Este documento trata sobre la hemorragia obstétrica. Explica que la atonia uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto y describe los tratamientos para prevenir y tratar la atonia uterina como la oxitocina y otros agentes uterotónicos. También cubre otras causas como las laceraciones del canal de parto, las coagulopatías obstétricas y el tratamiento de la hemorragia severa como el taponamiento uterino y procedimientos quirúrgicos.

1. HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
MPSS. RODRÍGUEZ PEREZ JENIFER

2. CONSIDERACIONES
GENERALES
ATONIA UTERINA
COAGULOPATIAS
OBSTETRICAS
RETENCION DE
PRODUCTOS
01 02
04 05
TABLA DE CONTENIDO
03
LESIONES DEL CANAL
DEL PARTO
06
TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA

3. Una hemorragia excesiva que se produce
poco después del nacimiento del niño es
siempre peligroso y con frecuencia una
complicación fatal – J. Williams (1903)
Hemorragia
obstétrica
Hipertensión
Tríada de la
muerte
materna
Infección

6. CONSIDERACIONES GENERALES
01 MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA
120 arterias
espirales= 600 ml/min

7. Definición e incidencia
Hemorragia posparto: Perdida de ≥ 500
ml de sangre después de la 3ra etapa del
parto. >1000 ml tras una cesárea.
2017: Perdida de sangre ≥ 1000 ml
acompañada de signos y síntomas de
hipovolemia.

8. Calculo del volumen total de sangre
1.53 (60.23) x 50 + 53
(116.845) x 25 ÷ 2=
3011.5 + 2921.125 ÷2 =
5932.625 ÷2= 2966.3125
2966.3125--- 100%
X= 50%
X= 1483.156
VT: 2966.3125 + 1483.156=
4449.468
Talla (en pulgadas) x 50 + peso (en
libras) x 25 ÷ 2 = volumen sanguíneo
(ml)
La perdida se puede estimar como: volumen
calculado de embarazo agregado + 500 ml (por
cada disminución del 3% del HTC)
Hipervolemia inducida por el embarazo= 30 a 60% (1500 a
2000 ml).
Meseta a las 34 SDG,
40 a 80% en embarazo múltiple.
Menor en Preeclampsia.

9. Lesiones del canal de parto
Atonía uterina
Defectos de la coagulación
Factores obstetricos y pacientes vulnerables
• Episiotomía y laceraciones.
• Fórceps o entrega al vacío.
• Cesárea o histerectomía.
• Ruptura uterina.
• Síndrome septicémico.
• Preeclampsia grave.
• Tratamiento anticoagulante.
• Coagulopatías congénitas.
• Útero distendido en exceso.
• Inducción del trabajo de parto.
• Anestesia o analgesia.
• Anomalías durante el trabajo de parto.
• Atonía uterina previa.
• Paridad.
• Obesidad
• Hemorragia posparto previa.
• Embarazo precoz y parto prematuro.
• Preeclampsia/ eclampsia.
• Insuficiencia renal crónica.
• Constitución.
Factores de riesgo

10. Hemorragia anteparto Hemorragia posparto
Momento de la hemorragia
Hemorragia vaginal que ocurre después
de las 20 semanas de gestación y no está
relacionado con el trabajo de parto; como
en la placenta previa o desprendimiento
de la placenta.
La hemorragia posparto es un
sangrado más intenso de lo normal
después del nacimiento de un bebé;
por atonía uterina o laceraciones del
tracto genital.

11. ATONIA UTERINA
02
Causa mas frecuente de
hemorragia.
• Mecanismo de Dunean:
sangrado inmediato.
• Mecanismo de Schultze:
sangrado oculto.
Factores de riesgo;
Primera y alta paridad (0.3 y 1.9%).
Útero excesivamente distendido.
Anomalías durante el trabajo de parto.
Inducción o conducción del parto.
Hemorragia postparto previa.

