7 dr mario vega sindrome intestino irritable

Dr. Mario Vega Carbó
Endocrinólogo
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Managua, 2019

Introducción
El síndrome del Intestino Irritable (SII) es una afección crónica caracterizada por dolor
abdominal asociado con la disfunción intestinal. El dolor a menudo se alivia con la
defecación y a veces se acompaña de distensión abdominal. No hay anormalidades
estructurales que expliquen el dolor. El SII ocurre en aproximadamente el 15% de la
población adulta. La etiología es probablemente multifactorial ocasionado por factores
mecánicos, inflamatorios, genéticos, inmunológicos, psicológicos y dietéticos.
Drossman DA, Camilleri M, Mayes FA. Revisión técnica de AGA sobre el síndrome del intestino irritable. Gastroenterología.
2002 Dec;123(6):2108-31.

Clasificación
Roma IV. Dividido en subtipos IBS (Irritable Bowel Syndrome) por el patrón de heces
predominante:
1. IBS con estreñimiento (IBS-C): heces duras o grumosas para ≥25% de las
deposiciones y heces sueltas (blandas) o acuosas para ≤25% de las deposiciones.
2. IBS con diarrea (IBS-D): heces sueltas (blandas) o acuosas para ≥25% de las
deposiciones y heces duras o grumosas para ≤25% de las deposiciones.
3. IBS mixto (IBS-M): heces duras o grumosas para ≤25% de las deposiciones y
heces sueltas (blandas) o acuosas para ≤25% de las deposiciones.
4. IBS no especificado: anormalidad insuficiente de la consistencia de las heces para
cumplir con los criterios para IBS-C, IBS-D o IBS-M.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. trastornos intestinales funcionales. Gastroenterología. 2006 Apr;130(5):1480-91.

Epidemiología
El Síndrome del Intestino Irritable está presente en el 10% al 15% de los adultos en los
Estados Unidos. Un estudio realizado en una población de una organización de
mantenimiento de la salud en este país mostró que la prevalencia de los síntomas del SII en
los encuestados era del 19,5%. La prevalencia del SII es similar en Europa y a pesar de ser
menor en la región de Asia y el Pacífico, está aumentando. Los informes de África varían,
pero se han reportado tasas de prevalencia tan altas como el 33%.
Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, et al. Dieta baja en FODMAPs reduce los síntomas del síndrome del intestino irritable, así
como el asesoramiento dietético tradicional: un ensayo controlado aleatorio. Gastroenterología. 2015 Nov;149(6):1399-407.

Epidemiología
Entre los adultos que buscan ayuda médica, las mujeres superan en número a los hombres en una
proporción de 2:1. No hay datos que sugieran que haya tendencias en la prevalencia de la enfermedad. Se
han reportado antecedentes de abuso físico o sexual en el 32% al 44% de los pacientes.
Los síntomas del SII también se pueden desarrollar después de infecciones entéricas.
El SII se observa en adolescentes y en todos los grupos de edad adulta. Un estudio reveló que las tasas de
prevalencia entre los niños y adolescentes de Asia oscilan entre el 2,8% y el 25,7%, con un ligero
predominio de mujeres. El Síndrome de Intestino Irritable es la causa más común de remisión a
gastroenterólogos, representando hasta el 50% de los pacientes referidos.
Walker EA, Katon WJ, Roy-Byrne PP, et al. historias de victimización sexual en pacientes con síndrome de colon irritable o
enfermedad intestinal inflamatoria. Soy J. Psiquiatría. 1993 Oct;150(10):1502-6.

Etiología
No hay hallazgos endoscópicos, bioquímicos, anatómicos, microbiológicos o histológicos
específicos en el SII que aclaren la etiología, aunque la mayoría siente que es una
enfermedad con múltiples causas contribuyentes.
Durante mucho tiempo se ha creído que es un trastorno de la motilidad gastrointestinal alterada.
El SII puede acompañar a la enfermedad intestinal inflamatoria o la
disentería bacteriana o parasitaria por lo que se plantea la
hipótesis de una base inflamatoria o inmunitaria, aunque sin
embargo las biopsias mucosas son normales.
Ahmad OF, Akbar A. Microbiome, antibiotics and irritable bowel syndrome. Hno. Med Bull. 2016 Dic;120(1):91-9.

