Las consideraciones y procesos que debes tomar en cuenta al momento de comenzar la Certificación de Hospitales. Si trabajas o eres administrador de un centro de salud u hospital moderno tienes que ver esta presentación

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Cómo Certificar tu Hospital
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Estructura del curso
01 // Introducción a la certificación
02 // Qué es la certificación de un Hospital?
03 // Cómo obtener una Certificación
04 // Acciones básicas de Seguridad del Paciente
05 // Sistemas críticos para la Seguridad del Paciente
06 // Mejora de la calidad y Seguridad del Paciente
07 // Conclusiones y recomendaciones
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Ejes de la acreditación
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¿Cómo me beneficia certificar mi hospital ?
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Aspecto importante: es el trabajo en Colaboración
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Al implementar este modelo de calidad con los
enfoques:
Proactivo como reactivo
Se estará desarrollando en cada organización
una cultura donde la máxima prioridad sea:
“primero no dañar” sea una priodidad

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Antecedentes
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¿Qué es la certificación?
Es un proceso formal en el que un
organismo o autoridad reconoce y que un
hospital cumple con los estándares
óptimos.
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Tres factores necesarios:
¿Qué es la certificación?
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Tecnología
(hardware y
software)
Calidad
(procesos)
Seguridad
(enfoque en el
paciente)

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Filosofía del proceso de
Certificación

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01 // Estimular solidez y alta competitividad.
02 // Propiciar auto evaluación permanente y auto regulación.
03 // Servir de incentivo de prestigio y reconocimiento social.
04 // Promover rendición social de cuentas.
05 // Brindar información confiable a los usuarios para toma de
decisiones.

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Acreditaciones destacadas en el mundo

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Proceso de certificación
Primera fase
Inscripción
Autoevaluación
Segunda fase
Auditoría
Tercera fase
Dictamen

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FASE 1
Inscripción
● Tu hospital debe tener al menos 1 año de
funcionamiento
● Autorizaciones sanitarias vigentes
● En México, no tener procedimientos con
COFEPRIS. Pregúntanos para otros países
podemos ayudarte
● No contar con sanción de inhabilitación

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FASE 1
Autoevaluación
1. Ley General de Salud
2. Reglamentos
3. Normas Oficiales

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FASE 2
Auditoría

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FASE 3
Dictamen

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Tercer Módulo
Acciones básicas de seguridad del paciente
Metas internacionales de seguridad del paciente

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Cuarto Módulo
Sistemas críticos para la seguridad del paciente
Seguridad del Paciente

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02// Manejo y uso de medicamentos
1. Trazabilidad Clínica
2. Trazabilidad Administrativa

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03// Prevención y control de infecciones
● Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria
● Vigilancia Epidemiológica
● Precaución estándar en la atención de la salud
● Esterilización e Infección
● Limpieza
● Manejo de Residuos Peligrosos
● Manejo de la ropa
● Alimentación
● Reúso de desachables
● Hemodiálisis
● Proceso de medicación
● Salud y seguridad de los trabajadores
● Vacunacion

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La Integración del modelo incluye lo siguiente:
Proceso
Seguros
Software
Integral
Capacitación del
personal

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03// Gestión y seguridad de las instalaciones
“Un Hospital que ofrezca instalaciones seguras y funcionales
para pacientes, familiares, visitantes, proveedores y personal”

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Quinto Módulo
● Los líderes de la organización gestionan adecuadamente los
recursos disponibles para ofrecer una instalación segura y con
procesos implementados para brindar protección.
● Una cultura proactiva es fundamental para crear una instalación
segura.
● Planeación efectiva del programa para la Protección del Hospital
● Tomar en cuenta todos los riesgos identificados.

