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ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y
DIGESTIVA
Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC
HERNANDEZ
RIVERO DÁVILA, LUIS E.
R2 CIRUGÍA GENERAL
INTRODUCCIÓN
El Carcinoma Anal representa un tipo
de neoplasia maligna poco frecuente.
NEOPLASIAS MALIGNAS 0.3%
TUMORES
GASTROINTESTINALES
1-2%
TUMORES COLORECTALES Y
ANORRECTALES
2 - 4%
INTRODUCCIÓN
7060 nuevos casos a nivel mundial
(2013)
Incidencia anual mundial: 4 – 7 / 1
millón.
Pico de Incidencia: 58-64 años.
Musio D, De Felice F, Raffetto N, et al.: Management of persistent anal canal carcinoma after combined-
modality therapy: a clinical review. Radiat Oncol 2014; 9: 39
de Jong JS, Beukema JC, van Dam GM, et al.: Limited value of staging squamous cell carcinoma of the anal margin
and canal using the sentinel lymph node procedure: a prospective study with long-term follow-up. Ann Surg Oncol
2010; 17 :2656–62.
INTRODUCCIÓN
MUJERES
0.5 A 1 POR
100 000
HOMBRES
0.3 A 0.8 POR
100 000
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human
papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010.
www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).
INTRODUCCIÓN
La Incidencia ha incrementado en los
últimos 30 años.
Mosthaf FA, Hanhoff NJ, Goetzenich A, et al.: High incidence of nonAIDS-defined cancers among HIV-
infected patients in Germany. A 3 year nationwide review. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 1849–52.
34 a más por 100 000 pacientes
seropositivas HIV
NO HAY GUÍAS INTERNACIONALES
GLOBALMENTE ACEPTADAS PARA EL
SCREENING EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Muchos factores pueden predisponer a un
individuo a padecer un carcinoma anal
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human
papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010.
www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
En un meta-análisis dirigido por la Agencia
Internacional para la Investigación en
Cáncer (Francia) y el Centro de
Investigación en Cáncer “Fred Hutchinson”
(Seattle, USA)
De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC, et al.: Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma
and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer 2009; 124: 1626–36.
HPV 16 73.4%
HPV 18 5.2%
HPV 33 4.8%
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Lee et al. demostraron que la Presencia
de: Hemorroides, Abscesos, Fístulas y
otras lesiones benignas no se asociaron
a un Incremento a largo plazo del
Riesgo de Carcinoma anal.
Lee PC, Hu YW, Hung MH, et al.: The risk of cancer in patients with benign anal lesions: a nationwide population-based study.
Am J Med 2013; 126: 1143.e9–18.
PROFILAXIS
En Alemania, el STIKO (Comité de Apoyo a la
Vacuna) 9 a 14 años Cáncer
Cérvix
Un reciente estudio, demostró que la
Vacuna inhibía el desarrollo de Neoplasia
Anal Intraepitelial en 54.9 a 78.6% de
Hombres Homosexuales (77.5% PVH)
Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al.: HPV vaccine against anal HPV infection and anal
intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011; 365: 1576–85.
100% vs 44%
PROFILAXIS
A la fecha, NO existe
recomendación para el uso de la
Vacuna contra el PVH para
prevenir el Carcinoma Anal, y no se
ha demostrado que la Vacuna
reduzca la Incidencia del
Carcinoma anal.
CLASIFICACIÓN Y TIPIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
ESTADIAJE (TNM)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los Estadíos Tempranos del Carcinoma
Anal son relativamente asintomáticos.
(induración palpable, cambios indoloros
de la piel).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hemorragia anal 45 – 50%
Dolor a la defecación y Sensación de cuerpo
extraño 30%
Prurito, secreción mucosa, tenesmo,
incontinencia y nodos linfáticos inguinales.
20% de los casos son descubiertos
casualmente por otros procedimiento
20% de los casos son descubiertos
casualmente por otros procedimiento
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Macroscópicamente, ….
Neoplasia
Intraepitelial anal se
manifiesta como un
área eccematosa o
papilomatosa,
usualmente con
pápulas, similar a
condilomas o placas
blanquecinas.
HPV /HIV
Sexo anal
Enfermedades
venéreas
DIAGNÓSTICO
De acuerdo a las Guías Europeas y
Americanas, el primer paso diagnóstico
es el Examen Rectal Digital,
incluyendo la Inspección del canal anal,
Examen vaginal y Palpación de nodos
linfáticos inguinales.