Etiología
La microbiota intestinal puede desempeñar un papel en la enfermedad intestinal
funcional, incluyendo el Sïndrome del Intestino Irritable (SII), tanto por sus acciones
sobre ciertos alimentos, especialmente los carbohidratos, como por sus efectos sobre la
integridad de la barrera epitelial y la señalización enteroendocrina.
Parece que la disminución y alteración de la diversidad de esta microbiota (disbiosis) se relaciona
con el SII.
Es importante destacar que el estrés y la tensión emocional con frecuencia desencadenan
ataques de SII, aunque no existen perfiles de personalidad específicos ni diagnósticos
psiquiátricos asociados con esta patología.
Liu HN, Wu H, Chen YZ, et al. Altered molecular signature of intestinal microbiota in irritable bowel syndrome patients
compared with healthy controls: a systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis. 2017 Apr;49(4):331-7.

Fisiopatología
La mayoría de las pruebas indican que hay disfunción de los aspectos
motores y sensoriales del tracto digestivo en las personas con SII.
Hay una reactividad intestinal alterada (motilidad y secreción) en respuesta a
diversos estímulos, que pueden ser ambientales (estrés o abuso de la vida
personal) o lumínicos (ciertos alimentos, sobrecrecimiento bacteriano o
toxinas, o distensión o inflamación intestinal).
Esta reactividad alterada puede causar dolor, así como estreñimiento o
diarrea. También hay pruebas de que hay hipersensibilidad intestinal
con una mejor percepción del dolor y las sensaciones de tipo visceral.
Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, et al. Principios aplicados de la neurogastroenterología: sensación de
fisiología/motilidad. Gastroenterología. 2006 Apr;130(5):1412-20.

Fisiopatología
Los pacientes con SII experimentan dolor a presiones más bajas cuando se distiende un
globo dentro del lumen de la parte inferior del colon o del recto, en comparación con las
personas sin SII. También hay desregulación del eje cerebro-intestino. Esto puede estar
asociado con una mayor reactividad al estrés y con la modulación o percepción de señales
aferentes del sistema nervioso entérico
www.nutricionsaludybelleza.es/
Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, et al. Principios aplicados de la neurogastroenterología: sensación de fisiología/motilidad.
Gastroenterología. 2006 Apr;130(5):1412-20.

Enfoque de diagnóstico
El SII se caracteriza por dolor o molestias abdominales asociadas con la alteración de los
hábitos intestinales. El dolor se alivia con la defecación. Otros síntomas acompañantes
comunes incluyen hinchazón abdominal, paso de moco con heces y la sensación de tenesmo
o evacuación incompleta.
Historia Clínica
Puede revelar exposición a varios factores de riesgo, como abuso físico o sexual, infección
entérica previa y estrés en el hogar o en el trabajo. Los pacientes adultos también tienen el
doble de probabilidades de ser mujeres.
Saito YA, Schoenfeld P, Locke GR 3er. La epidemiología del síndrome del intestino irritable en Norteamérica: una revisión
sistemática. Am J Gastroenterol. 2002 Ago;97(8):1910-5.

Exámenes paraclínicos
No existe una prueba diagnóstica específica, y la elección de las mismas dependerá de factores tales
como los síntomas y la edad del paciente.
Se puede solicitar como pruebas básicas un hemograma completo, con velocidad de sedimentación
eritrocítica y la evaluación de coproanálisis para detectar bacterias, parásitos o leucocitos y además
realizar sangre oculta en heces.
En pacientes con diarrea o distensión abdominal, se pueden requerir una prueba de hidrógeno en el
aliento para detectar sobrecrecimiento bacteriano o deficiencia de lactasa. Se puede realizar una
prueba de anticuerpos antiendomisio o de anticuerpos contra la transglutaminasa tisular para descartar
enfermedad celíaca.
Lewis NR, Scott BB. Revisión sistemática: el uso de la serología para excluir o diagnosticar la enfermedad celíaca
(comparación de las pruebas de anticuerpos contra la endomisia y la transglutaminasa tisular). Aliment Pharmacol Ther.
2006 Jul 1;24(1):47-54.

