El documento resume la enfermedad del colon irritable. Se define como un trastorno funcional intestinal frecuente que se caracteriza por dolor abdominal y alteraciones en la defecación. Tiene una alta prevalencia del 11-23% y se cree que involucra factores genéticos y ambientales que activan el sistema nervioso entérico y autónomo. Los pacientes con colon irritable muestran mayor motilidad y sensibilidad intestinal frente a estímulos. No existe una causa clara pero se relaciona con estrés y condiciones de vida adversas en la infancia

1. Dr. Mauricio González Autor: Jaime Gonzalez
Colon irritable
Es una enfermedad con una alta prevalencia, se han Trastornos funcionales intestinales (C)
encontrado prevalencias del orden de entre el 11-
23% en distintas series, por lo que es bastante Distensión funcional (C2)
frecuente, y lo complicado es que nadie entiende
Estreñimiento funcional (C3)
nada, este es el escenario.
Diarrea funcional (C4)
Preguntas típicas que están en la mente de los
pacientes con SII.
Síndrome de intestino irritable (C1)
El paciente viene a consultar por las molestias y
Es parte de un grupo de trastornos gastrointestinales
nosotros queremos saber si tiene un cáncer, porque
funcionales que tienen diferencias en la forma de
Uds. Cuando alguien llega por un problema siempre
determinación y forma de presentación, pero
tienen que pensar en lo más malo, descartan lo malo
comparten fisiología motora y sensorial y su relación
y ahí piensan en lo bueno.
con el SNA y SNE.
Entonces qué es lo que está pensando el paciente:
Aparte: tenemos sistema nervioso central, sistema
“me dirá este médico que me pasa? Me han dicho
nervioso autónomo y sistema nervioso entérico.
que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas
¿cómo puedo controlar el dolor que está El colon irritable o SII (síndrome de intestino irritable)
comprometiendo mi vida independientemente de su se presenta con: dolor abdominal o discomfort ,
causa?” asociado a trastornos en la defecación y que se
puede relacionar con stress emocional , se ha visto
La mayoría de los pacientes tienen molestias leves
que el SII tiene alteraciones motoras , sensitivas y se
que se pasan en 2-3 días que no tienen mayor
ha visto que en los pacientes con colon irritable
importancia, pero hay gente que tiene síntomas
tienen:
invalidantes, entonces ella piensa si podrá controlar
este dolor con la respuesta del doctor: “le dirán otra • elementos de inflamación tanto en biopsias,
vez que todo está en su cabeza?, me harán las realizadas en los plexos , etc.
mismas pruebas molestas? (como la colonoscopia) • aumento de sustancias inflamatorias en los
¿y otra vez los resultados negativos? , pasa a veces momentos en los que hay una exacerbación
que como uno le hace pruebas para el cáncer para de las crisis de colon.
descartarlo , entonces el paciente piensa “me están • disfunciones autonómicas, ya sea vagal en
buscando cáncer , ósea tengo cáncer”. los casos de constipación y simpática
adrenérgica en los casos de diarrea.
Criterios de roma: • se ha visto que el control de sistema
nervioso central tiene un rol modulador
En roma se han juntado ya 3 veces la primera fue el
bidireccional inconsciente a través del
2006. Se juntaron los especialistas en trastornos
sistema nervioso autónomo.
digestivos funcionales desde la garganta hasta la
región anal, dentro de ellos también están los
Se ha visto que todos estos elementos están
trastornos funcionales intestinales que fueron
alterados en la fisiopatología de este grupo de
clasificados con la letra C.
enfermedades.
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Hay distintas formas en que se puede gatillar un
colon irritable, sin embargo existiría una relación
entre la genética y el ambiente temprano en la vida
como aquellos pacientes que han sufrido stress
psicosociales. En los casos de colon irritable más
graves se ha observado que los pacientes han
tenido padres alcohólicos o sufrido agresión sexual,
ellos fácilmente en el futuro desarrollaron colon
irritable severo.