Seguido de: Rectoscopía
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013
and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?
ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
DIAGNÓSTICO
La Biopsia excisiòn es
recomendada para lesiones
menores de 1 cm o hallazgos
mucosos únicos
Biopsias Insicional son
preferibles en tumores
mayores de 1 cm
Excisiones amplias para
biopsia o reducción
tumoral frecuentemente
llevan a dañar el esfínter
y deberían ser evitadas.
DIAGNÓSTICO
El examen clínico no es suficiente para el
diagnóstico de metástasis a nodos linfáticos
inguinales (44% son menores de 5 mm)
Si hay sospecha clínica o radiológica: Biopsia
por Tru-Cut o biopsia excisional.
Los nodos pélvicos son evaluados mediante
TEM o RMN.
DIAGNÓSTICO
La Ecografía y el TEM pueden evaluar la
extensión del tumor y diagnosticar
metástasis distantes.
La Integridad funcional del esfínter
debería ser evaluado y documentado
antes y durante el tratamiento.
DIAGNÓSTICO
La RMN es actualmente la primera
elección para Evaluar la Diseminación
Locorregional de la enfermedad y para
el N. Otto SD, Lee L, Buhr HJ, et al.: Staging anal cancer: prospective comparison of transanal
endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1292–8.
La ultrasonografía endoscópica tiene ventaja
sobre la RMN en la evaluación de tumores
pequeños en la superficie del canal anal
DIAGNÓSTICO
Tomografía por Emisión de Positrones
(PET/CT): Fluorodeoxiglucosa, es altamente
sensitiva en identificar los nodos linfáticos
comprometidos.
PET/CT está indicada para confirmar el
estadiaje entre T2 a 4, N0 y todos los T con
N +
PET/CT no es parte del Estadiaje de Rutina
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September
2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
DIAGNÓSTICO
Ganglio Centinela:
Noorani et al. En una revisión sistemática
encontró Metástasis Inguinales en 0 –
18.75% de pacientes que tuvieron Bp
Negativa.
Además se requeriría un seguimiento más
largo para evaluar el beneficio de la
Biopsia del Ganglio Centinela.
Noorani A, Rabey N, Durrani A, et al.: Systematic review of sentinel lymph node biopsy in anal squamous cell
carcinoma. Int J Surg 2013; 11: 762–6.
La Biopsia del Ganglio Centinela
actualmente no es parte del
Estudio de Rutina en el
Carcinoma Anal, sólo es usado
en Investigaciones Clínicas
DIAGNÓSTICO
El dosaje de niveles séricos del
Antígeno de Células del Carcinoma
Escamoso no es usado de rutina ni
como parte en el Proceso de
Diagnóstico ni en Seguimiento
TRATAMIENTO
Nigro, 1974: Terapia de Modalidad
Combinada
El tratamiento de Primera Línea para
todos los Carcinomas Anales, es la
Terapia Combinada de 5-FU y MMC.
Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der
Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.
QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
Pacientes con T3-4, N0-3 y T1-2, N1-3.
 No diferencia significativa en términos de supervivencia global.
Control
locoregional
68% vs 50%
Reducción de
Colostomía
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Supervivencia libre
de enfermedad
Complicaciones
tardías severas,
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QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
 Todos los estadíos diferentes al T1 N0.
 Luego de 12 años…
 Control local, Ausencia de Colostomía, Supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia global.
 No diferencias significativas en términos de Toxicidad
tardía.
UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research:
Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus
radiotherapy, 5-fluoro - uracil, and mitomycin. Lancet 1996; 348: 1049–54.
QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
Demostró que luego de un seguimiento
de 4 años, había menor tasa de
colostomías, mejor supervivencia libre
de colostomía y supervivencia libre de
enfermedad con 5-FU/MMC en
comparación a 5-FU.
QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
Carcinoma anal T2-4.
5-FU/MMC vs Cisplatin
Mayor supervivencia libre de enfermedad y
mayor supervivencia global.
Mayor toxicidad tardía.
QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
No hubo beneficio entre la
Quimioradioterapia estándar frente al
Aumento progresivo de dosis de
RadioterapiaPeiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard JP, et al.: Induction chemo - therapy and dose intensification
of the radiation boost in locally advanced anal canal carcinoma: final analysis of the randomized
UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin Oncol 2012; 30: 1941–8
QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
El Tratamiento Estándar es la
Quimioradioterapia
simultánea:
•Radioterapia con dosis total
de 50.4 a 59 Gy.