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Cualidades del personal (habilidades y
aptitudes)
1. Capacitación sobre el Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones.
2. Personal clínico y no clínico.
3. Proveedores, personal de servicios subrogados y demás visitantes
4. Los pacientes y sus familiares se incluyen, cuando corresponde.
5. Orientación al Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones.
6. La capacitación periódica incluye nuevos procesos.
7. La capacitación periódica responde a los patrones y las tendencias relevantes
de los datos del sistema.
8. La capacitación incluye la identificación y reporte de incidentes y accidentes de
trabajo

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Controles de calidad Intrahospitalarios
● Medicación
● Prevención y Control de Infecciones
● Gestión y Seguridad de las Instalaciones
● Competencias y Educación del Personal

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Los directivos del Hospital son los responsables
finales de la calidad y seguridad de paciente.“
”

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Conclusiones

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1. Formar parte de un grupo de
autoridades (Reconocimiento)
2. Cultura de Calidad en el
personal de tu Hospital
3. Ser un hospital de
calidad mundial

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Tercer Curso
Atención centrada en el paciente
01 // Introducción (1º Video)
02 // Primer Módulo: Acceso y Continuidad de la Atención
1.Objetivo (2º Video)
2.Admisión en el Establecimiento (3º Video)
3.Continuidad de la atención (4º Video)
4.Alta y Seguimiento (5º Video)
5.Traslado de pacientes a Otros establecimientos (6º Video)
6.Transporte (7º Video)
03 // Tercer Módulo: Derechos del Paciente y de su Familia
1.Derechos de los Pacientes (8º Video)
2.Consentimiento Informado (9º Video)

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Tercer Curso
Atención centrada en el paciente
3.Investigación (10º Video)
4.Donación y trasplante de órganos (11º Video)
4.- TERCER MODULO: Evaluación de pacientes
1.Procesos de Servicios (12º Video)
04 // Cuarto Módulo: Servicios Auxiliares de Diagnóstico
1.Servicios (13º Video)
2. Implementación de Controles de Calidad(14º Video)
Cierre del Curso (15º Video)

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Introducción

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Objetivo del Curso
● Con base en los resultados obtenidos, la organización decide si al paciente
se le brinda atención, refiere o se traslada a otro establecimiento.
● Sólo aquellos pacientes para quienes la organización posea la capacidad
clínica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su misión,
serán tomados en cuenta para su hospitalización o para brindarle servicios
ambulatorios.

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Admisión en el hospital
1. El TRIAGE (Admisión, Urgencias y Consulta Externa).
2. Basado en los resultados del TRIAGE se determina si las necesidades del paciente
coinciden con la misión y los recursos de la organización.
3. Los pacientes son aceptados únicamente si la organización puede proporcionar los
servicios necesarios
4. El Hospital define los criterios a evaluar al paciente para determinar si deberá ser
admitido, referido o trasladado.
5. Los pacientes son admitidos, referidos o trasladados hasta que estén disponibles los
resultados de las evaluaciones para tomar esta decisión.

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Estándares Indispensables
Se define un proceso de aceptación de pacientes.
Se prioriza a los pacientes para atender sus necesidades inmediatas.
Se informa al paciente y/o a su familia sobre la admisión.
Se reduce el impacto de las barreras más comunes al acceso y a la
prestación de servicios.
Los servicios especializados cuentan con criterios de ingreso y alta.

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Continuidad
de la atención 1. 2. 3.
4. 5. 6.
Se implementa un mecanismo
estructurado de comunicación
en las transiciones
Se ha definido
un proceso de
interconsulta.
Se cuenta con un médico
responsable de la
atención del paciente.
Se define un proceso
que guía el egreso
hospitalario.
Los expedientes
clínicos contienen
una nota de egreso.
Se proporcionan instrucciones
comprensibles de seguimiento
al momento del egreso.

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Alta y Seguimiento
1. La organización define el proceso que guía el egreso hospitalario.
2. El proceso toma en cuenta la necesidad, tanto de servicios de apoyo como de servicios
médicos para la continuidad de la atención.
3. La práctica es consistente con lo definido por la organización.
4. La organización identifica a los prestadores de servicios, instituciones calificadas y personas
en su comunidad que están más asociados con los servicios del hospital.
5. Si corresponde, existe un proceso para autorizar un “permiso de salida” a los pacientes por
un periodo definido.
6. Cuando se autoriza un “permiso de salida”, se documenta en el expediente clínico.

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1. Un médico autorizado realiza la nota de egreso.
2. La nota de egreso incluye, al menos, lo siguiente:
• El motivo del egreso.
• El resumen de la evolución.
• El diagnóstico final.
• Los medicamentos relevantes administrados durante el proceso de atención y
medicamentos prescritos al egreso
• El estado del paciente al momento del alta.
• El pronóstico del paciente.
• El plan de manejo y tratamiento.
• Las recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
3. La nota de egreso se integra en el expediente clínico.
4. Si corresponde, se entrega a los pacientes una copia de la nota de egreso.
Se define un proceso de aceptación de pacientes.

