Manejo Anestesico De La Paciente Gestante Con Cardiopatía

Mª ELENA VILAS OTERO
S. Anestesia-Reanimación CHUVI

ÍNDICE
1. INTRODUCCION
2. CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARZO
3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
4. MANEJO ANESTÉSICO
5. TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES
6. CONCLUSIONES

Mujer de 32a, GESTANTE 39S +3. G2,P1,A0.
Acude a urgencias por:
- Dificultad respiratoria
- Ortopnea
- Nauseas y vómitos desde hace 1semana.
CASO CLÍNICOCASO CLCASO CLÍÍNICONICO
CASO CLÍNICO

AP:
- Nefrectomia izquierda por T. Wilms a los 4a.
- Metástasis en parietal izquierdo. Curetaje a los 6a.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Sat PO2: 98%; TA:107/43; FC: 130lpm. Tª: 36,2;
Leucocitos 12300(72%N); Hto35%. AP: roncus
aislados. AC:taquicardia. RX tórax: DLN

JC:
Disnea con probable relación con embarazo
a término
(abundante líquido amniótico, escoliosis).
ACTITUD: FINALIZAR EL EMBARAZO

Parto sin incidencias (15:45 – 17-35).
Horas después empeoramiento del cuadro
clínico con disnea de reposo y ortopnea.
NUEVA ANAMNESIS:
Desde hace una semana, disnea
paroxística nocturna y tos seca.

JC: MIOCARDIOPATÍA DILATADA.
1. Miocardiopatía periparto
2. Miocardiopatía por antraciclínas
(25% de los T. Wilms tto con antraciclinas)
AP: crepitantes.
GSA: pH:7.45; PCO2:23 mmHg; PO2: 45 mmHg; HCO3: 16mEq/l.
ECG: RS: Crecimiento de la AI. Alteraciones difusas de la
repolarización.
AngioTAC: Derrame pleural. Aumento de cavidades cardíacas.
No TEP.
Ecocardiograma: FEVI 10-15%.

1.- INTRODUCCIÓN

1- INTRODUCCION11-- INTRODUCCIONINTRODUCCION
INCIDENCIA

Se espera un aumento de la incidencia.
1º Cardiopatía congénita
2º Cardiopatía reumática
1- INTRODUCCIÓN11-- INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
INCIDENCIA
1º CAUSA DE MUERTE MATERNA NO OBSTÉTRICA.

LA MORTALIDAD GLOBAL ES BAJA PERO LA
MORBILIDAD ES MUY IMPORTANTE:
ICC
Arritmias
Fenómenos tromboembólicos
1- INTRODUCCIÓN11-- INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
Mayor morbi-mortalidad fetal

2.- CAMBIOS CARDIOVASCULARES
EN LA GESTANTE

1. AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
2. DESCENSO PROGRESIVO DE LAS RVS
<PRECARGA Y <POSTCARGA
2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO
AUMENTA EL GASTO CARDÍACO
1º Trimestre >30% GC
2º Trimestre >40% GC
3º Trimestre < 10-20% GC

Walther N.K.A. et al
CURRENT OPIN CRIT CARE 2005

“CARDIAC PALSTICITY”
Hill JA, et al.
N Engl J Med 2008; 358:1370-80

2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTO
GRANDES FLUCTUACIONES DE GASTO CARDÍACO (GC)
Dolor y ansiedad
(liberación de catecolaminas)
Contracciones Uterinas
(autotransfusión; > 10-25% GC)
2º fase del parto
(maniobras de valsalva)

2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIO
GRAN AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR ( > GC)
Cese de la compresión de la vena cava inferior
Aumento del volumen sanguíneo
(autotransfusión por la contracción uterina)
PÉRDIDA SANGUÍNEA

< Compresión intraabdominal, mejora el
retorno venoso
Autotransfusión por la contracción del
útero
2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESÁREA22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESÁÁREAREA
AUMENTO BRUSCO
DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
> GC
< RVP
1º CAMBIOS HEMODINÁMICOS SEGÚN LA TÉCNICA ANESTÉSICA
2º DESPUÉS DEL NACIMIENTO Y ALUMBRAMIENTO:

2- OTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADA22-- OTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADAOTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADA
1º ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
Mayor viscosidad plasmática
Aumento de factores de coagulación II, VII, IX, X y
fibrinógeno.
Disminución de la actividad fibrinolítica plasmática.
2º ESTADO PRO-ARRÍTMICO
Cambios hemodinámicos.
Cambios hormonales.
Ligera hipokaliemia.

