El documento presenta las pautas de consenso argentino para el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de pulmón. Se basa en evidencia de estudios clínicos y recomendaciones de otras guías. Incluye recomendaciones sobre tomografía, biopsias, cirugía, radioterapia, quimioterapia y enfoques multimodales para diferentes estadios de la enfermedad.

1. Pautas de diagnóstico, estadificación y tratamiento del Cáncer de Pulmón Basado en el Consenso Argentino AAOC-AAMR-SAC-SATRO

2. COORDINADORES REPRESENTANTES DE SOCIEDADES SOCIEDADES PAG. WEB OPINIONES GRUPO ACTIVO O. SOCIALES PREPAGAS O.OFICIALES SOCIEDADES ESPECIALISTAS OTROS INTERESADOS PUBLICACIONES

3. Metodología de Consenso Fuentes de Información Reuniones con representantes de cada Sociedad. Literatura científica: Cancerlit, Cochrane Library, MedLine (1987-2003). Pautas: IOAHR, PDQ(NCI), Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI). Criterios de Inclusión: resúmenes o textos completos de ensayos clínicos randomizados controlados o meta-análisis, estudios prospectivos fase II controlados, estudios retrospectivos.

4. NIVELES DE EVIDENCIA 1- Evidencia obtenida de metaanálisis o múltiples estudios bien diseñados y controlados. Estudios randomizado con alto poder estadístico con bajo nivel de falso positivos y falsos negativos. 2- Evidencia obtenida al menos de un estudio experimental. Estudios randomizados con altos positivos y negativos falsos. 3- Evidencia obtenida de estudios bien diseñados no randomizados. 4- Evidencia de estudios bien diseñados no experimentados, comparativos y estudio de casos 5- Evidencia sólo de casos importados y ejemplos clínicos. GRADO DE RECOMENDACIÓN A- Hay evidencia tipo I o múltiples estudios tipo II, III y IV. B- Hay evidencia tipo II, III y IV y generalmente consistentes. C- Hay evidencia tipo II, III y IV pero los hallazgos son inconsistentes. D-Hay poca o no hay evidencia sistemática.

5. Diagnóstico & estadificación En pacientes con sospecha de cáncer de pulmón se debe realizar Tomografía Axial Computada de Tórax NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A En pacientes con ganglios mediastinales mayores a 1 cm en su diámetro menor se debe confirmar por histología la presencia o ausencia de tumor NIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: B La fibrobroncoscopía es útil para el diagnóstico y la estadificación , permitiendo evaluar el árbol bronquial por lo menos hasta las divisiones segmentarias NIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

6. Diagnóstico & estadificación En el caso de una lesión periférica la punción biopsia percutánea es el procedimiento de elección. Puede ser realizada con control radioscópico o tomográfico. El rédito diagnóstico aumenta significativamente cuando se realiza simultáneamente el estudio anatomopatológico NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A La Resonancia Nuclear Magnética debe realizarse solamente en pacientes con tumor del sulcus superior para evaluar invasión del cuerpo vertebral o del plexo braquial. No se recomienda para evaluación de adenopatías mediastinales NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

7. Diagnóstico & estadificación Pacientes con estudios de extensión anormal (especialmente cuando la lesión es única, ej: adrenal) requieren confirmación histológica excepto que exista evidencia c línica o radiológica abruma dora de metástasis NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A En pacientes pasibles de tratamiento quirúrgico la mediastinoscopía es el método de elección para estadificar el mediastino NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

8. Diagnóstico & estadificación En pacientes pasibles de tratamiento con intención curativa , se recomienda si es factible , la realizaci ó n de PET d e cuerpo entero NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: B En pacientes con PET anormal, especialmente con localización única, se requiere confirma ción histológica de la lesión NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

9. Cirugía Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, la cirugía es la modalidad terapéutica preferida NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A En los pacientes con estadíos I y II CPCNP que médicamente son aptos para una cirugía convencional, la resección debe ser anatómica (lobectomía o neumonectomía) NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

10. Cirugía Pacientes en estadío I (AyB) CPCNP que pueden tolerar una intervención quirúrgica pero no una lobectomía por compromiso en la función pulmonar, podrían realizar una resección en menos NIVEL DE EVIDENCIA: III GRADO DE RECOMENDACIÓN: C Para pacientes en estadíos I (A y B) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, el uso de cirugías videoasistidas para resecciones anatómicas (lobectomías o neumonectomías) estaría asociada a disminución del dolor post operatorio. Sin embargo existen insuficientes datos por ahora para recomendar este tipo de procedimiento como alternativa a técnicas convencionales. NIVEL DE EVIDENCIA: III GRADO DE RECOMENDACIÓN: D

11. Cirugía Todo paciente que es resecado quirúrgicamente por estadío I y II NSCLC (A y B) debería tener una disección sistemática ganglionar mediastinal , para una correcta estadificación patológica NIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: B Paciente resecado con márgenes positivos , si el hallazgo no fuera intraquirúrgico por congelación, debe ser evaluado para una reoperación (re-resección) o en su defecto radioterapia NIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