•5-FU y MMC
INDICACIONES PARA CIRUGÍA
La Resección Abdominoperineal con
Colostomía terminal y Transposición
transabdominal de flap miocutáneo de
recto abdominal es recomendada como
el Método Quirúrgico para la Remoción
completa de Tumores Recurrentes,
Persistentes o Avanzados.
Horch RE, D’Hoore A, Holm T, et al.: Laparoscopic abdominoperineal resection with open posterior
cylindrical excision and primary trans - pelvic VRAM flap. Ann Surg Oncol 2012; 19: 502–3.
Horch RE, Hohenberger W, Eweida A, et al.: A hundred patients with vertical rectus abdominis
myocutaneous (VRAM) flap for pelvic reconstruction after total pelvic exenteration. Int J Colorectal
Dis 2014; 29: 813–23.
INDICACIONES PARA CIRUGÍA
De acuerdo a Guías Europeas y Americanas, La
Cirugía Primaria con intención curativa sólo
está indicada en los T1, N0 bien diferenciados.
La Excisión de estos cánceres deberían tener 1
cm de margen quirúrgico. (GR 2-A)
La Excisión debería tener 5 mm de margen (GR
C)
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical
practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–
20.
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March
2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?
ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March
2015)
INDICACIONES PARA CIRUGÍA RADICAL
INDICACIONES PARA CIRUGÍA
La Cirugía de Salvataje es requerida en
aproximadamente 10 a 30% de los
casos.
Se realiza por Recurrencia local en
aproximadamente el 19% de los casos.
Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Praxis der Viszeralchirurgie. Onkologische Chirurgie. . In:
Zimmermann F, Tympner Ch: Analkarzinom. 3rd edition Berlin, Heidelberg: Springer 2010; 735–1.
Wietfeldt ED, Thile J: Malignancies of the anal margin and perianal skin. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22:
127–35.
INDICACIONES PARA CIRUGÍA
Colostomía puede ser considerada
como descongestión primaria del canal
anal antes de Quimioradioterapia (en
casos de fístulas persistentes o
Estenosis de alto grado), o como parte
del Tratamiento Paliativo.
Sólo el 50% de colostomías son
revertidas posteriormente.
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice
guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20.
INDICACIONES PARA CIRUGÍA
Guías actuales no recomiendan la
resección de metástasis a distancia,
pero en casos individuales puede
considerarse la resección con intención
curativa, especialmente en metástasis
metacrónicas, mediante aprobación del
equipo multidisciplinario.
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12
September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
SEGUIMIENTO
Pacientes con remisión completa
deberían ser evaluados mediante
examen clínico y rectal digital,
junto a palpación de nodos linfáticos
inguinales 8 semanas después del
término de la Quimioradioterapia, y
realizarlo cada 3 a 6 meses.
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12
September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
SEGUIMIENTO
La recaída locoregional es más frecuente
que las metástasis a distancia.
Imagenología anual de Tórax, Abdomen y
Pelvis es recomendada por 3 años.
Resección de metástasis distantes no
mejora las tasas de supervivencia
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice
guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013
and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
SEGUIMIENTO
La biopsia por Tru-cut o por Forceps
está indicada en la sospecha de
Recaída Local.
Biopsia Incisional debería evitarse por
el Riesgo de Incontinencia y Retardo de
Cicatrización de Herida.
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Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20
PRONÓSTICO
Tasa de Supervivencia a los 5 años: 80 – 90%
Sexo masculino, tumor mayor a 5cm y N+:
factores independientes de Mal pronóstico.
Sexo masculino, N+ y ulceración.
47-
71%
PRONÓSTICO
Nutz et al. Encontró una Supervivencia
a los 5 años de 75% (bien diferenciados)
frente a 25% (pobremente
diferenciados).
Metástasis a nodos linfáticos inguinales
y edad mayor a 60 años son factores de
mal pronóstico
Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der
Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.
PRONÓSTICO
CONCLUSIONES
Carcinoma anal es una neoplasia
maligna poco frecuente pero debe
sospecharse en casos de procesos
crónicos que no sanan.
Aproximadamente el 85% de los casos
están asociados con Infección por PVH.
20% son descubiertos mediante
procedimientos indicados por otros
motivos.
