complicaciones en el expulsivo

1. SALA DE PARTOS
MEDICINA 9° SEMESTRE
COMPLICACIONES DURANTE EL EXPULSIVO.

2. COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.
TRABAJO DE PARTO :
• Proceso que se desarrolla de manera paulatina y gradual, que se puede
vigilar y seguir en el tiempo, el cual permite el nacimiento de el feto.
• Depende de una compleja interacción de 3 variables : la dinámica uterina,
el feto y el canal pélvico.
• El trabajo de parto se caracteriza por una actividad uterina rítmica y
coordinada, acompañada de borramiento y dilatación cervical y de
descenso del feto a través del canal del parto.

3. TRABAJO DE PARTO .
Se divide en 3 periodos :
1. DILATACION Y BORRAMIENTO CERVICALES.
2. EXPULSIVO.
3. ALUMBRAMIENTO.

4. • DEFINICION.
• ALTERACIONES.
• DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.

5. COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.
DEFINICION :
Comprende el periodo de tiempo que transcurre entre la entre la dilatación y
el borramiento cervical completos (10cm y 100% respectivamente), hasta la
expulsión total del neonato; tiene una duración promedio de 50-60 minutos
en la nulípara y 20-30 minutos en la multípara.
Se caracteriza por el descenso de la presentación a través de la pelvis
materna , hasta culminar con la expulsión del feto.
El centro del interés cambia de la dilatación cervical al descenso del feto.

6. Se divide en dos fases:
• Fase temprana, no expulsiva o de descanso :
se inicia cuando el cuello uterino está totalmente dilatado.
• Fase avanzada, expulsiva :
comprende desde que la presentación fetal se encuentra por debajo de las
espinas isquiáticas hasta el nacimiento.
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.
1. Long L. Redefining the second stage of labour could help to promote normal birth. Br J Midwifery. 2006
2. Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos. Departamento
de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2002.

7. • El proceso de la expulsión fetal se evalúa a través de las características de la
curva de descenso.
• La velocidad con que se produce el descenso activo depende de varios
factores :
- Fuerza uterina contráctil.
- Esfuerzos expulsivos maternos voluntarios.
- El tamaño., la presentación y la posición del feto.
- La capacidad de deformación de la cabeza fetal.
- La estructura de la pelvis.
- Características del suelo pélvico.
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.
Reece, Hobbins. Clinical Obstetrics. The Fetus and Mother. 2007

8. • Por el interés que tiene en la
asistencia de este periodo, es preciso
definir el encajamiento de la cabeza.
• Cuando el diámetro biparietal ha
franqueado el estrecho superior de la
pelvis, se dice que la cabeza está
encajada.
• Ello coincide con el momento en que
el punto guía de la presentación ha
llegado a tercer plano de Hodge, o
plano de las espinas ciáticas.
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.

9. TRASTORNOS DEL DESCENSO FETAL :
- Prolongación del descenso.
- Detención del descenso.
- Fracaso o Ausencia del descenso.
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.
1. Friedman EA. Labor : clinical evaluation and management . 1978.
2. Cohen, Acker, Friedman. Management of Labor. 1989.

10. ALTERACIONES DEL EXPULSIVO :
- Descenso Prolongado : menor o igual a 1 cm/hora en las nuliparas, o menor o
igual a 2 cm/hora en las multiparas. 5% de todos los partos. 25% requiere
instrumentacion y 10% cesarea.
- Arresto en el descenso (detencion secundaria del descenso) : es la falta de
progresion a lo largo del canal de parto. 5% de todos los partos. Cese del
descenso por mas de 1 hora teniendo como referencia las espinas ciaticas.
- Ausencia de Descenso : Ocurre por la falta de encajamiento de la presentacion y
se presenta en el 3.6% de todos los partos. Se asocia en 94% a un arresto en la
dilatacion. 54% asociado a DCP.
Puede existir una total AUSENCIA DEL DESCENSO cuando en exploraciones
separadas por 1 hora no se ha producido descenso de la presentación o un
descenso lento.
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.

