9 Trastornos de síntomas somáticos 10 Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria 11 Trastornos de la eliminación 12 Trastornos del sueño 13 Disfunciones sexuales 14 Disforia de género 15 Trastornos disruptivos, del control de impulsos y conductuales 16 Trastornos adictivos y de consumo de sustancias 17 Trastornos neurocognitivos 18 Trastornos de la personalidad 18 Trastornos parafílicos 20 Otros trastornos DSM – 5
  • 40. Estas 2 clasificaciones han dado origen a manuales, pautas de diagnóstico, manuales de entrevista, manuales de diagnóstico diferencial, manuales para utilización en atención primaria, sistemas de entrevistas estandarizadas con programas computacionales de conversión de entrevistas a diagnósticos, últimos dos elementos que han contribuido a un notorio progreso de la epidemiología psiquiátrica. De esta manera, estos manuales, NO clasifican a las personas, sino que clasifica los trastornos de las personas que los padecen.
  • 41. Las clasificaciones y por tanto los manuales de clasificación debería poder responder a la pregunta: ¿QUÉ LE PASA AL PACIENTE? Sin embargo es necesario avanzar a poder responder también a la pregunta: ¿POR QUÉ LE PASA ESTO AL PACIENTE? SIGNOS SINTOMAS RASGOS ETIOLOGÍA D E S C R I B I R C O M P R E N D E R D I A G N O S T I C O ANTECEDENTES PRONÓSTICO P A R A
  • 42. III. HISTORIA DE LA SALUD MENTAL EN CHILE
  • 43. ANTECEDENTES E HITOS HISTÓRICOS • Chile demora 300 años en implementar la primera medida política en salud mental, fundando en 1852 la Casa de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles, en el barrio Yungay de Santiago. • 1858 se construye el edificio de calle Olivos (hoy Hospital Psiquiátrico) que en aquel entonces pensaba acoger a 272 personas y que en 1894 llegó a alojar a 897 personas. • Hay registros escritos por psiquiatras del período que denuncian condiciones de hacinamiento, falta de higiene y alta mortalidad, cercana al 20% anual. • 1895, Chile es capaz de incorporar el nuevo conocimiento y los avances en la materia provenientes de Europa y se aprueba la construcción de un edificio, el “Manicomio Nacional”, entre las comunas de Providencia y Ñuñoa. • Recinto pensado para asilar a 1.200 personas de ambos sexos, contando con pabellones, diversos espacios para taller, anfiteatro, salones de estar y otras dependencias.
  • 44. • El Manicomio Nacional fue la esperanza para muchos médicos, no obstante, en 1898, el edificio en plena construcción, fue ocupado por el Ejército de Chile para acuartelar a la Guardia Nacional. • 1928 (30 años después) la Casa de Orates, único recinto destinado a los enfermos mentales, comienza una transformación conceptual diferenciando sus servicios. • Surge el Hospital Psiquiátrico destinado a internaciones agudas, una unidad de asilo especial para el tratamiento del alcoholismo, el sector del manicomio propiamente tal, para quienes requerían de larga estadía y el policlínico para consultas externas. • El entonces doctor jefe de la Casa de Orates, propuso crear 3 nuevos establecimientos, 2 de los cuales estarían en regiones, pero sólo fue construido el de Santiago, en el fundo El Peral, en el año 1928.
  • 45. • El Peral se transformó en un recurso insuficiente para entregar tratamiento. En las décadas del 60 y 70 era una especie de depósito de personas afectadas por diversas patologías, desde discapacidad mental, enfermedades orgánico- cerebrales, somáticas y carencias sociales. • 1928 Transformación de la Casa de Orates en Manicomio Nacional (un Decreto Supremo creó en su interior el Hospital Psiquiátrico) y fundación de la Colonia Open Door (en el fundo El Peral). • 1937 Fundación del primer Servicio de Neuropsiquiatría Infantil en para “niños alienados crónicos”. • 1950 El Ministro de Salubridad establece que la Psiquiatría es una rama de la Medicina y que todo hospital general debe contar con su servicio de psiquiatría. • 1952 Se crea el Servicio Nacional de Salud.
  • 46. 1980 Inicio del proceso de municipalización de la atención primaria. 1981 Se crean las ISAPRES, permitiendo optar por la atención privada. 1982 Se inician las organización comunitaria con experiencias como la Red de Centros de Adolescencia y Drogas. 1990 Se crean diversos programas como COSAM y la primera unidad nacional de prevención de drogas (antesala de CONACE). Algunos datos más actuales…………….
