CLASE PREMATURO.pdf

RECIEN
NACIDO
PREMATURO
MARIA ISABEL CHAVEZ GONZALES
MEDICO PEDIATRA NEONATOLOGA

ASPECTOS GENERALES
Se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños
prematuros (antes de que se cumplan las 37 semanas de
gestación). Esa cifra está aumentando.
Cada año mueren más de un millón de bebés prematuros debido a
complicaciones en el parto.
El nacimiento prematuro es la principal causa de mortalidad entre
los recién nacidos (durante las primeras cuatro semanas de vida) y
la segunda causa de muerte entre los niños menores de cinco
años, después de la neumonía.
En los 184 países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros
oscila entre el 5% y el 18% de los recién nacidos.

TASAS EN PERU
 En Perú para el 2019 la tasa de nacimientos prematuros es
disímil según la fuente de información utilizada.
 ENDES reporta 23%
 OMS 8.8 %.
 Sistema de registro del certificado de nacido vivo del MINSA
(CNV), 7% (MINSA.
 Existe ascenso continuo de la proporción de defunciones
neonatales en prematuro, que a inicios del 2011 era de 60%
y al 2018 es 70 %; es decir, de cada 10 defunciones
neonatales notificadas al sistema de vigilancia 7 fueron
neonatos prematuros.

INCIDENCIA DE NACIMIENTOS
PRETÉRMINO
Beck S. Bol OMS. 2010; 88: 1-80.
11.9%
12.1%
6.2%
7.4%
9.6%

Peso normal (igual o mayor a 2500 gramos)
Bajo peso al nacer (1500 a 2499 gramos)
Muy bajo peso al nacer (menos de 1500
gramos)
Extremado bajo peso al nacer (inferior a
1000 gramos.
CLASIFICACION SEGÚN PESO

ESSALUD 2019
CLASIFICACION DEL PRETERMINO POR
EDAD GESTACIONAL
% HNAGV Cusco 2019
(3400 msnm)
Prematuro extremo <28 semanas 4.5 %
Muy prematuro 28 a <32 semanas 6 %
Prematuro
moderado
32 a <34 semanas 15 %
Prematuro tardío 34 a < 37 semanas 74.5 %
8.9%

PARTO PRETÉRMINO
6-10 % de todos los nacimientos
1-2 % de emb. > de 32 semanas
70% de la mortalidad perinatal
 Mayor sobrevida (avances neonat.)
Mayor número de secuelas

NACIMIENTOS ESSALUD CUSCO
NACIMIENTOS CUSCO DEPARTAMENTO
AÑO 2021

CLASIFICACION SEGÚN EDAD
GESTACIONAL ENERO- SETIEMBRE 2021
EDAD GEST PERU PORCENTAJE CUSCO PORCENTAJE
< 27 sem 592 0.2% 15 0.11%
27 - 31 sem 2110 0.7% 61 0.47%
32-36 18625 6.0% 705 5.38%
> 37 sem 288119 93.1% 12320 94.04%
TOTAL 0 100.0% 0 100.00%
REUNIS - Repositorio Único Nacional de Información en Salud

CLASIFICACION SEGÚN PESO AL
NACER ENERO- SETIEMBRE 2021
PESO PERU PORCENTAJE CUSCO PORCENTAJE
< 1000 1114 0.4% 31 0.2%
1000-1499 1758 0.6% 66 0.5%
1500-2499 17465 5.6% 710 5.4%
2500-3499 270124 87.3% 11752 89.7%
4000-4499 16828 5.4% 495 3.8%
> 4500 2090 0.7% 46 0.4%
TOTAL 309379 100.0% 13100 100.0%

PREMATUROS ESSALUD CUSCO 2021
88.1 %
11.9%
Mayor de 37 SEM
Menor de 37 SEM

MORTALIDAD NEONATAL
Otras 3%
Enfermedad diarreica
2.6%
Tetanos neonatal 3.4%
Otras causas no
infecciosas 5.7%
Anomalías congénitas
6.7%
Asfixia 23%
Infecciones 25%
Prematurez y bajo
peso 31%
Fuente.- Estadísticas Sanitarias Mundiales OMS.
MORTALIDAD INFANTIL
PREMATUREZ
31%

SOBREVIDA
24 sem: 15-30%
 25 sem: 60-79%
 28 sem: 85-90%
 32 sem: 96%
 36 sem: >99%