11. • Alcanzando la dilatación completa se presentan alteraciones de
Descenso y Rotación Fetales.
• Se considera EXPULSIVO PROLONGADO cuando la duración es mayor de 2
horas en primíparas y de 1 hora en multíparas incrementándose estos tiempos
en una hora cuando la mujer tiene anestesia epidural :
– 3 horas nulíparas con anestesia peridural
– 2 horas en multíparas con anestesia peridural
– El segundo estadio es alargado en aprox. 25 minutos por la analgesia regional.
(Kilpatrick et al.: Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 74:85, 1989).
EXPULSIVO PROLONGADO.
Practice Bulletin ACOG 49 Dec 2003; Obstet Gynecol 2003 102:486’491.

12. Factores de riesgo.
• Dilatación < a 3 cm al ingreso.
• Distocia en fase activa.
• Registro fetal alterado.
• Ganancia de > 15 Kg de peso en el embarazo
• Uso de analgesia peridural
EXPULSIVO PROLONGADO.
Turcot E, et al, Am J Obstetrics Gynecol 1997; 176(2):395-402
Mor-Yossef M, et al, Obstetrics Gynecol 1990; 75(5):944-947

13. • ETIOLOGIA : Pelvis contraida, feto grande, alteración de la fuerza expulsiva por
analgesia, de conducción o sedación.
• Asociacion con la hemorragia y la infección postparto.
• Cuando el segundo estadio se prolonga más de 2 h, la mortalidad neonatal se
duplica.
• Sin embargo, cuando hay monitorización electrónica estricta del estado fetal y
medición de pH en el cuero cabelludo, no se produce este aumento de la
mortalidad neonatal, pero la probabilidad de un parto espontáneo es cada vez
menor a medida que pasa el tiempo.
(Menticoglou et al.: Perinatal outcomes in relation to second stage duration duration. . Am J Obstet Gynecol 1995).
• 5-10% terminan en Parto despues de 5 horas.
EXPULSIVO PROLONGADO .

14. Desgarro vaginal 3° -4°
Requerimiento de Transfusion sanguinea.
Fiebre Post-Parto.
Hospitalizacion Materna > 5 dias.
Reanimacion Neonatal
Ingreso a UCIN.
Cefalo-hematoma.
Hipotonia Neonatal.
EXPULSIVO PROLONGADO .
MORBILIDAD ASOCIADA.
Fraser WD, et al, Obstetrics Gynecol 2002; 99(3):409-418

16. Las alteraciones del periodo expulsivo consisten en
imposibilidad de la salida fetal por diversas causas:
* Desproporción cefalo-pelvica: secundario a pelvis maternas
estrechas o pequeñas y fetos grandes. En la mayoría de los casos será
necesaria una cesárea.
* Distocia de rotación: el feto no realiza la rotación interna para adecuar
el diámetro mínimo de la cabeza a la pelvis materna.
Si el feto se encuentra en un III plano de Hodge (zona baja de la pelvis) y la
dilatación es completa se puede asitir el parto con diversos instrumentos :
fórceps, lespátulas o la ventosa obstétrica. Si estas condiciones no se
cumplen, se realiza una cesárea.
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.

17. * Presentación de nalgas: cuando la zona del feto que contacta
con la pelvis materna son las nalgas con o sin pies.
Primero sale la parte podálica fetal, posteriormente se extraen los
hombros y finalmente la cabeza.
* Distocia de hombros: el feto realiza la rotación externa para
adecuar el diámetro biacromial (diámetro desde un hombro al otro),
pero el hombro anterior se impacta contra la sínfis púbica (hueso del
pubis) y ello dificulta su salida. Existen diversas maniobras para
solventar la situación
COMPLICACIONES DEL EXPULSIVO.