Walther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.

3.- ESTRATIFICAIÓN DEL RIESGO

Los cambios cardiovasculares en la
gestante normal son para la cardiópata un
ESTRÉS HEMODINÁMICO y son la causa
de la mayoría de las complicaciones y la
DESCOMPENSACIÓN CARDÍACA.
3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO33-- ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO
CARDIOPATIA CONOCIDA
ESTRATIFICACION DEL RIESGO

•HIPERTESIÓN PULMONAR (de cualquier origen).
•SD DE MARFAN.
•CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS.
•OBSTRUCIÓN A LA SALIDA DEL VENTRÍCULO IZDO.
•VENTRÍCULO IZDO DILATADO Y MALFUNCIONANTE.
CARDIOPATÍA DE BASE
3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
CARDIOPATÍAS DE ALTO RIESGO

- Clase I: actividad física normal.
- Clase II: limitación ligera de la actividad
física.
- Clase III: Limitación notable de la actividad
física. En reposo no hay síntomas.
- Clase IV: incapacidad de realizar actividad
física alguna sin síntomas, que también
puede aparecer en reposo.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NYHA
ANTES DEL EMBARAZO

GESTANTE CARDIOPATA DE ALTO RIESGO
• Manejo multidisciplinar
• Monitorización invasiva durante el
parto y/o cesárea.
• Cuidados críticos en el postoperatorio.
HOSPITAL 3º NIVEL

El embarazo comparte síntomas y
signos clínicos con las cardiopatías.
Síntomas y Signos de sospecha:
Disnea paroxística nocturna
Dolor torácico
Tos nocturna
Crepitantes
Soplos cardíacos de nueva aparición
DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO

• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• PRE-ECLAMPSIA
• HEMORRAGIA
• SEPSIS
• CARDIOPATÍA
DETERIORO CARDIOVASCULAR AGUDO

Reimold SC, et al.
N Engl J Med
2003; 349:52-9
IECAS
ACO
AMIODARONA

4.- MANEJO ANESTÉSICO

•Pérdida sanguínea mínima menor.
•Mayor estabilidad hemodinámica.
•Evita el estrés quirúrgica.
•Evita las complicaciones operatorias:
Infecciones
Pulmonares.
4- MANEJO ANESTÉSICO44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO
PARTO VÍA VAGINAL
1ª OPCIÓN

TÉCNICA ANALGÉSICA:
1º BLOQUEO EPIDURAL
2º Bloqueo espinal/epidural
Instrumentación del expulsivo
PARTO VIA VAGINAL
Gomar C et al. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:507-512.
PRECOZ

1º BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO
(cardiopatías moderadas-graves).
2º ANESTESIA GENERAL:
Estabilidad hemodinámica.
Precaución en la intubación y extubación.
CESÁREA
Indicaciones obstétricas.
De elección en cardiopatías muy graves.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Remifentanilo,
esmolol

CESÁREA EN GESTANTE CARDIÓPATA DE RIESGO
CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA DE
ANESTESIA ESPINAL DE PINCHAZO
ÚNICO
EVITAR EL DECÚBITO SUPINO
(cuña > de 15º en la parte derecha)
MONITORIZACIÓN INVASIVA
CUIDADOS CRÍTICOS EN EL POSTOPERATORIO

OXITÓCICOS
44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO
1.- OXITOCINA:
Relajación del músculo liso vascular. Disminución de la TA.
2.- METHERGIN® (Hidrógeno maleato de metilergometrina) :
Agonista parcial de receptores α-adrenérgicos y
dopaminérgicos. Elevan la TA por vasoconstricción periférica.
3.- PROSTAGLANDINAS
Misoprostol poco efecto cardiovascular.