Esta imagen es de un estudio clásico de fines de los
ochenta en el que se demuestra que los pacientes
tienen mayor motilidad frente a un estimulo por
ejemplo como es la comida, como podemos ver
acá este paciente con colon irritable tiene mucho
mayor motilidad sigmoidea versus a un paciente
normal medido esto por manometría.
Pregunta: gente que ha sufrido bullying, en su vida
también cuentan o no?
Respuestas: no conozco estudios de bullying pero se
tendería a pensar que si.
El stress y por otro lado una fisiología de un paciente
que tiene la condición genética para desarrollar
trastornos de la motilidad y de la sensibilidad deben
darse en conjunto para desarrollar SII, entonces al
producirse el stress interactuaría el SNA con el SNE
llevando al desarrollo de un síndrome de intestino
irritable, además se ha visto que la serotonina estaría
interactuando directamente con los enterocitos, el
sistema nervioso enteral también estaría involucrado
en esta enfermedad. Hay toda una línea de
desarrollo de fármacos que bloquean la serotonina a
Estos pacientes también presentan mayor nivel enteral para poder controlar este colon irritable,
sensibilidad a estímulos iguales, en este caso se que son muy efectivos.
introdujo un balón a nivel recto-sigmoideo, lo van
inflando y va aumentando el volumen. Se puede ver Criterios de roma III:
que al comparar en sujetos normales versus los con
Dicen que a lo menos en 12 semanas consecutivas el
colon irritable, estos últimos presentan un umbral del
paciente debe tener dolor o discomfort abdominal
dolor más bajo que los sujetos normales.
que se presente por lo menos con 3 de estas
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características: (en realidad aparece algo diferente Buscar signos de alarma:
en la diapositiva pero puse lo del audio).
-Deposición con sangre (que igual podría ser por
1. Mejoría con la defecación algo banal como las hemorroides)
2. Comienzo asociado con los cambios en la
frecuencia de las deposiciones y/o -Diarrea constante: podría ser el comienzo de una
3. Comienzo asociado a los cambios en la enfermedad inflamatoria o si viene acompañado de
forma de las heces fiebre y baja de peso podríamos pensar en una
neoplasia especialmente en pacientes de mayor
edad.
Anemia en el hemograma nos obliga a buscar con
más cuidado.
Esto también puede estar por síntomas asociados a
colon irritable cuando hay una frecuencia anormal En el perfil bioquímico, encontramos alteración de
de deposiciones que está definida como mas de 3 las pruebas hepáticas podríamos estar frente a daño
veces/dia o menos de 3 veces por semana, en el hepático crónico o alteración del tránsito. Alteración
sentido que la deposición sea muy dura o muy en la glicemia podría indicarnos un paciente
blanda, que la sensación al ir al baño sea anormal, diabético no diagnosticado y que tiene una
le cuesta, evacuación incompleta, paso de enteropatía diabética.
mucosidad, sensación de estar hinchado.
Si predomina diarrea pensar en hacer exámenes
parasitológicos o cultivos y pruebas tiroideas.
Hay pacientes que son predominantemente
diabéticos, otros predominantemente constipados
en su mayoría y pacientes mixtos.
Colonocopia no tiene sentido hacerlo si no existe
síntomas de alarma, solo lo haremos en los que
sospechamos patología de base.
Dolor abdominal: durante la noche no suela haber Si nos dicen que hay sangre en las deposiciones es
dolor, si el stress lo gatilla o no, relación con algunos necesario hacer la hemorragia oculta, pero en los
mayores de 50 años donde nosotros no queremos
alimentos, con que se alivia, etc.
hacer la colonoscopia, pero eso es un concepto
(El resto es lo mismo de la diapo) relativo, porque en los países desarrollados se dice
que todo mayor de 50 años debería hacerse una
colonoscopia cada 10 años como screening de
cáncer de colon por eso, pero si no queremos hacer
la colonoscopia podemos pedir la hemorragia
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oculta , de resultar positiva debemos hacer a estas personas primero hay que explicarles lo que
colonoscopia para identificar la lesión. tienen, una buena relación medico paciente puede
dar cuenta de los síntomas de la inmensa mayoría
Factores desencadenantes de primer episodio. de ellos.