En los pacientes adultos mayores debe considerarse la evaluación endoscópica para
descartar el cáncer de colon. Si el paciente tiene menos de 50 años de edad, una
sigmoidoscopia flexible puede ser adecuada. Si los pacientes tienen más de 50 años de
edad o si tienen antecedentes familiares de cáncer de colon y no se ha realizado
previamente, se debe considerar la posibilidad de realizar una colonoscopia.
Se puede solicitar pruebas de calprotectina fecal y proteína C- reactiva (PCR) para
diferenciar el SII de la enfermedad intestinal inflamatoria. Una PCR de <0.5 mg/L y una
calprotectina en heces de <40 microgramos/g pueden excluir efectivamente la enfermedad
intestinal inflamatoria.
Menees SB, Powell C, Kurlander J, et al. un meta-análisis de la utilidad de la proteína C reactiva, la tasa de sedimentación
eritrocítica, la calprotectina fecal y la lactoferrina fecal para excluir la enfermedad intestinal inflamatoria en adultos con SII. Am
J Gastroenterol. 2015 Mar;110(3):444-54.

Factores de Riesgo Fuertes
Abuso físico y sexual: Varios estudios han demostrado que una historia de abuso físico y/o
sexual es más común en pacientes con SII que en pacientes con otros trastornos
gastrointestinales. Se desconoce la causa de la relación.
Edad < 50 años: Los síntomas del SII pueden comenzar en la adolescencia o a principios
de la edad adulta.
Género femenino: Hay una proporción de 2:1 mujeres/hombres entre los adultos que
buscan ayuda para los síntomas del SII.
Infección entérica previa: Los síntomas del SII pueden presentarse hasta en un 30% de los
pacientes después de una gastroenteritis bacteriana aguda.
Prevalencia, factores de riesgo y resultados del síndrome del intestino irritable después de la enteritis infecciosa: una
revisión sistemática y un metanálisis. Gastroenterología. 2017 Abr;152(5):1042-54.

Factores de Riesgo Débiles
Estrés familiar y laboral:
Los eventos estresantes de la vida a veces se correlacionan con la
exacerbación de los síntomas, pero la naturaleza de esta relación no está
clara.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. trastornos intestinales funcionales. Gastroenterología. 2006
Apr;130(5):1480-91.

Diagnóstico Diferencial
 Enfermedad de Crohn
Puede presentarse con fatiga, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre y sangrado
rectal. Otros signos pueden incluir la presencia de úlceras orales, papilomas cutáneos
perianales, fístulas, abscesos; el examen abdominal puede revelar una masa palpable en el
área ileocecal; no hay masa presente en el examen rectal digital.
 Colitis ulcerosa
Puede cursar con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, urgencia fecal, presencia de
manifestaciones extraintestinales (por ejemplo, eritema nudoso, artropatía aguda),
antecedentes de colangitis esclerosante primaria. No hay masa presente en el tacto rectal.
Snyder N. Síndrome del Intestino Irritable. Rev Epocrates (Premium).
https://online.epocrates.com/u/2911122/Irritable+intestino+síndrome.

 Colitis linfocítica y colagenosa (colitis microscópica)
Los pacientes pueden presentar diarrea que a menudo no está asociada con dolor. El
examen físico es normal. Algunos de estos pacientes habrán tenido características del SII
anteriormente.
 Enfermedad celíaca
Los pacientes con enfermedad celíaca suelen tener pérdida de peso. El examen físico suele
ser negativo. Algunos pacientes con enfermedad celíaca tendrán también osteoporosis
temprana. Se puede desarrollar anemia por deficiencia de hierro, hipocalcemia o un tiempo
prolongado de protrombina

 Cáncer de colon
Este puede causar un cambio en los hábitos intestinales ya sea con estreñimiento o con heces más
frecuentes y de menor calibre. Algunos, pero no todos, los pacientes con cáncer de colon tendrán
sangre en sus heces, y un cáncer rectal puede ser palpable en el examen rectal.
 Infecciones intestinales
La mayoría de las infecciones bacterianas y virales en pacientes inmunocompetentes son agudas. El
parásito Giardia lamblia puede estar asociado con diarrea, náuseas y distensión abdominal.
 Intolerancia al gluten no celíaco
Los pacientes tendrán hinchazón, calambres abdominales y diarrea similares al SII

Criterios de Roma IV
Dolor o molestia abdominal recurrente, presente en al menos 1 día a la semana en los
últimos 3 meses y asociado con los siguientes criterios:
-Relacionado con la defecación.
-Asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
-Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces.
Criterios Diagnóstico
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. trastornos intestinales funcionales. Gastroenterología. 2006 Apr;130(5):1480-91.