OXITÓCICOS
1.- USAR CON PRECAUCIÓN:
Menor dosis.
Infusión más lenta.
2.- RIESGO/BENEFICIO
Efectos hemodinámicos adversos/hemorragia
postparto

5.- TIPOS DE CARDIOPATÍAS
EN LAS GESTANTES

1. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
2. VALVULOPATÍAS
3. CORONARIOPATÍAS
4. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUC.
5. HTP PRIMARIA
6. COARTACIÓN AÓRTICA
7. SD MARFAN
8. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
9. ARRITMIAS
5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES
TIPOS

Estenosis Aórtica
Estenosis pulmonar
Coartación de aorta
Atresia tricuspídea
CIA
…
1.- C.C. no cianóticas:
Shunts izquierda-derecha
2.- C.C. cianóticas o
Shunts derecha-izquierda
5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Comunicación interventricular

Cardiol Young 2007; 17(Suppl.2):87-96

SHUNTS IZQUIERDA-DERECHA
1. COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)
2. COMUNICACIÓN INTERVERTRICULAR (CIV)
3. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

•Asintomáticos, si no hay HTTP.
•Bien toleradas.
MAYOR RIESGO:
•Embolismo.
•Endocarditis.

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:
Evitar la inversión del shunt (< RVS)
Evitar taquicardia.
Analgesia epidural, analgesia espinal/epidural ,
para el parto.
Bloqueo epidural progresivo, para la cesárea.

SHUNTS DERECHA-IZQUIERDA
(CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS)
Tetralogía de Fallot
Transposición de los grandes
vasos
Enfermedad de Ebstein
(no siempre)
Sd Eisenmenger
Enfermedad de Ebstein

SHUNTS DERECHA-IZQUIERDA
(CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS)
2. Complicaciones tromboémbolicas.
3. Endocarditis.
Gran morbilidad materno-fetal relacionada con el grado de
cianosis y clase funcional.
GESTACIÓN
Aumenta el circuito derecha-izquierda
( por el >GC y <RVS)
Aumenta el grado de hipoxemia y la cianosis.

TETRALOGÍA DE FALLOT
C.C. más frecuente.
Corrección quirúrgica completa
en la infancia:
embarazo de bajo riesgo.
RIESGO DE:
Endocarditis.
Profilaxis antibiótica.
Muerte súbita.
Fibrilación o flutter auricular.

TETRALOGÍA DE FALLOT
NO CORRECCIÓN QUIRÚRGICA.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO.

SÍNDROME DE EISENMENGER
• Shunt izquierda-derecha de
larga evolución.
• Inversión del shunt:
Shunt derecha-izquierda.
Estadío final de HTP secundaria
a cualquier etiología
(reducción en la área transversal del lecho
arteriolar pulmonar)

SÍNDROME DE EISENMENGER
CUADRO CLÍNICO:
•Cianosis
•Eritrocitosis
•Hiperviscosidad
•Hemoptisis
•Accidentes cerebrovasculares,
•insuficiencia cardíaca
•Síncope
•muerte súbita,…
CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO

SHUNT DERECHA-IZQUIERDA
MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO
1. Mantener las RVS (evitar aumentar el shunt)
2. Minimizar la deplección de volumen intravascular
(precarga).
3. Prevenir la embolización paradójica iatrogénica.
Monitorización invasiva en el parto o cesárea

SHUNT DERECHA-IZQUIERDA
TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:
Analgesia epidural, para el parto.
Contraindicación relativa de bloqueo epidural
progresivo, para la cesárea.

VALVULOPATÍAS
1. INSUFICIENCIA MITRAL.
2. ESTENOSIS MITRAL.
3. INSUFICIENCIA AÓRTICA.
4. ESTENOSIS AÓRTICA.
5. …
PRÓTESIS BIOLÓGICA
PRÓTESIS MECÁNICA

VALVULOPATÍAS CON INSUFICIENCIA
(MITRAL/AÓRTICA)
La insuficiencia valvular se tolera mejor, en
general, que la estenosis.
< RVS y la taquicardia que se asocian al
embarazo disminuyen la regurgitación.