Hay un estudios del NEJM en España se dio un brote Diferentes grados de colon irritable
de diarrea y luego un porcentaje alto de la
población desarrollo colon irritable. Estos pacientes
tuvieron su diarrea se les paso y cuatros semanas
después mostraron signos cómo distensión
abdominal, dolor abdominal que no estaban en un
contexto de resistencia de la infección y cumplían
con los criterios de roma, se demuestra como una
infección gatilla posteriormente un colon irritable hay
casos en la literatura de transgresión alimentaria,
después de un buen 18 algunos gatillan colon
irritable.
Cambios de hábitos de vida: cambio de trabajo, del
lugar donde viven, también es un grupo de
pacientes que desarrolla colon irritable y sin duda
después de stress psicológicos importantes también Leve: pacientes que pueden seguir su vida normal,
desarrollan colon irritable. pero igual andan con dolores que duran 2, 3, 5 días
hasta una semana, pero sin mayor repercusión en sus
De la fisiopatología poco se conoce, por lo tanto es vidas. (Aquí está la inmensa mayoría)
difícil abordar a estos pacientes, menos aun si
estamos en una consulta donde se exigen 15 Moderado: los que están en el medio….
minutos, al existir toda una relación entre el SNA,
stress, etc. Es importante conversar con el paciente y Grave: hay que buscar antecedentes en su vida,
es difícil hacerlo en 15 min. claro después de conocerlos bien, mostrar
preocupación por los síntomas que este teniendo y
Médicos poco preparados para tratar pacientes luego en caso de detectar estos stressores
psicológicos en su vida, el apoyo con un
Dr. poco preparado: tengo otro paciente con SII que psicoterapeuta tiene mucho sentido en términos de
no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me ir cicatrizando algunos heridas emocionales de su
hará preguntas que no podre responder. ¿Qué se ha vida. Estos pacientes tienen dolor que los incapacita,
hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es empieza el dolor y caen en cama por un par de
mejor repetir todas las pruebas? ¿Será este el días.
paciente que tiene un cáncer?
En todos los casos uno debe hacer una adecuada
El doctor está realmente angustiado con esta explicación de que es lo que tiene.
situación
No a todos hacerle de todo, dependiendo de la
Probablemente sea un SII, no tengo ningún edad , por ejemplo en una persona joven que tiene
tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro síntomas desde hace 5 años, que hace una vida
paciente insatisfecho que seguirá visitándome. Este absolutamente normal, no le van a pedir una
paciente esta malgastando tiempo y recursos que colonoscopia ni mucho menos, si es que un
deberían emplearse en otros con problemas graves. hemograma que es una de las herramientas mas
útiles que tiene uds. Para evaluar un montón de
No esta perdiendo el tiempo tiene a un paciente
patologías, un hemograma normal tiene un
con un problema de verdad al que él no entiende
excelente valor predictivo positivo, en términos que
bien sin embargo hay que tratarlo.
este paciente se está alimentando bien, hay buena
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absorción, el hígado esta ok, funcionan los riñones, -Responder a las dudas y preocupaciones
funciona la medula ósea, buen valor predictivo
positivo para ver si la persona está bien, basta y -Expectativas: establecer metas realistas , explicarle
sobra, le pedirán una glicemia por ahí pero eso no que de esto no se va a mejorar , que no existe una
mas , como screening es excelente. pastilla para que esto no le dé nunca mas que es un
enfermedad cronica, pero también decirle que con
Tratamiento algunas medidas si se pueden controlar los síntomas
y ese va a ser nuestro objetivo.