12. Terapia Radiante Los pacientes con Estadio I y II de CPCNP médicamente incapaces de tolerar una intervención quirúrgica o que rechazan dicho procedimiento y no tienen contraindicación médica para RT, deben recibir tratamiento radiante con criterio radical. NIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: B Para pacientes con estadio II de CPCNP con metástasis ganglionares que fueron sometidos a resección completa, la evidencia indica que la RT adyuvante mejora el control local pero no incrementa la sobrevida No puede recomendarse el uso sistemático de RT postoperatoria en este grupo de pacientes NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

13. Quimioterapia RECOMENDACIÓN: Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP: el uso de quimioterapia neoadyuvante se ha mostrado posible, pero solamente dentro de un estudio de investigación clínica NIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: D

14. Quimioterapia adyuvante Para pacientes en estadío IB, II y IIIA el uso de quimioterapia adyuvante es recomendable excepto contraindicación para el uso de QT. Se recomienda el uso de dobletes basados en platino NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

15. Enfoque multimodal En pacientes con estadio IIIA el tratamiento bimodal o trimodal es mejor que cirugía sola Nivel de Evidencia: I Grado de Recomendación: A Pacientes con estadio IIIA con N2 + deberían ser evaluados para tratamiento multidisciplinario Nivel de Evidencia: II Grado de Recomendación: B

16. Quimioterapia de inducción En pacientes con estadío IIIA la neoadyuvancia con quimioterapia o quimioradioterapia es mejor que cirugía sola Nivel de Evidencia: III Grado de Recomendación: C La quimioterapia debe ser un esquema que contenga cisplatino/carboplatino Nivel de Evidencia: I Grado de Recomendación: A

17. Quimioterapia El inicio de la quimioterapia debe ser luego del diagnóstico. Retardar el tratamiento disminuye el beneficio en la sobrevida Nivel de Evidencia IV Grado de Recomendación C La quimioterapia asociada a radioterapia prolonga la sobrevida comparada con radioterapia sola en pacientes CPCNP localmente avanzado irresecable. Es apropiada para pacientes con PS 0-1 y sin derrame pleural Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A

18. Tratamiento combinado En los pacientes con estadio III inoperable con PS 2 o pérdida de peso mayor o igual al 10%, el tratamiento combinado puede ser usado luego de una cuidadosa evaluación Nivel de Evidencia IV Grado de Recomendación C

19. Terapia radiante En el CPCNP localmente avanzado irresecable la radioterapia debe ser incluída como parte del tratamiento. En pacientes con buen PS y sin pérdida de peso significativa, realizar terapia concurrente. Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación B

20. Estadío IIIA RT postoperatoria La RT reduce en forma significativa la recurrencia locoregional y debería considerarse en las siguientes situaciones: Resección incompleta ( márgenes cercanos o positivos) Múltiples estaciones ganglionares comprometidas Invasión extracapsular Nivel de Evidencia IV Grado de Recomendación C

21. Recomendaciones Estadío III RT: dosis y fraccionamiento La dosis de radioterapia radical debiera ser mayor de 60 GY Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A No hay datos convincentes que la RT hiperfraccionada (2 o más fracciones/día) sea superior a la asociación de quimioterapia y radioterapia standard Nivel de Evidencia IV Grado de Recomendación C

22. Enfermedad metastásica Quimioterapia Los pacientes con CPCNP con enfermedad avanzada deben ser tratados al menos con 3 ó 4 ciclos de quimioterapia. El médico debe evaluar con el paciente la conveniencia de prolongar o no el tratamiento, en función del beneficio y la toxicidad. NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

23. Quimioterapia en estadío IV Los pacientes con CPCNP estadio IIIB-IV en buen PS deben ser tratados con quimioterapia con cisplatino ó carboplatino + un nuevo agente (paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, vinorelbina). NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

24. Esquema de QT Aún con el uso de nuevos agentes es recomendable la utilización de un esquema combinado que incluya cisplatino ó carboplatino NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

25. Pacientes añosos Los pacientes mayores de 65-70 años en buen PS deben ser tratados con quimioterapia con combinaciones en base a cisplatino o carboplatino. El uso de monodrogas también ofrece beneficios en sobrevida y calidad de vida NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

26. Enfermedad Metastásica: PS2 Los pacientes con regular estado general (performance status 2) pueden ser considerados para ser tratados con quimioterapia con monodroga. El oncólogo debe evaluar individualmente la relación costo-beneficio para el paciente. Se requiere mayor investigación en este campo para definir el beneficio real de la quimioterapia NIVEL DE EVIDENCIA: III GRADO DE RECOMENDACIÓN: C

27. Pacientes pretratados Los pacientes pretratados con quimioterapia y que se encuentran en buen PS deben ser considerados para recibir nuevamente tratamiento con quimioterapia. Esto puede impactar favorablemente en la calidad de vida y sobrevida NIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

28. PARTICIPANTES Dr Eduardo Richardet Dr. Maximiliano Van Kooten Dra. Claudia Bagnes Dra Miryam Losanovsky Dr. Moisés Rosenberg Dr. José Morero Dra. Luisa Rafailovici Dr. Hugo Alume Dra. María Luisa Filomía