CONCLUSIONES
La Quimioradioterapia combinada es el
tratamiento de Primera Línea.
La Resección Radical sólo está
indicada como Cirugía de Salvataje.
La Tasa de Supervivencia a los 5 años
para carcinomas sin metástasis es de
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Càncer de Ano

  • 1. ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ RIVERO DÁVILA, LUIS E. R2 CIRUGÍA GENERAL
  • 2. INTRODUCCIÓN El Carcinoma Anal representa un tipo de neoplasia maligna poco frecuente. NEOPLASIAS MALIGNAS 0.3% TUMORES GASTROINTESTINALES 1-2% TUMORES COLORECTALES Y ANORRECTALES 2 - 4%
  • 3. INTRODUCCIÓN 7060 nuevos casos a nivel mundial (2013) Incidencia anual mundial: 4 – 7 / 1 millón. Pico de Incidencia: 58-64 años. Musio D, De Felice F, Raffetto N, et al.: Management of persistent anal canal carcinoma after combined- modality therapy: a clinical review. Radiat Oncol 2014; 9: 39 de Jong JS, Beukema JC, van Dam GM, et al.: Limited value of staging squamous cell carcinoma of the anal margin and canal using the sentinel lymph node procedure: a prospective study with long-term follow-up. Ann Surg Oncol 2010; 17 :2656–62.
  • 4. INTRODUCCIÓN MUJERES 0.5 A 1 POR 100 000 HOMBRES 0.3 A 0.8 POR 100 000 WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010. www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).
  • 5. INTRODUCCIÓN La Incidencia ha incrementado en los últimos 30 años. Mosthaf FA, Hanhoff NJ, Goetzenich A, et al.: High incidence of nonAIDS-defined cancers among HIV- infected patients in Germany. A 3 year nationwide review. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 1849–52. 34 a más por 100 000 pacientes seropositivas HIV NO HAY GUÍAS INTERNACIONALES GLOBALMENTE ACEPTADAS PARA EL SCREENING EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
  • 6. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Muchos factores pueden predisponer a un individuo a padecer un carcinoma anal WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010. www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).
  • 7. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS En un meta-análisis dirigido por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (Francia) y el Centro de Investigación en Cáncer “Fred Hutchinson” (Seattle, USA) De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC, et al.: Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer 2009; 124: 1626–36. HPV 16 73.4% HPV 18 5.2% HPV 33 4.8%
  • 8. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Lee et al. demostraron que la Presencia de: Hemorroides, Abscesos, Fístulas y otras lesiones benignas no se asociaron a un Incremento a largo plazo del Riesgo de Carcinoma anal. Lee PC, Hu YW, Hung MH, et al.: The risk of cancer in patients with benign anal lesions: a nationwide population-based study. Am J Med 2013; 126: 1143.e9–18.
  • 9. PROFILAXIS En Alemania, el STIKO (Comité de Apoyo a la Vacuna) 9 a 14 años Cáncer Cérvix Un reciente estudio, demostró que la Vacuna inhibía el desarrollo de Neoplasia Anal Intraepitelial en 54.9 a 78.6% de Hombres Homosexuales (77.5% PVH) Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al.: HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011; 365: 1576–85. 100% vs 44%
  • 10. PROFILAXIS A la fecha, NO existe recomendación para el uso de la Vacuna contra el PVH para prevenir el Carcinoma Anal, y no se ha demostrado que la Vacuna reduzca la Incidencia del Carcinoma anal.
  • 11. CLASIFICACIÓN Y TIPIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
  • 13. PRESENTACIÓN CLÍNICA Los Estadíos Tempranos del Carcinoma Anal son relativamente asintomáticos. (induración palpable, cambios indoloros de la piel).
  • 14. PRESENTACIÓN CLÍNICA Hemorragia anal 45 – 50% Dolor a la defecación y Sensación de cuerpo extraño 30% Prurito, secreción mucosa, tenesmo, incontinencia y nodos linfáticos inguinales. 20% de los casos son descubiertos casualmente por otros procedimiento 20% de los casos son descubiertos casualmente por otros procedimiento
  • 15. PRESENTACIÓN CLÍNICA Macroscópicamente, …. Neoplasia Intraepitelial anal se manifiesta como un área eccematosa o papilomatosa, usualmente con pápulas, similar a condilomas o placas blanquecinas. HPV /HIV Sexo anal Enfermedades venéreas
  • 16. DIAGNÓSTICO De acuerdo a las Guías Europeas y Americanas, el primer paso diagnóstico es el Examen Rectal Digital, incluyendo la Inspección del canal anal, Examen vaginal y Palpación de nodos linfáticos inguinales. Seguido de: Rectoscopía NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx? ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
  • 17. DIAGNÓSTICO La Biopsia excisiòn es recomendada para lesiones menores de 1 cm o hallazgos mucosos únicos Biopsias Insicional son preferibles en tumores mayores de 1 cm
  • 18. Excisiones amplias para biopsia o reducción tumoral frecuentemente llevan a dañar el esfínter y deberían ser evitadas.