12. Profilaxis antimicrobiana con
ampicilina o cefazolina.
- Masaje vigoroso del fondo.
- - 20 unidades de oxitocina en
1000 ml de sol. Cristaloide.
- Nota: la oxitocina NUNCA se
administra en dosis rápida sin
diluir ya que provoca
hipotensión grave o arritmias
cardiacas.
Extracción manual
Prevención

13. Oxitocina Prostaglandinas E y F
Metilergonovina/
Ergonovina
Vía intravenosa o
intramuscular, después
del desprendimiento de
la placenta.
Carboprost trometamina (F2α):
250 µg, IM, 15 a 90 min hasta 8
dosis.
Dinoprostona (E2): supositorio 20
mg c/2 hrs.
Misoprostol (E1): 600 a 1000 µg
via rectal, oral o sublingual.
Agentes uterotónicos
Via parenteral, actuan
durante 45 min.
Puede causar
hipertension peligrosa.

14. Sangrado que no responde a los agentes uterotónicos
1. Compresión uterina bimanual.
2. Solicite sangre entera o glóbulos rojos
concentrados.
3. Solicitar al quipo de anestesia.
4. Asegure 2 catéteres intravenosos de
gran calibre, Sonda Foley a derivación.
5. Reanimación por volumen con
cristaloides.
6. Con la sedación/ analgesia/ anestesia
explore manualmente la cavidad uterina.
7. Inspeccione el cuello uterino y vagina.
8. Hemodinamicamente inestable o
hemorragia persistente, transfusión de
sangre.

15. Taponamiento uterino con
balon
Procedimientos quirurgicos
Suturas de compresión uterina.
Ligadura de vasos pélvicos.
Embolización angiografíca.
Histerectomía.
-Foley de 34F con 60 ml.
-Segstaken-Blakemore.
-Rusch.
-Globos de reflujo.
-Catéteres de condón.
-Globo Bakri o BT-Cath
1. Ecografia abdominal.
2. Coloca el globo y lo estabiliza.
3. Instila 150 ml rapido, seguido de
instilacion adicional para un total de 300
a 500 ml en pocos minutos.

16. LESIONES DEL CANAL DEL PARTO
03 DESGARROS VULVOVAGINALES
• 80% sufren algún tipo de
desgarro.
• Desgarros de la pared vaginal
anterior cerca de la uretra son
comunes.
• Desgarros perineales mas
profundos + lesión en el 1/3
exterior de la bóveda vaginal.
• Desgarros del 1/3 medio o
superior de la bóveda vaginal
+ lesiones del perineo o del
cuello uterino.

17. LACERACIONES DEL CUELLO UTERINO
• Laceraciones superficiales ≤ 0.5 cm.
• Laceraciones mas profundas son
menos frecuentes.
• Incidencia de las laceraciones es de 1%
en nulíparas y 0.5 % en multíparas.
• Laceraciones mas graves se
manifiestan como hemorragia externa
o hematoma.
• Laceraciones cervicales de 1 a 2 cm no
se reparan a menos de que exista
sangrado.

18. LACERACIONES DEL CUELLO UTERINO
• Laceraciones cervicales
profundas requieren reparación
quirúrgica.
• La primera sutura con 2..0
crómico o poliglactina se coloca
por encima del ángulo.
• Las suturas de bloqueo
interrumpido o continuo se
colocan en serie hacia el
operador.

19. HEMATOMAS PUERPERALES
Clasificación
anatómica
Vulvares
Vulvovaginales
Paravaginales
Retroperitoneales
Los riesgos incluyen:
• Laceración vaginal o perineal.
• Episiotomía
• Parto quirúrgico
• Después del estiramiento y rotura de un vaso sin
laceración asociada.

20. • Bulbo vestibular
• Ramas de la A.
pudenda (A.
rectas
inferiores,
perineales y del
clítoris).
Vulvares Paravaginales
• Rama
descendente
de la A.
uterina.

21. • De acuerdo con su tamaño,
ubicación, duración desde el parto
y expansión.
• Exploración quirúrgica.
• Incisión en el punto de máxima
distensión, se evacua y se liga,
• Tapón durante 12 a 24 hrs.}
• Uso de globo de Bakri (hematoma
paracervical).
Tratamiento

22. RUPTURA UTERINA
Multigestas
PRIMARIA
Ocurre en un útero intacto o
sin cicatrices previas.
Histerotomía
SECUNDARIA
Asociada a incisión, lesión o
anomalía preexistente del
miometrio.
1960 1990
10% delas muertes
por hemorragia

23. Traumatismo
Cirugía Congénito
Durante el parto
Antes del parto
Causas de la ruptura uterina
Aborto instrumentado
Traumatismo
penetrante o no
penetrante.
Ruptura silenciosa.
Contracciones.
Estimulación del parto.
Traumatismos externo
Sobredistensión
uterina.
Cesárea o histerotomía.
Ruptura uterina
reparada.
Miomectomia.
metroplastia
Emb en cuerno uterino.
Tejido conectivo
defectuoso.
Versión interna del 2do gemelo.
Trabajo de parto.
Parto difícil.
Parto de nalgas.
Presión uterina.
Extracción manual de placenta.