(MITRAL/AÓRTICA)
La morbi-mortalidad se relaciona con la clase
funcional de la NYHA.
Precarga adecuada.
No aumentar las RVS: CONTROL DEL DOLOR

(MITRAL/AÓRTICA)
1. ESTÁ INDICADO EL BLOQUEO EPIDURAL Y
BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO
2. BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO PARA LA
CESÁREA
• Monitorización invasiva en pacientes de alto
riesgo.

VALVULOPATÍAS CON ESTENOSIS
GESTACIÓN:
El aumento del GC que se produce a lo largo del
embarazo aumenta el gradiente transvalvular.
No DESCENSO BRUSCO de las RVS.
El GC depende del llenado diastólico, es decir de la FC.
EVITAR LA TAQUICARDIA. Tratamiento con B-
bloqueantes

ESTENOSIS MITRAL
BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO
ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO.
BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA
CESÁREA.
VALVULOPATÍA MÁS FRECUENTE
(1º Causa reumática)

ESTENOSIS AÓRTICA
La valvulopatía aórtica congénita
es la más frecuente.
* Bloqueo epidural o bloqueo
espinal/epidural para el parto.
* CONTROVERSIA en la utilización del
bloqueo epidural progresivo en la estenosis
aórtica grave.
NO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS
Y GESTACIÓN
ANTICOAGULACIÓN EN LAS PRÓTESIS MECÁNICAS.
•ALTO RIESGO DE TROMBOSIS VALVULAR.
•RECOMENDACIONES DE LA SEDAR.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.

Reimold SC, et al. N Engl J Med 2003; 349:52-9

CORONARIOPATÍAS
INCIDENCIA
• Muy baja: 1: 35.700 partos. 7,3% mortalidad.
• Se espera una aumento: gestante con más
edad, más factores de riesgo…
• 1º días postparto 6 veces más probable IAM
• Mortalidad del 45% cuando el parto o la
cesárea se produce en la dos semanas antes o
después del IAM.

1. ESPASMO CORONARIO
(prostaglandinas, ergotamina, ritodrine,…)
2. ARTERIOSCLEROSIS ( más frecuente)
3. DISECCIÓN ESPONTÁNEA DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS
4. OTROS MECANISMOS
(cocaína, vasculitis, enf Kawasaki,…)
CORONARIOPATÍAS

TRATAMIENTO:
TTO médico igual que otros pacientes:
B-bloqueantes, nitritos, dosis bajas de AAS,…
Tto trombolítico.
Angioplastia, stent.
PRECAUCIÓN CON LA RADIACIÓN.
CORONARIOPATÍAS

Como cualquier paciente coronario que vaya a
ser operado.
CORONARIOPATÍAS
BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO
ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO.
BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA
CESÁREA.

MIOCARDIOPATÍA DILATADA IDIOPÁTICA:
1. Insuficiencia cardíaca en el último mes de
gestación o cinco primeros meses postparto.
2. Ausencia de otra etiología.
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
INCIDENCIA:
< 1% de las cardiopatías del embarazo.
Incidencia mayor en:
• embarazos gemelares
• multíparas mayores 30 años
• raza negra

SÍNTOMAS:
•APARICIÓN INESPERADA Y GRAVE
•Insuficiencia cardiaca congestiva.
•Dolor torácico palpitaciones.
•Embolismos pulmonares o periféricos.

TRATAMIENTO
•Terminar la gestación
•Oxigenoterapia
•Diuréticos
•Vasodilatadores
•Inotrópicos (circulación feto-placentaria)
•Anticoagulantes (FEVI <35%)

MANEJO ANALGÉSICO/ ANESTÉSICO:
•Parto vaginal con monitorización invasiva.
•Bloqueo epidural de elección.
Puede ser indicación de cesárea ( ICC grave) con
ANESTESIA GENERAL.