FACTORES MATERNOS UTERINOS FETALES
OVULARES
 Factores maternos
 Ambientales.
 Edad materna
 Nivel socioeconómico bajo
 Primigravidez
 Tabaquismo
 Trabajo pesado estrés físico y psicosocial
 Estado nutricional deficiente

Factores maternos extrauterinos y
ambientales.
Infecciones urinarias y pielonefritis
Infecciones sistémicas (toxoplasmosis,
herpes virus II, rubéola, CMV, hepatitis).
Enfermedades sistémicas (DM) HAS
 Preeclampsia

Factores uterinos
 Infecciones vaginales (Mycoplasma, Chlamydia)
 Abortos previos
 Parto pretermino previo
 Anomalías uterinas (miomatosis uterina o antecedentes de
conización cervical)
 Periodo intergenésico corto
 Incompetencia ístmico cervical

Factores fetales
 Embarazos múltiples
 Polihidramnios
 Macrosomia fetal
 Malformaciones congénitas fetales
 Isoinmunizacion materno fetal
Factores ovulares
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 Placenta previa
 Ruptura prematura de membranas

INFECCIONES URINARIAS
5% al 10% de las embarazadas presentan
infección urinaria durante el embarazo
 El 20% de las pielonefritis agudas desencadenan
parto pretérmino
 El 30% de las bacteriurias asintomáticas se
transforma en pielonefritis

0
10
20
30
40
50
60
70
80
SDR SN Neum Ict PCA BDP HIV ROP ECN Fug aer
Morbilidad
Frecuencia
en
%
MORBILIDAD NEONATAL RECIÉN NACIDOS
PRETÉRMINO < 1000 g
SDR.- Síndrome de dificultad respiratoria
SN.- Sepsis neonatal
Neum.- Neumonía
Ict.- Ictericia
PCA.- Persistencia de conducto arterioso
DBP.- Displasia broncopulmonar
HIV.- Hemorragia intraventricular
ROP.- Retinopatía del prematuro
ECN.- Enterocolitis necrosante
Fug aer.- Fuga aérea

PROBLEMAS EN PREMATUROS
Síndrome de Dificultad Respiratoria (EMH)
Sepsis
Neumonía
Retinopatía
Displasia broncopulmonar
HIV

PATOLOGIA RESPIRATORIA EN EL
PREMATURO

ETAPAS DE DESARROLLO
PULMONAR
Morfología celular
pulmonar
Pretérmino 23-27
semanas EG
Sacular alveolar
Embrionaria
0-7 semanas
ETAPAS
Pseudoglandular
7-17 semanas
Canalicular
17-27 semanas
Sacular
28 semanas
Alveolar
36 sem -postnatal
Bronquiolos
Bronquiolos
respiratorios
Bronquios
Ductos
alveolares
Alveolos
Vías
aéreas

Cuidados Prenatales
 Manejo intrautero a centros perinatales con experiencia en
el manejo del SDR
 Los médicos deben ofrecer un ciclo único de corticosteroides
prenatales
 Se debe administrar 4 MgSO 4 a mujeres en trabajo de parto
inminente antes de las 32 semanas de gestación.
 En mujeres con síntomas de trabajo de parto prematuro, se
debe considerar la longitud del cuello uterino y las
mediciones de fibronectina.
 Uso a corto plazo de fármacos tocolíticos
Directrices de consenso europeo sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización
de 2019

Charles J Lockwood, MD, MHCM, Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos, evaluación diagnóstica y
tratamiento , UPTODATE ENERO 2021

Cuidados en la sala de partos
Definición de los limites de las maniobras de
reanimación
 Soporte respiratorio
Ventilación con volumen corriente bajo
Prevención de las perdidas de calor y de
líquidos
Tratamiento precoz con surfactante
Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

Suministrar calor y secar al Recién Nacido
ALTO RIESGO DE HIPOTERMIA.
Envolviendo de inmediato al recién
nacido sin secar en plástico.
Con un colchón exotérmico
Temperatura en la sala de partos a
26 °C.

Clampado de Cordon
Si el recién nacido respira
espontáneamente: postergarse
30-60 segundos el pinzamiento del
cordón.
Se ha demostrado que esta
practica reduce la incidencia de
hipotensión temprana en neonatos
prematuros.