Criterios de Manning
Tres o más de los siguientes síntomas:
- Alivio del dolor con la defecación.
- Heces más frecuentes al inicio del dolor.
- Heces más flojas al inicio del dolor.
- Distensión abdominal visible.
- Pasaje de moco por recto.
- Una sensación de evacuación incompleta.
Criterios Diagnóstico
Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;277:653-4.

Enfoque del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es disminuir la gravedad de los síntomas y
mejorar la calidad de vida.
Faltan pruebas de buena calidad de la eficacia para la mayoría de los tratamientos
farmacológicos usados en el Síndrome del Intestino Irritable. Varios factores contribuyen a
esto, incluyendo la ausencia de ensayos grandes y bien diseñados, así como la
demostración de una fuerte asociación de los efectos de los agentes placebo.
Weinberg DS, Smalley W, Heidelbaugh JJ, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological
Association Institute Guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome. Gastroenterología. 2014
Nov;147(5):1146-8.

Modificaciones en el estilo de vida y en la dieta
En todos los pacientes es importante establecer una relación terapéutica efectiva y
proporcionar educación y tranquilidad. Los tratamientos iniciales deben ser
conservadores, incluyendo la discusión de los cambios en el estilo de vida que pueden
disminuir el estrés.
Posibles sustancias precipitantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa, pueden
necesitar ser eliminadas de la dieta. La monitorización de los síntomas con un
diario puede ser útil para identificar las sustancias y factores precipitantes.

Existen múltiples cepas, y diferentes probióticos pueden tener diferentes acciones sobre la función
intestinal. Una cepa, Bifidobacterium infantis, ha demostrado ser eficaz para mejorar los síntomas del
SII y es la opción preferida sobre otros probióticos.
 Uso de probióticos
La reducción de los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables en la
alimentación mejora múltiples síntomas incluyendo diarrea, flatos, distensión y dolor. También
incrementa la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede jugar un
papel provocador del dolor en algunos pacientes.
 Dieta baja en carbohidratos

Si el paciente tiene estreñimiento o estreñimiento y diarrea alternados, a menudo se
recomienda la utilización de fibra. La evidencia sugiere que el uso de psyllium (un agente
de volumen que está disponible en múltiples preparaciones patentadas) en un vaso de
líquido a la hora de acostarse puede ayudar a aliviar los síntomas de estreñimiento. Un
meta-análisis sugirió que la fibra soluble es más efectiva que la no soluble. Si la adición de
fibra no es suficiente, se puede administrar lactulosa o polietilenglicol.
 Diarrea y estreñimiento
Nagarajan N, Morden A, Bischof D, et al. El papel de la suplementación con fibra en el tratamiento del síndrome del
intestino irritable: una revisión sistemática y meta-análisis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 Sep.;27(9):1002-10.

Lubiprostona: se puede usar en pacientes con SII con estreñimiento predominante que no toleran los
laxantes o ablandadores de heces o cuando éstos no son eficaces. Otra alternativa, es la Linaclotida
que parece ser segura y útil en estos casos. Según la Asociación Americana de Gastroenterología
(AGA), la Linaclotida es la única terapia farmacológica, para cualquier forma de SII, para la cual la
AGA daría una fuerte recomendación.
 Diarrea y estreñimiento
La Plecanatida también fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) para el tratamiento del SII con estreñimiento y posee una eficacia y tolerabilidad similar
a la Linaclotida en el tratamiento del SII con estreñimiento.
Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ y otros Linaclotide para el síndrome de colon irritable con estreñimiento: un ensayo
aleatorizado, doble ciego controlado con placebo de 26 semanas de duración para evaluar la eficacia y la seguridad. Am J
Gastroenterol. 2012 Nov;107(11):1702-12.

Para los pacientes con diarrea, se puede administrar Loperamida después de una deposición líquida.
Si el paciente ha tenido una colecistectomía, la colestiramina puede ser beneficiosa. Si persisten los
síntomas, se puede indicar antagonistas del receptor de serotonina (5-HT3) como el Alosetrón,
aunque su disponibilidad puede estar restringida debido al riesgo de producción de colitis isquémica.
 Diarrea
Por otra parte, la Eluxadolina es un agonista de los receptores mu y kappa-opioide y un antagonista
de los receptores delta-opioide que puede reducir el dolor abdominal y la diarrea sin efectos
secundarios constipantes.
Dove LS, Lembo A, Randall CW, et al Eluxadoline beneficia a los pacientes con síndrome de colon irritable con diarrea en un
estudio de fase 2. Gastroenterología. 2013 Aug;145(2):329-38.