Medidas generales:
-Implicar al paciente el tratamiento: Es el paciente
Una adecuada relación medico paciente es la quien tiene que controlar la enfermedad y no el
piedra angular del tratamiento médico.
1. Escuchar activamente para averiguar el Dependiendo de la magnitud de los síntomas es
conocimiento que tiene sobre la cuándo vamos a lograr controlarlos, en algunos
enfermedad y sus dudas. casos con un par de pastillas en casos leves a
moderados es suficiente para controlar la crisis
2. Identificar las quejas principales
Todo esto requiere tiempo requiere dedicación,
-Enfrenta la paciente con sus síntomas, dirigiendo conversación, si estamos angustiados pensando en
hacia él la responsabilidad de los síntomas y de la que tenemos otro paciente que nos está esperando,
consulta, lo que permite que el médico dirija al es imposible hacer esto.
paciente a esas quejas principales no permitiendo
que se delegue la responsabilidad en el médico. Modificación de la dieta
-Identificar síntomas extraintestinales: preguntar si 1. Eliminar lactosa transitoriamente: hay un
tiene cefalea, lumbago (como uds saben el grupo grande que tiene intolerancia a la
lumbago es de origen psicógeno hasta en un 60% de lactosa llega a ser en los mayores de 20 del
los casos.) orden del 70% por lo tanto en forma
transitoria podemos eliminarla, y en personas
3. Identificar la razón de la visita. Si siempre han con intolerancia disminuirán los síntomas
tenido los síntomas ( porque viene ahora?) como distensión, dolor y diarrea.
2. Eliminar alimentos flatulentos (cebolla, té,
-Nuevos estresantes: problemas económicos o
café, nueces, lácteos, cítricos, aliños,
personales, cambio en la dieta, efectos secundarios
empanadas).
de medicación.
3. Aumentar la ingesta de fibra (en aquellas
personas con constipación)
-Dudas sobre enfermedad seria: por ejemplo
después de tanto consultar y tanto que le buscan el
Pregunta: ¿Porque él te?
cáncer, la persona se preocupa.
Respuesta: se dice que tiene que tiene efecto
-Comorbilidad psiquiátrica: depresión, ansiedad,
flatulento, mucho menos que el café, choclo, etc
problemas laborales.
pero tiene.
-Eventos mayores: muerte familiar, abusos sexuales.
Monitorizar los síntomas
-Interferencias con la vida diaria: en el trabajo, con
los amigos. Monitorizar los síntomas durante 2-3 semanas.
Después de una adecuada anamnesis y exploración -Valorar el tiempo y la severidad de los síntomas.
física:
-Identificar nuevos estresantes o alimentos no
-Explicar de manera sencilla lo que le pasa al considerados previamente.
paciente
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-Sensación de que el paciente participa en su propio Dolor abdominal:
tratamiento.
Espasmolíticos:
Tratamiento-caso moderado
• Anticolinergicos: compiten con la ach por los
Estreñimiento: receptores muscarinicos disminuyendo la
actividad contráctil de la fibra de la fibra
• Fibras o formadores de masa lisa.
• Laxantes osmóticos
La pauta a seguir con los laxantes es similar al
estreñimiento crónico simple. Se empieza por
aumentadores de masa, si no laxantes osmóticos
como lactulosa, sorbitol y sales de magnesia y en
casos rebeldes, laxantes estimulantes como la
antroquinona o polifenoles.
Diarrea:
El trimebutino en particular se usa ampliamente, el
efecto real que tiene este fármaco es algo superior a
los placebos, como esta es una enfermedad con un
alto componente psicógeno sirve, 60-70% de
efectividad.
Clorhidrato de mebeverina: tiene un poco mas de
respuesta en los pacientes
Loperamida: al ser un opioide sintético disminuye el La típica buscapina que muy antigua.
tránsito intestinal, aumenta la absorción de agua y
iones, y aumenta el tono del esfínter anal. Con todo • Espasmolíticos antagonistas del calcio:
eso se mejora la consistencia de las heces disminuye
la secreción rectal nocturna, y hay mejoría de la
diarrea en general produce mejoría de las
deposiciones pero no del dolor.