  • 19. DIAGNÓSTICO El examen clínico no es suficiente para el diagnóstico de metástasis a nodos linfáticos inguinales (44% son menores de 5 mm) Si hay sospecha clínica o radiológica: Biopsia por Tru-Cut o biopsia excisional. Los nodos pélvicos son evaluados mediante TEM o RMN.
  • 20. DIAGNÓSTICO La Ecografía y el TEM pueden evaluar la extensión del tumor y diagnosticar metástasis distantes. La Integridad funcional del esfínter debería ser evaluado y documentado antes y durante el tratamiento.
  • 21. DIAGNÓSTICO La RMN es actualmente la primera elección para Evaluar la Diseminación Locorregional de la enfermedad y para el N. Otto SD, Lee L, Buhr HJ, et al.: Staging anal cancer: prospective comparison of transanal endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1292–8. La ultrasonografía endoscópica tiene ventaja sobre la RMN en la evaluación de tumores pequeños en la superficie del canal anal
  • 22. DIAGNÓSTICO Tomografía por Emisión de Positrones (PET/CT): Fluorodeoxiglucosa, es altamente sensitiva en identificar los nodos linfáticos comprometidos. PET/CT está indicada para confirmar el estadiaje entre T2 a 4, N0 y todos los T con N + PET/CT no es parte del Estadiaje de Rutina NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
  • 23. DIAGNÓSTICO Ganglio Centinela: Noorani et al. En una revisión sistemática encontró Metástasis Inguinales en 0 – 18.75% de pacientes que tuvieron Bp Negativa. Además se requeriría un seguimiento más largo para evaluar el beneficio de la Biopsia del Ganglio Centinela. Noorani A, Rabey N, Durrani A, et al.: Systematic review of sentinel lymph node biopsy in anal squamous cell carcinoma. Int J Surg 2013; 11: 762–6.
  • 24. La Biopsia del Ganglio Centinela actualmente no es parte del Estudio de Rutina en el Carcinoma Anal, sólo es usado en Investigaciones Clínicas
  • 25. DIAGNÓSTICO El dosaje de niveles séricos del Antígeno de Células del Carcinoma Escamoso no es usado de rutina ni como parte en el Proceso de Diagnóstico ni en Seguimiento
  • 26. TRATAMIENTO Nigro, 1974: Terapia de Modalidad Combinada El tratamiento de Primera Línea para todos los Carcinomas Anales, es la Terapia Combinada de 5-FU y MMC. Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.
  • 28. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA Pacientes con T3-4, N0-3 y T1-2, N1-3.  No diferencia significativa en términos de supervivencia global. Control locoregional 68% vs 50% Reducción de Colostomía 40% vs 72% Supervivencia libre de enfermedad Complicaciones tardías severas, muerte
  • 29. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA  Todos los estadíos diferentes al T1 N0.  Luego de 12 años…  Control local, Ausencia de Colostomía, Supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.  No diferencias significativas en términos de Toxicidad tardía. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research: Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluoro - uracil, and mitomycin. Lancet 1996; 348: 1049–54.
  • 30. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA Demostró que luego de un seguimiento de 4 años, había menor tasa de colostomías, mejor supervivencia libre de colostomía y supervivencia libre de enfermedad con 5-FU/MMC en comparación a 5-FU.
  • 31. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA Carcinoma anal T2-4. 5-FU/MMC vs Cisplatin Mayor supervivencia libre de enfermedad y mayor supervivencia global. Mayor toxicidad tardía.