  • 47. 2000 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA • Se establece que todas las instancias del sistema de salud deberán tener algún grado de participación en la atención de las personas afectadas. • Las diferentes instancias del sistema de salud se relacionan entre sí constituyendo una Red de Salud Mental. • La Red está compuesta por instancias de atención primaria, secundaria y terciaria. • Conocer la red significa saber qué tipo de atención corresponde ofrecer al paciente e identificar cuándo debe ser derivado a otro nivel. • Independiente del nivel de atención que se trate, la salud mental involucra a muchos actores, profesionales, técnicos, familiares, grupos de autoayuda, y otras agrupaciones sociales.
  • 48. EL PLAN NACIONAL INAUGURA UN VERDADERO CAMBIO EN LA FORMA DE EJERCER LA SALUD MENTAL EN CHILE UNA DE SUS PRINCIPALES CONSECUENCIAS RECAE SOBRE EL MODELO DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS AFECTADAS LO ANTERIOR IMPLICA QUE EL FOCO ESTÉ AHORA EN LA CALIDAD DE ATENCIÓN. “PACIENTE PASIVO” “USUARIO ACTIVO” Se desprenden del Plan Nacional de Salud Mental del 2000, 3 conceptos claves: A. Red de Salud Mental B. Calidad de atención C. Modalidad de atención
  • 49. A. Concepto: Red de Salud Mental • MACROGESTIÓN: Identificada con el rol rector de la autoridad sanitaria que determina las políticas de salud, armoniza los mecanismos, fuentes y agentes involucrados en la financiación y en la regulación de todos los aspectos relacionados a la salud. MINISTERIO DE SALUD. • MESOGESTIÓN: incluye la gestión de redes a nivel de los Servicios de Salud, establecimientos de salud y subdivisiones organizacionales, en cuanto a red, para la producción de servicios que lleven a la mejora de la salud de la población. SERVICIOS DE SALUD. • MICROGESTIÓN o gestión clínica: se traduce en la prestación directa de atención y cuidados de salud a las personas, por parte del equipo de salud. Implica el proceso de toma de decisiones en la atención directa a las necesidades de salud de las personas y que arrojan resultados clínicos. EQUIPO MÉDICO. La tención en Salud Mental está inspirado bajo la lógica de una organización de gestión dispuesto en tres niveles:
  • 50. B. Concepto: Calidad de atención La gestión de calidad en salud se define como un conjunto de acciones sistematizadas y continuadas destinadas a prevenir y/o resolver oportunamente, problemas o situaciones que impidan otorgar el mayor beneficio posible o que incrementen riesgos en las personas usuarias, poniendo énfasis en la evaluación, monitoreo, diseño, desarrollo y cambio organizacional, como herramientas puestas a disposición de los equipos de salud para el mejor cumplimiento de su misión y objetivos. CALIDAD OPORTUNIDAD PERTINENCIA ACCESIBILIDAD SEGURIDAD CONTINUIDAD
  • 51.
  • 52. Históricamente, las personas con necesidades de atención en salud mental han experimentado una baja calidad en los servicios que se le han otorgado, como también violaciones a sus derechos humanos. Los servicios de salud mental no han logrado integrar los tratamientos y prácticas basados en la evidencia, obteniendo resultados pobres en cuanto a la Recuperación e inclusión socio-comunitaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS), establece que toda persona que lo precise debería tener acceso a los servicios básicos de salud mental. Este principio clave, requiere que los servicios de salud mental sean asequibles, equitativos, accesibles geográficamente, de una calidad adecuada y que estén debidamente disponibles. Según la OMS, una buena calidad implica que los servicios de salud mental deben:
  • 53. • Nivel Primario de Atención • Nivel Secundario de Atención • Nivel Terciario de Atención • Preservar la dignidad de las personas con necesidades de atención en salud mental. • Proporcionar cuidados tanto clínicos como no clínicos, aceptados y relevantes, destinados a reducir el impacto de la condición de salud mental y a mejorar la calidad de vida de las personas usuarias. • Usar intervenciones que ayuden a las personas con necesidades de atención en salud mental a afrontar por sí mismas la discapacidad derivada de su condición de salud. • Hacer un uso más eficiente y efectivo de los escasos recursos de salud mental. • Asegurar que la calidad de la atención mejora en todas las áreas, incluyendo la promoción de la salud mental, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. Siguiendo estos lineamientos, el MINSAL organiza la atención en salud mental en tres niveles: C. Modalidad de atención