Soporte respiratorio.
 Reanimacion con un
21-30% de oxigeno :
 0.30 para bebés <28
semanas de gestación
 0.21–0.30 para aquellas 28–
31 semanas,
 0.21 para 32 semanas de
gestación y más
 La saturación de oxigeno
preductal
 Neonatos < 32 semanas :
90-95%
Inmadurez pulmonar y a la limitada fuerza de músculos respiratorios.
de 2019

 Si el niño respira espontáneamente: se administra CPAP.
 En los recién nacidos que no respiran espontáneamente: VPP.
 Se deben utilizar inflaciones pulmonares suaves con presión positiva con 20–25 cm
H 2 O de presión inspiratoria máxima (PIP) para los lactantes con apnea persistente
o bradicardia.
 La intubación debe reservarse para los bebés que no responden a la ventilación
con presión positiva . Los bebés que requieren intubación para estabilizarse deben
recibir surfactante
de 2019

Surfactante
 Administrar surfactante en la sala de partos, como
cuando se necesita intubación para la
estabilización
 A los bebés con SDR se les debe administrar
surfactante de rescate temprano en el curso de la
enfermedad.
 Un protocolo sugerido sería tratar a los bebés que
empeoran cuando la FiO 2 > 0,30 con una presión
de CPAP de al menos 6 cm H 2 O
 LISA es el modo preferido de administración de
surfactante para bebés que respiran
espontáneamente con CPAP
 Se debe administrar una segunda y ocasionalmente
una tercera dosis de surfactante
de 2019

ATENCION EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
Atencion cuidadosa y monitorizacion
Supervivencia

SOPORTE RESPIRATORIO
CPAP:
 Suele iniciarse con presion de 6 cm
H2O, con incrementos de 1 cm H2O,
hasta un máximo de 8 cm H2O en
caso de que los requerimientos de
oxigeno superen el 40%.
 Si el requerimiento de oxigeno
aumenta incluso tras alcanzar la
presion maxima, o si se observa
apnea recurrente, esta indicada la
ventilacion mecanica.

Terapia con cafeína
 Optimizar el éxito del apoyo no invasivo implica el uso de la terapia
con cafeína como estimulante respiratorio.
 La cafeína facilitó la extubación más temprana con una reducción
de la DBP y mejores resultados del desarrollo neurológico a los 18
meses
 La profilaxis con cafeína poco después de la admisión se ha
convertido en estándar según estudios de cohortes que muestran
que el inicio más temprano de la cafeína se asocia con mejores
resultados
de 2019

Líquidos y Electrolitos
Los requerimientos de liquidos aumentan a medida que disminuye la edad gestacional
Uso precoz de incubadoras humidificadoras para limitar las perdidas de líquidos y de calor
Via de administración.
 Debe canalizarse la vena y arteria umbilical.
 Duracion: 7-10 dias

 La pauta de liquidos se ajustara para evitar la
deshidratacion o la hipernatremia.
 En general, se determinan los electrolitos antes de las 12
horas de vida (6 horas en recien nacidos con peso inferior a
800 g)
 Entre los dias 2 y 3 de vida, numerosos recien nacidos
presentan diuresis y natriuresis importantes, que requieren
una valoracion continuada y ajustes frecuentes del
equilibrio hidroelectrolitico.
 Las perdidas insensibles de agua disminuyen a medida que
la piel se vuelve mas gruesa y se seca durante los primeros
dias de vida

Nutrición
Tres periodos:
PERIODO DE ADAPTACION
PERIODO DE ESTABILIZACION
ETAPA DE CRECIMIENTO
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría,
2016

Periodo de adaptación
Es una emergencia nutricional
 Es fundamental reducir la pérdida de peso, el catabolismo y la pérdida
de masa magra en la primera semana y proveer nutrición que se
aproxime al ritmo de crecimiento y composición de un feto normal de
similar edad posconcepcional muy precozmente.
2016

Alimentación enteral
 El primer día de vida
 Una de las dificultades del inicio precoz es la
consideración de los residuos gástricos
alimentarios o mucosos: No se asocia al
riesgo de ECN
 La primera alternativa: LM
Alcanzar a los 7 días: 3,8 g de proteínas/kg y 120
cal/kg.
• Observar pérdida de peso los primeros 3 a 4 días.
• Obtener recuperación del PN a los 9 + 3 días
2016
Objetivos:

Nutrición intrahospitalaria del prematuro.Recomendaciones de la Rama de Neonatologíade la Sociedad Chilena de Pediatría. 2016

Persistencia del conducto arterioso
 70% sintomática: proceso se presenta
24-48 horas después del nacimiento
 Puede no haber soplo cardiaco y signos
clínicos difíciles de distinguir
 Los lactantes afectados > DBP
 Evitar administrar exceso de líquidos
 Tratamiento medico precoz cuando se
sospeche.
 Ligadura quirúrgica si fracasa el
tratamiento medico.