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO.
Más frecuente en mujeres jóvenes.
Mortalidad materna 50%:
más frecuente en el parto y puerperio.
GRAVEDAD depende de:
1. La respuesta de las arterias pulmonares
a los vasodilatadores.
2. La función del ventrículo derecho.
3. Riesgo tromboembolismo.
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

GESTACIÓN:
El ventrículo derecho no se puede adaptar
al aumento del GC que se produce durante
el embarazo.
Evitar el aumentar las RVP, mantener la
precarga del VD, mantener la contractilidad
de ambos ventrículos.
Ray P. et al. Br J Anaesth 2004; 93: 428-439.

PARTO VÍA VAGINAL:
1º OPCIÓN.
Analgesia epidural precoz.
CESÁREA:
CONTROVERSIA EN LA TÉCNICA ANESTÉSICA.
CONRAINDICACIÓN RELATIVA PARA EL
BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO.

Hipertrofia del ventrículo izquierdo
(menor tamaño del VI, menor compliance VI )
Obstrucción del tracto de salida del VI
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
GESTACIÓN:
< RVS > gradiente de
obstrucción
< PRECARGA < Llenado ventricular

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
MANEJO:
EVITAR el descenso de las RVS y aumento
de la contractilidad.
CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO:
• Síntomas: ICC, dolor precordial, síncopes,..
• Obstrucción del tracto de salida del VI.

MIOCARDIÓPATÍA HIPERTRÓFICA
BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL
PARA EL PARTO.
CONTROVERSIA EN LA UTILIZACIÓN DE BLOQUEO
EPIDURAL PROGRESIVO EN LA CESÁREA.
NO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

SÍNDROME DE MARFAN
Es una enfermedad hereditaria del tejido
conectivo con carácter autosómico
dominante.
CARDIOPATÍA DEL ALTO RIESGO
• Disección y rotura de aorta.
• Dilatación de la raíz aórtica > 4cm.
• Mayor probalidad de complicaciones en el
tercer trimentre o cerca del parto.

SÍNDROME DE MARFAN
MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO
PARTO VÍA VAGINAL
Bloqueo epidural precoz. Evitar elevaciones bruscas
de la TA. Acortar el expulsivo.
CESÁREA:
1ª opción y con anestesia general. Controversia en
la utilización del bloqueo epidural progresivo.
Riesgo de hematoma epidural por la mayor fragilidad de
la venas epidurales.

6.- CONCLUSIONES

6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1. Las gestantes cardiópatas no son un grupo
HOMOGÉNEO.
2. La fisiopatología DIFIERE según la cardiopatía
de base y según su estado funcional.
3. Manejo anestésico debe de ser
INDIVIDUALIZADO
4. IDENTIFICAR a las pacientes gestantes de alto
riesgo.

PACIENTES DE ALTO RIESGO:
Manejo multidisciplinar.
Monitorización invasiva en el parto.
Cuidados críticos postparto.
Centros hospitalarios con experiencia.
¿ Está indicado realizar cesárea en el quirófano de cirugía cardiaca ?

PARTO VÍA VAGINAL
ANALGESIA OBLIGATORIA Y PRECOZ
NO HAY NINGUNA CARDIOPATÍA QUE
CONTRAINDIQUE EL BLOQUEO
EPIDURAL PARA ANALGESIA.
SALVO CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS DE LA TÉCNICA
¿ Dosis test con vasoconstrictor ?

INDICACIÓN DE CESÁREA:
1. Dilatación o disección de la aorta en el Sd de
Marfan.
2. Endocarditis que necesita cirugía urgente.
3. ICC grave.
4. Estenosis aórtica grave.
5. Indicaciones obstétricas

CESÁREA
1º opción:
bloqueo epidural progresivo
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
• Tetralogía de Fallot no operada.
(shunts derecha-izquierda)
• HTP.
• Miocardiópatia hipertrófica obstructiva.
• Estenosis Aórtica grave.
• Síndrome de Marfan.

La anestesia espinal con pinchazo único en
las cardiopatías moderadas-graves está
CONTRAINDICADA.
FIN

INCEDENCIA:
• < 1% de las cardiopatías del embarazo
• > embarazos gemelares
• > multíparas
• > 30 años
• raza negra
MIOCARDIOPATÍA DEL PERIPARTO
“O coloso deitado” F. Leiro (Cambados 1957 -)
Colección Caixanova
MUCHAS GRACIAS

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