  • 54. • Centros de Salud de Atención Primaria (CESFAM) • Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF) • Postas de Salud Rural (PSR) • Hospitales Comunitarios • Consultorios Atención primaria de salud (APS) La atención primaria refiere a la atención que se realiza en centros de baja complejidad siendo este habitualmente el primer nivel de acceso. Este primer nivel es el más cercano a la población, o sea el nivel del primer contacto Ella la integran: Implica la presencia de atención de especialidad ambulatoria de Salud Mental. En este segundo nivel se encuentran los hospitales de referencia y lo integran: Atención secundaria de salud • Centros Comunitarios de Salud Mental • Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) • Centros de Referencia de Salud (CRS) • Centros Adosados de Especialidades (CAE) • Servicios de Psiquiatría • Centros de apoyo comunitario
  • 55. Atención terciaria de salud Implica la presencia de atención de hospitalización de Salud Mental, dada la complejidad del caso. El tercer nivel es el formado por hospitales de alta tecnología e institutos especializados y lo integran: • 47 Hospitales para población adulta • 9 Hospitales para población infanto adolescente • 4 Hospitales Psiquiátricos • 151 Hogares y Residencia Protegidas • 87 Centros diurnos • Red de psiquiatría forense (Instituto médico legal, etc.) 122 29 18 8 5 9 49
  • 56. 1. Hospital del Salvador (Servicio de Salud Valparaíso – San Antonio) • Mediana Estadía con 20 camas 2. Hospital Philippe Pinel (Servicio de Salud Aconcagua) • Mediana Estadía con 110 camas • Larga Estadía con 109 camas 3. Instituto Psiquiátrico Horwitz (Servicio de Salud Metropolitano Norte) • Larga Estadía con 206 camas 4. Hospital El Peral (Servicio de Salud Metropolitano Sur) • Mediana Estadía con 68 camas • Larga Estadía con 57 camas Sin embargo SOLO existen los 4 hospitales psiquiátricos en el país, los mismos que en el año 1990, 3 de ellos en región metropolitana: Al año 2017 existen un total de 54 Hospitales de Día, 47 para población adulta y 9 para población infanto – adolescente. (Unidad de Salud Mental, MINSAL 2017)
  • 57. HOSPITALES EN REGIÓN METROPOLITANA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE (SSMN) • Hospital San José • Hospital Dr. Roberto Del Río • Hospital Psiquiátrico Dr. José Horwitz B. • Hospital Comunitario De Til Til • Instituto Nacional Del Cáncer Colina Conchalí Huechuraba Independencia Pudahuel Lampa Quilicura Recoleta Renca Til Til SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR (SSMS) Sur Oriente: • Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río • Hospital Padre Hurtado • Hospital La Florida Dra. Eloísa Díaz Insunza • Complejo Hospitalario San José de Maipo • Hospital Luis Tisné • Hospital Exequiel González Cortés • Hospital Psiquiátrico El Peral San Ramón La Pintana La Granja La Florida La Cisterna El Bosque San Miguel San Joaquín Peñalolén San José de Maipo Puente Alto Pirque Sur Poniente: • Hospital Barros Luco Trudeau • Hospital El Carmen • Hospital El Pino San Bernardo Buin Paine Curacaví Peñaflor El Monte Alhué Melipilla María Pinto Talagante Calera de Tango SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO) • Hospital Psiquiátrico del Salvador • Hospital Calvo Mackenna • C.R.S. Cordillera • Instituto Nacional del Tórax • Instituto de Neurocirugía • Instituto de Nacional de Geriatría • Hospital San Borja Arriarán • Hospital Metropolitano Santiago Ñuñoa La Reina Las Condes Lo Barnechea Vitacura Providencia Macul SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO PONIENTE (SSMP) • Hospital San Juan de Dios • Hospital Félix Bulnes • Hospital San José de Melipilla • Hospital Talagante • Hospital de Peñaflor • Hospital Curacaví Quinta Normal Pudahuel Pedro Aguirre Cerda Maipú Lo Prado Lo Espejo Estación Central Cerro Navia Cerrillos Padre Hurtado
  • 58. Nivel de Atención Primaria Nivel de Atención Secundaria Nivel de Atención Terciaria CONSULTORIO (barrio o comuna) COSAM (comuna-provincia) HOSPITAL (provincia-región) La Red de Salud es entonces un sistema de vínculos e interacción de relaciones horizontales entre los diversos nodos y puntos de atención que la componen, permitiendo a través de su organización y disposición de recursos, la integralidad y la continuidad de la atención y cuidados. (atención ambulatoria) (hospitalización)