18. DISTOCIA DE HOMBROS.

19. Reece, Hobbins. Clinical Obstetrics. The Fetus and Mother. 2007

20. TRATAMIENTO .
1. MANEJO MEDICO OBSTETRICO.
2. PARTO VAGINAL OPERATORIO.
3. CESAREA.

21. FACTORES DE RIESGO PARA PARTO OPERATORIO.
(Pacientes con anestesia Peridural Contínua).
Talla < 160 cm
Edad Materna > 35 años.
Edad Gestacional > 41 semanas.
Dilatacion > 6 cms al inicio de la anestesia.
Estacion alta en dilatacion completa.
Variedades de posicion posteriores.
TRATAMIENTO .
Fraser WD, et al, Obstetrics Gynecol 2002; 99(3):409-418

22. Fraser WD, et al, Obstetrics Gynecol 2002; 99(3):409-418

23. FORCEPS VACUUM EXTRACTOR.
PARTO VAGINAL OPERATORIO.

24. • Condición materna que
impida el pujo
• Anestesia general
• Prolapso de cordón en
expulsivo
• Sufrimiento fetal agudo
• Agotamiento o bloqueo
anestésico materno
• • Rotación de polo fetal
por distocia de posición
PARTO VAGINAL OPERATORIO.
FORCEPS - INDICACIONES.

25. • Dilatación Completa
• Membranas rotas
• Vejiga vacía
• Espinas > +2
• Anestesia
• Conocimiento de la técnica
• Conocimiento de la
posición fetal
• Ausencia de sospecha de
desproporción cefalo-
pélvica
PARTO VAGINAL OPERATORIO.
FORCEPS - CONDICIONES DE APLICACIÓN.

26. TÉCNICA DE APLICACIÓN DEL FÓRCEPS
1. Preparación:
• Asepsia adecuada.
• Evacuar vejiga.
• Analgesia adecuada.
• Cumplir requisitos de aplicación.
2. Aplicación:
• Se debe aplicar a lo largo del diámetro occipito-mentoniano.
• La aplicación debe ser biparietal o bimalar.
• Arme el fórceps antes de su aplicación. Verifique que las partes se encajen
bien y se articulen.

27. • Maniobra de Ritgen: Extensión lenta de la cabeza con presión sobre el mentón,
mientras se cubre el ano con una toalla para evitar la contaminación, teniendo
cuidado de no retirar prematuramente el fórceps.

30. MATERNAS :
- Desgarros Vaginales :
Frecuentes, (hasta 45%) ; de 3° y 4° grado de hasta un 18%.
Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181
Am J Obstert Gynecol 2001; 183
- Incontinencia Urinaria y Fecal :
La asociación ha sido bien documentada, debido a que la existencia de desgarros
perineales severos es mas frecuente en el parto con forceps.
Am J Obstet Gynecol 2003 ; 187:1543-1550
FORCEPS – COMPLICACIONES.

31. NEONATALES :
• Trauma Superficial, frecuente, generalmente de poca gravedad.
Obstet Gynecol Clin N Am 1999.
•
Trauma neural, de gravedad variable, generalmente transitorio.
Am J Epidemiol 2001;153.
• Trauma Ocular Infrecuente, reviste alta gravedad.
Obstet Gynecol Clin N Am 1999;26.
FORCEPS – COMPLICACIONES.

32. NEONATALES :.
•
Cefalohematomas Lesiones limitadas al subperiosto de relativa baja
gravedad.
Am J Epidemiol 2001;153.
• Hemorragia intracraneana Infrecuente y grave relación etiológica
cuestionable en ocasiones.
NEJM 1999;341
• Hemorragia subgaleal grave; Mortalidad del 20%.
BJOG 1999;106
FORCEPS – COMPLICACIONES.

33. COMPLICACIONES .

34. • Menor requerimiento
anestésicos.
• Menos frecuente trauma
perineal.
• Erosiones faciales y
parálisis facial menos
frecuente.
• Mayor tasa de éxito
• Más rapidez en obtener el
parto.
• Menor frecuencia de
cefalohematoma y
hemorragia retiniana.
FORCEPS VACUUM
PARTO VAGINAL OPERATORIO.

