En las siguientes diapositivas se resume las conductas a tomar sobre el tratamiento multidisciplinario del NSCLC E III

1. “MÓDULO I: CÁNCER DE PULMÓN”
NCSLC:
“MANEJO MULTIDISCIPLINARIO E III”
Zatta Cobos, Gaston.

4. •SCC con EIII tiene mayor tendencia a recaída LR que
ADC y LCC que tienen mas tendencia a distancia
(especialmente BM)
•SCC tendría mejor OS con esquemas de tratamiento
agresivo local
•Por el momento no hay diferentes estrategias por
subtipo histológico
HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

5. •Tumores centrales grandes infiltrantes (T4 N0)
tienen menor tendencia a desarrollar MTS a
distancia que pequeños tumores con afectación
mediastinal extensa (T1N3)
•El número de ganglios involucrados y su
localización influyen en el pronóstico
Localización yLocalización y
extensiónextensión

6. •Fumadores de larga data tienen comorbilidades
asociadas que impiden tratamientos radicales o
con intento curativo:
- EPOC: con función pulmonar reducida
- enf. cv: coronaria, vascular periférica y
central
Perfil de riesgoPerfil de riesgo
individualindividual

10. CASO CLINICO I
• Juan Perez. (57) años de edad
• A.P: TBQ 10 P/Y – HTA tto con betabloq.
• Consulta: Tos > de 4 meses de evolución no
cede con tto sintomático + perdida de peso de
<10% , niega otro síntoma.
• Laboratorio completo: Sin particularidades
• Ex fco: KSK 90% - crepitantes en campo medio
izquierdo

11. T3 – N1- M0 = IIIA
FBC: SIN LESIONES
ENDOLUMINALE
SIN COMP EXT.
BIOPSIA: PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS – IHQ
TTF1 POSITIVO – P63 NEGATIVO
PET/TC: CONFIRMA E IIIA ( T3 N1 MO)

12. •Permite la detección de mts extracraneales. Toda
lesión única requiere confirmación patológica
•Afectación ganglionar mediastinal, debe confirmarse
con:
- EBUS (ultrasonido endoscópico endobronquial)
- EUS (ultrasonido endoscópico)
- VATS (toracoscopía video-asistida)
- VAMS (mediastinoscopía video-asistida)
PET-TCPET-TC

13. • PET mediastinal NEG pero alta sospecha de compromiso
mediastinal:
- tumores primarios > o igual a 3 cm
- tumores centrales
- N1c
- ganglios>o igual a1 cm por TC
• Mediastino PET POS (VPP alto y bajo VPN) debe confirmarse
histológicamente
• Si se requiere estadificación quirúrgica mediastinal VAMS es
el método de elección para ganglios mediastinales altos y
VATS para ganglios aorto-pulmonares
Procedimientos mediastinalesProcedimientos mediastinales
mínimamente invasivosmínimamente invasivos

15. • Los ptes con EIII tienen riesgo de BM por ello se
recomienda RMN de cerebro con cte (evidencia
IIIB)
• Función cardiopulmonar: tanto para candidatos
a cirugía o QT/RT. Individuos de riesgo:
EPOC, antec de IAM, ACV, IC, arritmias, DBT. La
ERS recomienda Score de Charlson de
comorbilidades

16. PET/TC: CONFIRMA E IIIA ( T3 N1 MO)
CIRUGIA
R0
N1
N2
QUIMIOTERAPIA
ADYUVANTE ( CAT 1)

17. Estudios con Quimioterapia
Adyuvante NSCLC resecados
Estudio Medicamento n 5-A OS, % HR
IALT[1]
IB-IIIA
Cirugía
Cis + VP16/vinca
935
932
40.4
44.5
0.86
(0.76-
0.98)
ANITA[4,5]
IB, II, IIIA
Cirugía
Cis/vinorelbine
433
407
43.0
51.0
0.80
1. Arriagada R, et al. N Engl J Med. 2004;350:351-360. 2. Strauss GM, et al. J Clin Oncol. 2008;26:5043-
5051. 3. Winton T, et al. N Engl J Med. 2005;352:2589-2597. 4. Douillard JY, et al. Lancet Oncol.
2006;7:719-727. 5. Douillard JY, et al. ASCO 2005. Abstract 7013.
*OS: Supervivencia Global.