Transfusiones de sangre.
 Pueden llegara a recibir 8-9
transfusiones en las primeras semanas
de vida.
 Se puede reducir con éxito la
exposición a la sangre de varios
donantes efectuando las pruebas de
laboratorio, empleando criterios
estrictos y uniformes para la transfusión
y reservando una unidad especifica de
sangre.

Control de las infecciones
 Lavado de manos
 Limitar las extracciones de sangre y las punciones
cutáneas
 Protocolo para la inserción y el cuidado de los catéteres
venosos centrales; tiempo mínimo de permanencia del
catéter
 Utilización limitada de los catéteres venosos centrales; no
usar líquidos preparados en la UCIN

RETINOPATIA
 El exceso de oxígeno suplementario está claramente
vinculado con el desarrollo de la retinopatía del prematuro.
 Las fluctuaciones en la saturación de oxígeno también se
asocian con una mayor incidencia de retinopatía del
prematuro.
 Recientemente se llevaron a cabo varios ensayos grandes
para determinar si un límite inferior de focalización saturación
de oxígeno es eficaz y seguro aleatorizando bebés a la
orientación saturaciones de 85-89 % o desde 91 hasta 95 % .

Retinopatia de prematuros
• Segunda causa importante de ceguera.
• ROP: 1ra fase: hyperoxia->impide desarrollo vasos
de la retina. 2da fase: hipoxia->neovascularizacion
• Observaciones clinicas: saturacion de 02 en el
limite alto de lo normal puede aumentar el riesgo
de retinopatia
• O2 toxico: aumenta riesgo de muerte, DBP, LPV,
paralisis cerebral.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
 Afecta principalmente a los prematuros que pesan menos de 1500 gramos
y con una edad gestacional de menos de 32 semanas,
 Puede encontrar un porcentaje pequeño en recién nacidos a término,
constituyendo la urgencia gastrointestinal más frecuente de la UCI
neonatal.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR:
 La hemorragia intraventricular (HIV) es la principal
complicación neurológica en los prematuros.
 Consiste en un sangrado de la matriz germinal y las
regiones periventriculares.
 Su frecuencia es mayor en los más pequeños.
 En los recién nacidos pretérmino se realiza de forma
rutinaria una ecografía cerebral en las primeras 24-48
horas de vida.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR (LEVE,
MODERADA Y GRAVE):
 Necesidad de oxígeno suplementario durante ≥ 28 días y situación clínica
a las 36 semanas de edad postmenstrual o en el momento del alta en los <
32 semanas de gestación, y a los 56 días de edad cronológica para los <
32 semanas de gestación.
 Son factores predisponentes: la prematuridad, el bajo peso, la persistencia
del conducto arterioso y los procesos inflamatorios e infecciosos,
provocando una diminución del crecimiento pulmonar, tanto de vía aérea
como de los vasos pulmonares y dando lugar a una limitación en la
función respiratoria de grado variable.

PINZAMIENTO DE CORDON
 Hay evidencia que apoya un beneficio clínico de sujeción retrasado del cordón
umbilical ( 30-60 s ) en recién nacidos prematuros
 Alrededor de la mitad del volumen de la sangre de los bebés prematuros está
contenida en la placenta , y el pinzamiento del cordón de retraso puede
resultar en un aumento del volumen de sangre , especialmente después de un
parto vaginal .
 Meta-análisis de quince ensayos de pinzamiento tardío del cordón de los
bebés prematuros demostró que esta práctica da lugar a mayor hematocrito ,
menos necesidad de transfusión después, menos NEC y una reducción de casi
50 % en la hemorragia intraventricular .
 Ordeño del cordón umbilical en los bebés prematuros de gestación 24-33
semanas también se traduce en efectos similares sobre la hemoglobina ( Hb)
niveles a retrasar el pinzamiento del cordón por 30 s.
Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248. Rabe H, Diaz-Rossello JL:

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