35. ESPATULAS .
• Rutina de episiotomía, anestesia, curvatura innecesaria.

37. 1. Tracción paralela, eliminan compresión craneal.
2. Eliminan curvatura pélvica para evitar aplicaciones
altas, medio-altas.
3. Ramas idénticas aplicables a cualquier lado de la
pelvis.
4. Reducción de longitud para impedir el uso alto,
tracción cercana al sitio de aplicación de la fuerza.
5. Cucharas fenestradas que distribuyen la potencia
aplicada en mayor superficie.
ESPATULAS DE VELASCO.

38. 6. No moldeación de superficie suave en el mango.
limita la fuerza. PROTEGER AL FETO NO AL
OBSTETRA.
7. Dos ramas iguales independientes.
8. Bordes simétricos sin curva pélvica.
9. Curva facial de amplio radio mayor en la porción
distal.
10. Peso: 420 gramos.

39. FUNCION DE ESPATULAS
• Ayuda en periodo expulsivo del trabajo de parto bajo
condiciones especiales.
• Conducción de la presentación en la pelvis cuando hay defectos
menores del mecanismo de parto.
• ROTACION: iniciar o completar la rotación hasta la variedad O.P.
• TRACCION: sin riesgo de compresión craneana. Con cada contracción y en
E: +3.
• EXTENSION: auxiliar la deflexión cefálica.

40. INDICACIONES
• MATERNAS:
GENERALES: accidentes o incidentes que ponen en peligro la
vida: preeclampsia, shock, cardiopatía.
OBSTETRICAS: alt. Dinámica uterina.
• FETALES:
situación que ponga en peligro la vida fetal: expulsivo
prolongado, sufrimiento fetal agudo.

41. • PROFILACTICAS:
cuando no se ha llegado al promedio de expulsivo (30
min multíparas, 1 h en primíparas).
ACORTAR DURACION DEL PERIODO EXPULSIVO.
toxemia.
parto pretermino.
cardiopatía materna.

42. REQUISITOS PARA USO DE ESPATULAS.
• Dilatación y borramiento completos.
• Membranas rotas.
• Asepsia y antisepsia.
• Conocimiento de la técnica
• Medio quirúrgico adecuado.
• Evacuación vesical y rectal.
• Episiotomía.
• Adecuada analgesia.
• Proporción cefalopélvica.
prueba de aplicación: intento de aplicación y valoración. (-) = cesárea.
• Dx presentación y variedad de posición.
• Altura de presentación.

43. TECNICA DE APLICACIÓN DE LAS
ESPATULAS
1. TOMA
Es la relación de las cucharas de
las espátulas, una vez aplicadas
con los diámetros de la cabeza fetal.

44. 2. APLICACIÓN
• Se refiere a la aplicación de las cucharas de las espátulas con
los diámetros de las paredes pelvianas

45. 3. PREMISAS PARA LA APLICACIÓN
a. Cada mango debe ser traccionado con una mano
b. Los mangos no se deben separar mas de 2 o 3 cm. Trauma en
cuello o desgarros vulvares.
c. Retirar una rama en la parte final de la extracción cefálica y
terminar la deflexión con la restante, y proteger el perine
d. Episiotomía amplia
e. Se puede aplicar una sola rama cuando se persigue auxiliar la
deflexión cefálica
f. No se deben aplicar en una estación por encima de +2.

46. 4. TÉCNICA DE APLICACIÓN
Introducción de las cucharas:
cada espátula se toma con la mano homónima
y se inicia la introducción de manera vertical
por la extremidad posterior del
diámetro oblicuo correspondiente.
La otra mano se introduce en el perine
que dirija el extremo distal de las cucharas
hasta por encima de la presentación.

47. Aumento de daño de piso pelviano
y trauma fetal.
Mayor riesgo de complicaciones en
intento de parto vaginal próximo embarazo
Mayor sangrado materno
y pérdida de apego temprano.
Mayor frecuencia de
parto vaginal en
siguiente embarazo
PARTO INSTRUMENTADO vs. CESAREA DE URGENCIA.
Patel, Murphy BMJ 2004; 328:1302-1305