19. PET/TC: CONFIRMA E IIIA ( T3 N1 MO)
CIRUGIA
R1 R2
N1N2
QUIMIOTERAPIA + RT
ADYUVANTE

21. CASO CLINICO II
• María Fernandez. (55) años de edad
• A.P: TB– SIN ANTECEDENES.
• Consulta: Tos > de 4 meses de evolución no
cede con tto sintomático + perdida de peso de
>10% + dolor torácico y disnea CFII.
• Laboratorio completo: Sin particularidades
• Ex fco: KSK 90% - SIN OTRA PARTICULARIDAD

22. Biopsia: Adenoca mod diferenciado

23. • PET mediastinal NEG pero alta sospecha de compromiso
mediastinal:
- tumores primarios > o igual a 3 cm
- tumores centrales
- N1c
- ganglios>o igual a1 cm por TC
• Mediastino PET POS (VPP alto y bajo VPN) debe confirmarse
histológicamente
• Si se requiere estadificación quirúrgica mediastinal VAMS es
el método de elección para ganglios mediastinales altos y
VATS para ganglios aorto-pulmonares
Procedimientos mediastinalesProcedimientos mediastinales
mínimamente invasivosmínimamente invasivos

24. PET/TC: CONFIRMA E IIIA ( T N2 MO)
QTP
CX CX
QTP/RT

25. IB-IIIA
N0N1
gemcitabine 1,250 mg/m2
days 1 and 8 every 3 weeks
+cisplatin 75 mg/m2 day 1
every 3 weeks followed by
surgery.
VS
surgery alone
CIERRE
PREMATURO
BENEFICIO EN PFS A FAVOR
DE
QTP PRE QUIRURGICO
Pfs a 3 años 35% vs 55%

26. IIIA
N2+
1-CDDP 50MG/M2
IFO 3GR/M2
MITO 6MG/M2
CADA 21 D X 3 CICLOS
VS
2-CIRUGIA
RT 4 SEM POST OP
SM
22 MESES
10 MESES

27. NATCH (Fase III)
Felip, JCO 2010
n=624 EIA
(>2cm), IB, II, IIA
T3N1)
-Qx sola (212 pts)
-Carbo/PTX X3C→Qx
(201)
- Qx→QTX3C (211)
End-point 1:
PFS 5Y: no dif
36% RAMA CON QTP
34% RAMA CX SOLA
97% completó trat en neoady y
60% adyuvancia

28. SWOG 9900 (FIII)
Pisters, JCO 2010
N=354 EIA-IIIA
(no N2 o sulcus
sup)
-Qx sola
- Carbo 225MGM2/PTX
AUC6 X3C→Qx
PFS y OS superiores para QT
(20 vs 33m y 41 vs 62m)

30. PET/TC: CONFIRMA E IIIA ( T N2 MO)
QTP
CX CX
QTP/RT

31. CALBG 8433
Dillman, JNatl
Cancer Inst
1996
EIII
7 yr follow
up
-(n=78)
CDDP (1OO mg/m2 1y29)
VBL (5mg/m2 1,8,15,22 y
29)→RT 60 Gy en 6-7 sem
-RT sola (n=77)
Median 0S: 13.8m vs 9.6m
p=0,012
SVD AL AÑO 55 VS 40 %
A 2 AÑOS 26 VS 13 %
A 3 AÑOS 23 VS 11%
> TOX G3-3 7% VS 3%
SDV-7yr (13% vs 6%)

32. (PFS) (OS)
CS arm 9.7 months and 29.9 months
CRS arm were 12.4 months and 39.6
Common toxicity was grade 3 or 4 leukopenia in
92.9% of
patients in the CRS arm and 46.4% in the CS arm
(PFS) (OS)
CS arm 9.7 months and 29.9 months
CRS arm were 12.4 months and 39.6
Common toxicity was grade 3 or 4 leukopenia in
92.9% of
patients in the CRS arm and 46.4% in the CS arm

34. CASO CLINICO III
• RIGOBERTO CEPEDA. (71) años de edad
• A.P: TBQ 50 P/Y– HTA, EPOC sin tto.
• Consulta neumonologo: Tos > de 6 meses de
evolución con episodios de hemoptisis +
perdida de peso de >10% + dolor torácico y
disnea CFIII.
• Laboratorio completo: Sin particularidades
• Ex fco: Ecog 2- SIN OTRA PARTICULARIDAD

35. Biopsia : Carcinoma Escamoso

37. PET/TC: CONFIRMA E IIIB ( T4 N3 MO)
QTP/RT DEFINITIVA

38. N= 610
R1 R2 R3
OS 5Y: 10% 17% 13%
SOBVD M 14M 17M 15M
N= 610
R1 R2 R3
OS 5Y: 10% 17% 13%
SOBVD M 14M 17M 15M

40. •Los EIII tienen alto riesgo de recaída en SNC
•RTOG (Fase III): WBRT vs Obs luego del tratamiento definitivo.
Aunque el trabajo se cerró prematuramente con baja tasa de
reclutamiento y parece ↓tasa de BM no se observó un beneficio en
OS
• No se recomienda la irradiación nodal mediastinal
electiva (ganglios mediastinales no involucrados) en
forma profiláctica

41. RESUMIMOS