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1. Las instrucciones de seguimiento se proporcionan en forma y modo comprensibles.
2. Las instrucciones incluyen cualquier indicación de seguimiento.
3. Las instrucciones incluyen cuándo obtener atención de urgencia.
4. Los familiares también obtienen las instrucciones, según corresponda, para la continuidad
de la atención.
Se prioriza a los pacientes para atender sus necesidades inmediatas.

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1. La organización se asegura que el establecimiento receptor puede atender las
necesidades del paciente que será trasladado y/o referido.
i.
2. Existen convenios formales o informales implementados con establecimientos
receptores cuando los pacientes son trasladados o referidos con cierta frecuencia.
3.
4. Existen listados vigentes de opciones para trasladar y/o referir a los pacientes.
Se informa al paciente y/o a su familia sobre la admisión.

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Se entrega al establecimiento receptor un
resumen del estado clínico del paciente.
1. La información del paciente se transfiere al establecimiento receptor.
2. El resumen clínico incluye el estado del paciente.
3. El resumen clínico incluye los procedimientos y demás intervenciones proporcionados.
4. El resumen clínico incluye las necesidades de atención continua del paciente.
El cuidado del paciente
durante el traslado se
proporciona por personal con
las competencias necesarias.

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Transporte

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Necesidades de transporte
1.El proceso de referencia de pacientes tiene en cuenta las
necesidades de transporte.
2.El proceso de alta de pacientes tiene en cuenta las necesidades de
transporte.
3.El transporte se adecua a las necesidades del paciente.
4.Se cuenta con un listado actualizado de servicios de ambulancia

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La organización supervisa la calidad y seguridad de los
servicios de ambulancias, sean propios o subrogados.

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Derechos del paciente y su familia

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Se respetan los valores,
costumbres y creencias de
cada paciente.
Se protege a los pacientes
contra agresiones físicas.
Se brinda protección
adicional a los pacientes
vulnerables.
La información del paciente
es confidencial.
Se respeta la necesidad de
privacidad del paciente
durante el proceso de
atención.
Se protege a los pacientes
contra agresiones físicas.

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“Los pacientes y sus familiares participan en el proceso de atención
tomando decisiones, haciendo preguntas e incluso rechazando
procedimientos de diagnóstico y tratamiento.
”

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1. El personal comprende su rol en la identificación de los valores y creencias de los pacientes y sus
familias y el modo de respetarlos en el proceso de atención.
2. El personal comprende su rol en la protección de los derechos del paciente y su familia.
El personal recibe capacitación sobre su rol en la
identificación de los valores y creencias de los
pacientes, así como en la protección de sus derechos.

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1. La organización ha definido un proceso para informar a los pacientes y sus
familias acerca de sus derechos.
2. La organización cuenta con un proceso para informar a los pacientes sobre sus
derechos cuando la comunicación no resulta efectiva o adecuada.
3. A cada paciente se le brinda información sobre sus derechos.
4. La organización cuenta con la Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes y se encuentra accesible al público en general en un formato e idioma
comprensibles.
Todos los pacientes son informados acerca de
sus derechos.

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Consentimiento informado
Los pacientes otorgan un consentimiento conforme al proceso definido.

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Los pacientes y familiares reciben información para que puedan
tomar decisiones sobre su atención.
Se informa a los
pacientes su
estado de salud.
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7.
Se informa sobre los
procedimientos y tratamientos
propuestos, y el personal
autorizado a realizarlos.
Se informa a los pacientes de los beneficios e
inconvenientes potenciales del
tratamiento(s) propuesto(s), y los posibles
problemas relacionados con la recuperación
Se informa a los pacientes acerca de
posibles alternativas al
tratamiento(s) propuesto(s), y los
posibles resultados de no someterse
al tratamiento.
Se informa a los pacientes
acerca de posibles alternativas
al tratamiento(s) propuesto(s),
y los
posibles resultados de no
someterse al tratamiento.
Los pacientes conocen la
identidad del médico u
otro facultativo
responsables de su
atención.
Se informa a los
pacientes acerca de la
probabilidad de éxito del
procedimiento/tratamient
o(s), propuesto(s).