  • 32. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA No hubo beneficio entre la Quimioradioterapia estándar frente al Aumento progresivo de dosis de RadioterapiaPeiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard JP, et al.: Induction chemo - therapy and dose intensification of the radiation boost in locally advanced anal canal carcinoma: final analysis of the randomized UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin Oncol 2012; 30: 1941–8
  • 33. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA El Tratamiento Estándar es la Quimioradioterapia simultánea: •Radioterapia con dosis total de 50.4 a 59 Gy. •5-FU y MMC
  • 34. INDICACIONES PARA CIRUGÍA La Resección Abdominoperineal con Colostomía terminal y Transposición transabdominal de flap miocutáneo de recto abdominal es recomendada como el Método Quirúrgico para la Remoción completa de Tumores Recurrentes, Persistentes o Avanzados. Horch RE, D’Hoore A, Holm T, et al.: Laparoscopic abdominoperineal resection with open posterior cylindrical excision and primary trans - pelvic VRAM flap. Ann Surg Oncol 2012; 19: 502–3. Horch RE, Hohenberger W, Eweida A, et al.: A hundred patients with vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap for pelvic reconstruction after total pelvic exenteration. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 813–23.
  • 35. INDICACIONES PARA CIRUGÍA De acuerdo a Guías Europeas y Americanas, La Cirugía Primaria con intención curativa sólo está indicada en los T1, N0 bien diferenciados. La Excisión de estos cánceres deberían tener 1 cm de margen quirúrgico. (GR 2-A) La Excisión debería tener 5 mm de margen (GR C) Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10– 20. NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx? ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
  • 37. INDICACIONES PARA CIRUGÍA La Cirugía de Salvataje es requerida en aproximadamente 10 a 30% de los casos. Se realiza por Recurrencia local en aproximadamente el 19% de los casos. Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Praxis der Viszeralchirurgie. Onkologische Chirurgie. . In: Zimmermann F, Tympner Ch: Analkarzinom. 3rd edition Berlin, Heidelberg: Springer 2010; 735–1. Wietfeldt ED, Thile J: Malignancies of the anal margin and perianal skin. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22: 127–35.
  • 38. INDICACIONES PARA CIRUGÍA Colostomía puede ser considerada como descongestión primaria del canal anal antes de Quimioradioterapia (en casos de fístulas persistentes o Estenosis de alto grado), o como parte del Tratamiento Paliativo. Sólo el 50% de colostomías son revertidas posteriormente. Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20.
  • 39. INDICACIONES PARA CIRUGÍA Guías actuales no recomiendan la resección de metástasis a distancia, pero en casos individuales puede considerarse la resección con intención curativa, especialmente en metástasis metacrónicas, mediante aprobación del equipo multidisciplinario. NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
  • 40. SEGUIMIENTO Pacientes con remisión completa deberían ser evaluados mediante examen clínico y rectal digital, junto a palpación de nodos linfáticos inguinales 8 semanas después del término de la Quimioradioterapia, y realizarlo cada 3 a 6 meses. NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
  • 41. SEGUIMIENTO La recaída locoregional es más frecuente que las metástasis a distancia. Imagenología anual de Tórax, Abdomen y Pelvis es recomendada por 3 años. Resección de metástasis distantes no mejora las tasas de supervivencia Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20 NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
  • 42. SEGUIMIENTO La biopsia por Tru-cut o por Forceps está indicada en la sospecha de Recaída Local. Biopsia Incisional debería evitarse por el Riesgo de Incontinencia y Retardo de Cicatrización de Herida. Seguimiento termina a los 5 años. ACT Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20
  • 43. PRONÓSTICO Tasa de Supervivencia a los 5 años: 80 – 90% Sexo masculino, tumor mayor a 5cm y N+: factores independientes de Mal pronóstico. Sexo masculino, N+ y ulceración. 47- 71%
  • 44. PRONÓSTICO Nutz et al. Encontró una Supervivencia a los 5 años de 75% (bien diferenciados) frente a 25% (pobremente diferenciados). Metástasis a nodos linfáticos inguinales y edad mayor a 60 años son factores de mal pronóstico Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.
  • 46. CONCLUSIONES Carcinoma anal es una neoplasia maligna poco frecuente pero debe sospecharse en casos de procesos crónicos que no sanan. Aproximadamente el 85% de los casos están asociados con Infección por PVH. 20% son descubiertos mediante procedimientos indicados por otros motivos.
  • 47. CONCLUSIONES La Quimioradioterapia combinada es el tratamiento de Primera Línea. La Resección Radical sólo está indicada como Cirugía de Salvataje. La Tasa de Supervivencia a los 5 años para carcinomas sin metástasis es de 80 a 90%.