  • 59. Patologías de Salud Mental más frecuentes Trastornos psicóticos y Esquizofrenia 38% Trastornos por consumo de sustancias 21% Trastornos de ánimo (depresión, bipolar) 11% Trastornos de personalidad 10% Trastornos ansiosos y estrés 2% Otros 17% La OMS ubica a Chile entre los países con mayor carga de morbilidad por enfermedades psiquiátricas (23,2%) en el mundo. Los trastornos por consumo de alcohol y la depresión mayor ocupan las patologías más frecuentes entre los adultos. Duración de Hospitalización en patologías de Salud Mental Más de 10 años 49% 5 a 10 años 9% 1 a 4 año 5% Menos de 1 año 37%
  • 60. Principios de la Red de Salud Mental • Centrado en las personas como sujetos de derechos. • Salud como derecho universal. • Autonomía de la persona. • Integralidad en la atención. • Equidad, justicia e inclusión sociocomunitaria. • Diversidad y pertinencia cultural. • Comunidad integrada en los procesos de gestión de salud (gobernanza). • Atención basada en estándares de calidad. El objetivo de la RED es promover el bienestar de la población respondiendo a sus necesidades de salud mental, que van desde la prevención a la recuperación e inclusión socioco-munitaria, en un trabajo coordinado con el intersector y la comunidad; por medio de la organización y articulación de las acciones y relaciones entre los nodos y puntos de atención de la Red Temática de Salud Mental con la red de salud general; y asegurando una atención con estándares de calidad que contemple la evaluación y mejora continua de su funcionamiento. Este objetivo se fundamenta en los siguientes principios:
  • 61.
  • 62. POLÍTICAS ACTUALES EN SALUD MENTAL 2005 CREACIÓN PLAN AUGE Basándose en una multiplicidad de factores, el gobierno de Michelle Bachellet estrena el 2005 el plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE), con el objetivo de mejorar la condiciones de salud de la población. El AUGE garantiza la cobertura de 87 enfermedades a través del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Posteriormente sufre un cambio de nombre dado paso al Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES).
  • 63. El GES establece 4 garantías exigibles por ley para las personas afiliadas a FONASA y a las ISAPRES: 1. ACCESO Establece que es obligación asegurar el otorgamiento de las prestaciones de cada una de las patologías de salud mental incluidas. 2. OPORTUNIDAD Establece que el prestador (hospital, clínica, etc.) debe otorgar las prestaciones en el plazo máximo establecido. 3. CALIDAD El prestador tiene que estar acreditado por MINSAL, ajustándose a los estándares exigidos. 4. PROTECCIÓN FINANCIERA Se garantiza al usuario un pago máximo del 20% del valor de las prestaciones.
  • 64. El AUGE-GES, garantiza las siguientes prestaciones: • Evaluación médica. • Farmacoterapia. • Evaluación psicológica y psicoterapia (individual y/o familiar). • Evaluación social, visitas domiciliarias y reinserción (social y laboral). • Evaluación e intervención ocupacional y comunitaria. • Exámenes de laboratorio. • Hospitalización. El AUGE-GES contempla la atención multidisciplinaria: • Médico general, médico psiquiatra • Enfermera • Psicólogo • Terapeuta Ocupacional • Trabajador Social Las prestaciones AUGE-GES, están disponibles en: • Consultorios Urbanos y Rurales • Postas Rurales • Centros de Salud Familiar (CESFAM) • Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM) • Centros de Diagnóstico y tratamiento (CDT) • Servicios de Urgencia General y Psiquiatría • Centros Médicos y consultas privadas de médicos generales • Hospitales y Clínicas
  • 65. 1. ESQUIZOFRENIA (2006) 2. DEPRESIÓN (2006) 3. PATOLOGÍA ADICTIVA (alcohol y drogas) (2006) 4. ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS (2010) 5. TRASTORNOS BIPOLARES (2013) A nivel de Salud Mental, AUGE – GES han incorporado dentro de las prestaciones, el abordaje integral de 5 patologías de salud mental cuya atención está dispone a lo largo de todo el país. Las patologías son las siguientes: Las prestaciones entregadas aseguran a los usuarios intervenciones con un arancel diferenciado que abarca: • Diagnóstico • Tratamiento