El tratamiento de primera línea para los pacientes que experimentan dolor o distensión
abdominal debe ser antiespasmódico. La Diciclomina o la Hiosiamina se pueden tomar
regularmente o según sea necesario en un paciente con síntomas poco frecuentes. El
aceite de menta es un preparado que se ha venido indicando desde la antigüedad por sus
propiedades antiespasmódicas, aunque no se han realizado los suficientes estudios para
corroborar su efectividad..
 Dolor o distensión abdominal
Tack J, Broekaert D, Fischler B, et al. A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in
irritable bowel syndrome. Gut. 2006 Aug;55(8):1095-103.

 Dolor o distensión abdominal
Si el dolor persiste a pesar de los antiespasmódicos, un antidepresivo tricíclico puede ser
beneficioso. Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos causan estreñimiento, por lo que es
recomendable indicar los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que
menos ocasionan estreñimiento, como o Paroxetina o Citalopram. Igualmente si el paciente
cursa con depresión, puede requerir de este tipo de fármacos.
Xie C, Tang Y, Wang Y, et al. Efficacy and safety of antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome:
a meta-analysis. PLoS One. 2015 Aug 7;10(8):e0127815.

Los pacientes que no responden a las medidas anteriores puede necesitar referencia para
tratamientos psicológicos más intensivos y apoyo psicoterapéutico. Se ha demostrado que
la hipnoterapia y la terapia cognitivo-conductual benefician a los pacientes con Síndrome
de Intestino Irritable discapacitante. También requerirán especialistas en manejo del dolor
crónico y severo.
 Dolor refractario
Radziwon CD, Lackner JM. Terapia cognitivo-conductual para el SII: ¿cuán útil, con qué frecuencia y cómo funciona? Curr
Gastroenterol Rep. 2017 Ago 17;19(10):49.

Se ha demostrado que la Rifaximina, un antibiótico de absorción mínima, tiene un beneficio
modesto en el alivio de los síntomas globales y la distensión en pacientes con SII sin
estreñimiento después de un tratamiento de dos semanas, aunque s costoso y no se
conocen bien sus beneficios.
 Antibióticos
Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. tratamiento con rifaximina para pacientes con síndrome de colon irritable sin
estreñimiento. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):22-32.

Terapias emergentes
 Terapias dirigidas por microbiota
El uso de nuevas técnicas moleculares para estudiar las bacterias ha demostrado que los
pacientes con SII tienen diferencias significativas en su microbiota, lo cual ha llevado a un
mayor interés en el uso de tratamientos como probióticos, prebióticos, simbióticos, trasplante
fecal, antibióticos no absorbibles, así como cambios en la dieta para influir en los cambios en
la microbiota.
 Ramosetrón
El Ramosetrón es un antagonista de los receptores de serotonina (5HT-3) que ha demostrado
en ensayos que es efectivo para reducir la diarrea y el dolor abdominal.
Fukudo S, Kinoshita Y, Okumura T, et al. Ramosetron reduce los síntomas del síndrome del intestino irritable con diarrea y
mejora la calidad de vida de las mujeres. Gastroenterología. 2016 Feb;150(2):358-66.

Terapias emergentes
 Ondansetrón
Es un antagonista del receptor 5HT-3 que se ha utilizado como antiemético. Un estudio prospectivo
grande demostró que fue bastante efectivo para mejorar la diarrea y el bienestar en pacientes con SII.
 Tenapanor
Es el primer inhibidor de su clase del intercambiador gastrointestinal de sodio/hidrógeno. El
medicamento está siendo revisado actualmente por la Administración de Alimentos y Medicamentos de
los Estados Unidos para su aprobación en pacientes con SII con estreñimiento.
Chey WD, Lembo AJ, Rosenbaum DP. Tratamiento con Tenapanor de pacientes con síndrome de intestino irritable con
predominio del estreñimiento: ensayo aleatorizado de fase 2, controlado con placebo, de eficacia y seguridad. Am J Gastroenterol.
2017 May;112(5):763-74.

“El único modo de hacer un gran trabajo es
amar lo que haces”.
Steve Jobs

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