Colestiramina: (caro tto mensual 24 mil pesos aprox.)
es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse
únicamente cuando fracase la loperamida en
pacientes con SII con predominio de diarrea. MAL
SABOR; MAL TOLERADO. La base racional para su uso
en el SII estriba en la similitud clínica que presenta la
diarrea en estos pacientes con la desencadenada
por la mal absorción de las sales biliares.
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A dosis bajas 25 mg de amitriptilina.
En los casos graves como conversábamos el
tratamiento psicoterapéutico y psiquiátrico es más
importante y tienen que obviamente ir al psiquiatra.
Dentro de este esquema, metas realistas explicar
que la enfermedad no se va a pasar, pero hay
medidas que se pueden hacer para hacer las crisis
menos prolongadas y de menor intensidad.
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En casos moderados los fármacos tienen excelente ningún examen, ni siquiera el hemograma porque
efecto sobre los síntomas y tto psicológico si lo con todos esos elementos la probabilidad de que yo
amerita tenga alguna patología organica distinta al colon
irritable es casi cero, viceversa si tengo a alguien
En casos leves cambios de dieta y estilo de vida mayor de 50 años e incluso sabiendo que tiene
basta y sobra. indicación de colonoscopia por screening en país
desarrollado yo ahí me empiezo a plantear si voy a
Pero fundamentalmente en todos ellos una buena
hacer algo mas o no, si no tengo ningún signo de
relación medico paciente
alarma pero por ser mayor de 50 años de algún
modo me quedo más tranquilo si le pido sangre
Resumen:
oculta en deposiciones, el test de sangre oculta en
• Patología de alta prevalencia con impacto deposiciones tiene un sensibilidad de 65-70% pero en
significativo en el estilo de vida. otras hablan de 25% de sensibilidad para detectar
• La fisiopatología no está del todo dilucidada una neoplasia de colon avanzada entonces se que
y los médicos somos ignorantes de ello. también la herramienta que estoy utilizando no es la
• Diagnostico es clínico pero es necesario el ideal, pero use algo, lo use en alguien que no tenia
laboratorio para descartar otras patologías, ningún signo de alarma, obviamente en cualquier
especialmente dependiendo de la edad de mayor de 40 años yo le voy a pedir por lo menos un
presentación y de la características hemograma y voy a buscar quizás algo más.
individuales de cada paciente.
Dependiendo de la edad es lo que uno va a utilizar,
• Manejo siempre individual
a menos que venga con evidencia de enfermedad
• Fundamental en su manejo es la relación
organica hacer una colonoscopia.
médico-paciente, existe evidencia que el
manejo sintomático y el manejo psicosocial
Diapo que el profe no hablo:
si tiene buenos resultados terapéuticos.
Tegoserod: agonista parcial de los receptores de
serotonina 5-HT4, estimula peristalsis y secreción de
Aclaración al final de la clase: (esto fue en base a
tracto GI.
una pregunta que se hizo al final de la clase que no
logre entender) cuando nosotros no queremos hacer Alosetron: indicado solo para mujeres con SII severo
una colonoscopia, porque no existe la cantidad de diarrea-predominante (es el fármaco del que hablo
colonoscopios ni colonoscopistas para hacerle el profe de farmaco. que en USA se saco del
colonoscopia a toda la población, en segundo lugar mercado y luego se puso de nuevo, en algunas
porque la probabilidad de encontrar en un menor personas pq daba constipación severa y colitis
de 50 años un patología que sea significativa, por isquémica). Es un antagonista de los receptores 5-
ejemplo alguien que tiene los síntomas desde hace HT3 por lo que disminuye motilidad intestinal a nivel
5-10 años y no hay ningún signo de alarma y tiene SII del colon permitiendo mayor reabsorción de agua.
clásico, mas aun es menor de 30 años yo no le hago
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