  • 66. El Ministerio de Salud de Chile - en su decisión de adecuarse a las necesidades de la población – ha formulado el Plan Nacional de Salud Mental (2017 – 2025) que reemplaza al anterior. Esta revisión, es el fruto de la experiencia, reflexión y análisis colectivo de un importante número de personas, que en su condición de usuarios, familiares, técnicos y profesionales; expresaron así la voluntad nacional de abordar esta dimensión sanitaria. En él se recoge la experiencia y los logros de los últimos años de los distintos equipos de salud mental y psiquiatría del país. Además se señalan en forma concreta, objetivos y estrategias para orientar los recursos del Estado en acciones para elevar el bienestar y salud mental de los chilenos. 2017 NUEVO PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
  • 67. El desafío actual es lograr que la Red Temática de Salud Mental, a partir de una organización y funcionamiento eficiente y eficaz en el marco de los modelos de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria y del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental, promueva la salud mental y resuelva, con estándares de calidad, las necesidades de salud mental de la población, asegurando el acceso a la atención, favoreciendo la inclusión socio-comunitaria y el ejercicio pleno de los derechos de las personas. De esta manera, las políticas de atención se encuentren organizadas y articuladas en función de resolver y satisfacer las necesidades en salud mental de las personas, sus familias y comunidades, considerando las características epidemiológicas, sociodemográficas, económicas, culturales y geográficas con identificación de aquellos grupos con mayores inequidades que requieren estrategias diferenciadas para superarlas, como son por ejemplo los niñas, niños y adolescentes en sistema de protección social, las personas en situación de calle, la población inmigrante, población LGTBI y otras. Al mismo tiempo, los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM) deben transitar hacia dispositivos centrados en la territorialidad que incluya equipos multidisciplinarios para así transformarse en “Centros de Salud Mental Comunitaria”, actualmente en proceso de implementación.
  • 68. EN SÍNTESIS….. En la actualidad, la psiquiatría dispone de diagnósticos clínicos válidos y fiables para la clasificación de los trastornos, los que se incluyen en dos grandes manuales (CIE y DSM). Se utiliza para ello una organización que combina signos, síntomas y rasgos para su diferenciación, lo que facilita enfocar el tratamiento, evaluar los resultados de la terapia, y al mismo tiempo, calcular las tasas de prevalencia de los diferentes trastornos mentales. En Chile, las políticas de salud mental también han ido variado en el tiempo, incluyendo progresivamente mayores recursos que se destinan a salud mental. Aún así, sigue siendo insuficiente para responder a demandas cada vez mayores. La comprensión de la “anormalidad” y por tanto el origen de las clasificaciones en psiquiatría responden a una larga historia del concepto de salud-enfermedad, que deriva de múltiples explicaciones procedente de: MAGIA FILOSOFÍA RELIGIÓN MEDICINA
  • 69. Finalmente, y en base a lo anterior, como funcionarios de salud debemos recordar… • Las personas que asisten a las instancias de salud están sufriendo. • No sólo padecen de la enfermedad por la cual consultan sino que además pueden verse afectados por problemas de salud mental. • Cualquier condición de enfermedad vuelve vulnerable a las personas. • El síntoma por excelencia del estado de enfermedad es el dolor y el dolor es un estímulo que altera es estado anímico de las personas. • Todos contamos con recursos personales y profesionales para ayudar a manejar en otros los problemas de salud mental. http://www.minsal.cl http://www.minsal.cl/plan-nacional-de-salud-mental http://www.minsal.cl/salud-mental
  • 70. ¿QUÉ APRENDÍ? ¿QUÉ CONOCIMIENTOS ACTIVÉ? ¿PARA QUÉ ME SERVIRÁ? ¿FUE FÁCIL O DIFÍCIL? ¿PORQUE? ¿QUÉ DUDAS ME QUEDARON? PREGUNTAS PARA LECTURA • ¿Cuál es la importancia del desarrollo histórico de la psiquiatría? • ¿Qué aporta la medicina y la filosofía a las clasificaciones psiquiátricas? • ¿Cuáles son los períodos y los autores más relevantes? • ¿Con que propósito se hacen las clasificaciones? • ¿Que criterios se utilizan en las clasificaciones actuales? • ¿Que requisitos debe cumplir una clasificación actual? • ¿Que criticas se establecen al DSM 5? • ¿Cuáles son los hitos más relevantes de la Salud Mental en Chile?