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En ocasiones el consentimiento informado requiere la participación de un
tercero, por ejemplo cuando el paciente no puede tomar sus propias
decisiones por su condición de salud o cuando el paciente es menor de edad
La organización implementa un proceso para que
terceros puedan otorgar el consentimiento informado.

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1. Se obtiene el consentimiento informado antes de realizar procedimientos quirúrgicos.
2. Se obtiene el consentimiento informado antes de administrar anestesia.
3. Se obtiene el consentimiento informado antes de administrar sedación.
4. Se obtiene el consentimiento informado antes de transfundir sangre y hemocomponentes.
5. Se obtiene el consentimiento informado antes de realizar otros procedimientos y tratamientos que
la organización ha definido como de alto riesgo.
6. Se obtienen los consentimientos informados que solicita la legislación aplicable vigente.
7. Se documenta el consentimiento informado acorde a la legislación aplicable vigente.
8. El consentimiento informado se integra al expediente clínico.
Debe documentarse en
el expediente clínico
Se obtiene un consentimiento informado antes de una cirugía, la administración
de anestesia o sedación y el uso de sangre y/o hemocomponentes.

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Para saber más acerca de los
consentimientos informados
especiales contáctanos en
sales@ecaresoft.com.
Se obtienen consentimientos informados especiales cuando corresponde

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Investigación
Se informa a los pacientes y familiares sobre cómo acceder a
investigaciones clínicas.
Se obtiene un consentimiento informado antes de que un paciente
participe en investigaciones clínicas.
La organización cuenta con un Comité de ética en Investigación para
supervisar toda investigación en la que participen seres humanos.

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Donación y trasplante de órganos
El hospital informa a los pacientes y sus familiares sobre cómo
optar por donar órganos y otros tejidos.
La organización cuenta con mecanismos para supervisar la
extracción y el trasplante de órganos y tejidos

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Tercer Módulo:
Evaluación de pacientes
● La organización ha definido un proceso de evaluación inicial de pacientes.
● El proceso de evaluación inicial se lleva a cabo en cada paciente con el fin de
identificar sus necesidades específicas de atención.
● Se realiza una historia clínica a cada paciente en las primeras 24 horas de
hospitalización.
● Se realiza una historia clínica a cada paciente ambulatorio en el marco de tiempo
definido por la organización.

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1. Se realiza una evaluación de enfermería a cada paciente como parte del proceso de
evaluación inicial.
2. Se realiza una evaluación del dolor
3. Se evalúan los factores de riesgo social de cada paciente como parte del proceso de
evaluación inicial.
4. Se evalúan los valores, costumbres y creencias de cada paciente como parte del
proceso de evaluación inicial.
5. Se evalúan los factores de riesgo psicológico de cada paciente como parte del proceso
de evaluación inicial.
6. Se realiza una evaluación nutricional a cada paciente, como parte del proceso de
evaluación inicial, y cuando se identifica riesgo, se realiza una evaluación exhaustiva.
7. El proceso de evaluación inicial incluye criterios para identificar a los pacientes que
requieren una planeación temprana del alta (que inicie dentro de las primeras 24 horas).

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Cuarto módulo:
Servicios Auxiliares de Diagnóstico
Servicios de laboratorio y de imagen
El establecimiento cuenta con servicios propios y/o subrogados de laboratorio
que cubren las necesidades de sus pacientes.

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Implementación de un
Programa de Seguridad
Se ha implementado un Programa de Seguridad en los servicios de laboratorio que al menos incluye
lo siguiente:
• Manipulación y desecho de materiales, sustancias y residuos infecciosos y peligrosos.
• Uso de dispositivos de seguridad y equipo de protección personal adecuados para las prácticas del
laboratorio y los peligros identificados.
• Orientación y/o capacitación de todo el personal del laboratorio en lo referente a procedimientos y
prácticas de seguridad.
• Educación dentro del servicio para nuevos procedimientos y nuevos materiales peligrosos
adquiridos o reconocidos.

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Conclusiones
Comentarios finales