Cómo redactar un caso clínico, consejos e informaciones útiles para estudiantes y profesionales de la medicina.

1. El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad
médica y científica los resultados de la historia de una enfermedad,
proceso o alteración, y hacerlo de la forma más precisa posible.
Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas,
y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico.
TÍTULO
 Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos
evitar títulos "literarios" que no ofrecen ninguna información
sobre el caso que vamos a presentar.
 Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos
incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos
necesarios.
 Es preferible en tono afirmativo.
 No debe exceder las 12-15 palabras.
 No se deben utilizar siglas.
 Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que
vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el
diagnóstico, por ejemplo).
Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en
miembros superiores y tronco.
Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los
miembros superiores y en el tronco.
CUERPO DEL CASO CLÍNICO
Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal
(evitando utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado.
El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto
gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el
caso clínico.
Anamnesis
 Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo
del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el

2. caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre
el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
 Antecedentes personales: incluir todos los datos de
enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías
previas, tratamientos, etc.
 Antecedentes familiares de interés.
 Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle,
ya que es el punto de partida del caso clínico.
 Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para
identificar al paciente.
Exploración física
 Se debe realizar una descripción detallada de la exploración
física que incluya los datos fundamentales o aquellos que
resulten pertinentes para el caso.
 Se han de describir los hallazgos de la exploración física con
detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la
historia clínica.
 Ha de redactarse en forma narrativa.
Pruebas complementarias
 Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera
ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los
hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas.
 Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los
resultados están dentro de los parámetros normales, no es
necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
 Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales,
es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna
imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de
imagen, etc.).
 No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden
confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil
comprensión.
 IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su
unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los
resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.).

3. Diagnóstico
 Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa
en los datos iniciales o la evolución del proceso.
 Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar
cuáles son las enfermedades posibles y descartarlas basándose
en diversos parámetros.
 Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha
llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas, la
evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.
Tratamiento y evolución
 Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato
cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento
instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho
tratamiento.
 Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento,
citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar
mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de
medida), el modo de administración, la posología y la duración
del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados
de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente
que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del
tratamiento.
 Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o
departamento, también debe mencionarse.
 Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución
posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.
Discusión
 Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se
redactará en presente, y puede dividirse en dos apartados
fundamentales: descripción general de la enfermedad o
alteración descrita, y justificación del interés del caso clínico
presentado.
 La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer
un recorrido rápido pero muy preciso de esta, ofreciendo los
datos más relevantes y característicos.

4.  En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse
con datos concretos su interés (caso con síntomas inusuales,
excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al
tratamiento, etc.).
Bibliografía
 Es fundamental ofrecer una bibliografía especializada y centrada
en el tema tratado, evitando citar obras de carácter general que
no aportan información adicional al lector.
 Se debe citar a lo largo del texto donde pueda resultar
esclarecedora o necesaria (mediante números volados), y citarla
al final del artículo por orden cronológico.
 La cita de la bibliografía debe ceñirse a las normas de
Vancouver (http://corregir-
medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normas-de-
vancouver.html).
 Para una correcta cita de la bibliografía, recomendamos
consultar el artículo (http://corregir-
medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-aspectos-
generales.html) en este mismo blog.
OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN
CUENTA
Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental
complementarlo con imágenes, gráficos, fotografías o tablas.
 Las fotografías o imágenes han de tener la calidad suficiente y
el tamaño adecuado para su reproducción. Es fundamental
incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el
hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una
radiografía, se debe detallar la posición: anterolateral, posterior,
etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o
asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es
posible identificar al paciente, se debe obtener de este su
consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes.
No obstante, en las fotografías donde se observa el rostro del
paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o
difuminarlos.

5.  En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los
títulos de las filas y las columnas, así como la fuente (si la
hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas,
se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla
(aunque se hayan definido a lo largo del texto).
 Si decidimos incluir gráficos o algoritmos, debemos observar
las mismas normas que para las fotografías y las tablas.