24. COAGULOPATÍAS OBSTÉTRICAS
De consumo Dilucional
Consumo real de
procoagulantes.
Incidencia de 0.03 a 0.35%
Perdida masiva de
procoagulantes por
hemorragia
Equilibrio ineficaz de los mecanismos anticoagulantes
causa deposito de fibrina= falla multiorgánica

25. COAGULACIÓN NORMAL

26. Coagulación en el embarazo
Estado
procoagulante
Aumentos en factores I
(fibrinógeno), VII, VIII, IX y X,
plasminógeno, inhibidor 1 y 2
del activador del plasminógeno.
Mayores niveles de fibrinopeptido
A, β-tromboglobulina, factor
plaquetario 4, dímeros D
TROMBOCITOPENIA
La actividad de la
Plasmina disminuye.
Concentraciones
bajas de proteína S
anticoagulante.
hipercoagulabilidad y disminución de la fibrinólisis=
coagulación intravascular aumentada.

27. Activación patológica de la coagulación
Factor tisular
• Tejido subendotelial
• Monocitos
Citocinas
Endotelio
Activación de la coagulación
• Sangrado
persistente
• Sangrado excesivo
• Sangrado
espontaneo
• Purpura o petequias
03
02
01
Coagulopatía de
consumo
• Fibrinógeno: 300 a 600
mg/100 mml.
• Hipofibrinogenemia grave:
<50 mg/100 ml.
• Dímeros D: altos en la
Coagulopatía de consumo.
• TP y TTP alargados:
fibrinógeno bajo.

28. Choque hipovolémico
Perdida de
sangre
500 ml por cada 3%
del HTC.
Flujo de orina
por hora
De 30 ml a ≥ 50 ml
por hora.
Oxigeno
Constricción o
relación selectiva.
Corazón, cerebro y
glándulas
suprarrenales
Venulas (70%)
Catecolaminas
Fc, resitencia
vascular sistemica,
contractilidad
miocardica
25%
Autorregulación Déficit de
volumen
sanguíneo

29. CHOQUE HIPOVOLEMICO
Oxigeno total
DIC
Hipoxia tisular
Linfocitos y monocitos =
agregación plaquetaria
Acidosis metabólica
Mediadores vasoactivos=
perfusión microcirculatoria.
Circulo vicioso
Vasoconstricción, isquémica
de órganos y muerte celular
01 02 03 04

30. Plaquetas
Acido tranexámico
Trombocitopenia < 50, 000
1 aféresis (6 U)= 20, 000.
Antifibrinolitico
Sutitucion de sangre
Hb < 7g/dl o HTC 20%.
En hemorragia obstétrica
continua con HTC de 25%
REANIMACION FLUIDA
Sistemas de infusión intravenosa
de mayor calibre para
administración de soluciones
cristaloides y sangre. A razón de 3:1

31. Suturas de compresión
• Técnica B-Lynch; sutura crómica 2.0 para
comprimir paredes anterior y posterior
juntas.
• Necrosis isquémica uterina con peritonitis.
• Defectos en la pared uterina.
Ligadura de la arteria uterina
Unilateral o bilateral = laceraciones laterales.
No útil en atonía uterina.

32. Ligadura de la arteria iliaca
interna
• Hemorragia pélvica.
• Difícil y solo tiene éxito en el
50%.
• No útil para la atonía uterina.

33. Bibliografía
• Cunningham, F. G., M., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B.
L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (2021). Obstetrícia de Williams - 25.ed.
McGraw Hill Brasil.
• CTO, G. (2019). MANUAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 11A EDICION.
ESPAÑA: CTO.
• Wormer, K. C., Jamil, R. T., & Bryant, S. B. (2022). Acute postpartum
hemorrhage. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.