1. Cáncer de pulmón
Dra. Mariana Abal
Dr. Ernesto Gil Deza

2. Incidencia
Para 2008 : 1.600.000 casos de Ca Pulmon
♦ representa 12.7% de nuevos canceres
♦ Mortalidad estimada: Solo 15% sobrevive a
los 5 años.
♦ 1.300.000 muerte (18.2% del total )

3. Cancer de pulmón en el mundo

4. Médicos por habitantes

5. Gasto en salud por habitante

6. Expectativa de vida

7. Población mayor de 60 años

8. Incidencia ca de pulmón

9. Mortalidad cancer de pulmón

10. Relación mortalidad/incidencia

11. Consenso 2012

12. Argentina
Relación mortalidad/incidencia = 0.86

13. Argentina

14. Etiología

15. Principal factor de riesgo
♦ Tabaquismo: presente en más del 85% de las
muertes relacionadas a esta patología.
♦ El riesgo de cáncer de pulmón se incrementa con
el número de cigarrillos fumados/día y por el
tiempo del hábito.
♦ Los fumadores pasivos tienen aumento del riesgo
de desarrollar cáncer de pulmón.
♦ Otros factores de riesgo: gas radon, asbestosis,
cicatriz pulmonar 2° a TBC, historia familiar,
cromo, níquel y componentes arsénicos orgánicos.

16. Lucha contra el tabaco

17. No es sólo un problema de
conocimiento

18. Clínica
♦ Tos, disnea, pérdida de peso y dolor
torácico.
♦ Es frecuente que los pacientes sintomáticos
tengan antecedente de EPOC.
♦ MTS cerebro, óseas, suprarrenales, hígado

19. Factores pronosticos
♦ Estadios tempranos
♦ Perdida de peso : no > al 5%
♦ Sexo femenino
♦ Performance Status -comorbilidades

20. Screening
♦ Rx torax : no recomendada para screening
6.9% de
positividad .
♦ TC baja dosis (low dose CT = 1.5 mSv )
:debe utilizarse en contexto de trials.
Resultados alentadores en estudios ongoing.
♦ 24.2% de positividad . NEJM ago/11

21. Dosis de estudios milisieverts
Hasta 100 en 5 años en trabajadores
1 mSv = 0,1 cGy

22. Patología OMS

23. Clasificación Práctica
♦ NSCLC: 80-85%.
Adenocarcinoma.
Ca. escamoso.
Ca. de células grandes.
♦ SCLC.

24. Clasificación patológica.
♦ Carcinoma de células escamosas.
♦ Adenocarcinoma
♦ Carcinoma de células grandes.
♦ Carcinoma adenoescamoso.
♦ Carcinoma con elementos pleomórficos,
sarcomatoides ó sarcomatosos.
♦ Tumor carcinoide.
♦ Carcinoma del tipo glándulas salivales.
♦ Carcinoma no clasificado.

25. Rol de la IHQ

26. Determinación EGFR

27. Determinación ALK

28. Estadificación

29. PET-TC

30. Estadificacion
♦ RMN CEREBRAL : solo si el pac presenta
sintomas neurologicos o frente a
planificacion de procedimientos de alto
riesgo.
♦ BIOPSIA : mandatoria para confirmar
hallazgos de TC o PET . (EBUS-NA , TBNA ,
MEDIASTINOSCOPIA ).

31. Estadificación

32. Estadificacion TNM UICC 7th
♦ T0:no hay pruebas de tumor primario
♦ Tis: Carcinoma in situ.
♦ T1: tumor < 3 cm.
♦ T2 : tu >3cm a 7cm, invasion pleura visceral, compromiso
de bronquio ppal a 2cm o > de carina , atelectasia parcial .
♦ T3: >7 cm, invasion de pared toracica , pericardio o
diafragma o pleura mediastinal. Tu a menos de 2 cm de
carina, nodulos separados en = lobulo , atelectasia total.
♦ T4: invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes vasos,
mediastino, traquea, nodulos separados distintos lobulos
ipsilaterales.

33. Estadificacion TNM
N1 : adenomegalias interlobares o hiliares ipsilaterales.
N2 : adenomegalias mediastinales ipsilaterales o subcarinales.
N3 : adenomegalias contralaterales ,escalenas o
supraclaviculares.
M1 : a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos pleurales o
derrame pleural/pericardico +.
b)mts a distancia.

34. ESTADIFICACION
♦ Derrame pleural o pericardico :debe ser
confirmado por citologia .
♦ Mts cerebral unica o mts adrenal : deben
ser evaluada por equipo multi disciplinarip
con intento curativo .

35. Tratamiento E I- II
♦CIRUGIA :
♦ lobectomia con reseccion ganglionar .
Resecciones sub lobares : reseccion
amplia
o segmentectomia.
VATS : tu < 5 cm .Menor morbililidad ,
menor internacion, mas rapida la
adyuvancia.

36. RADIOTERAPIA E I- II
RT ablativa estereotactica :
como alternativa a pac inoperables.
pacientes anosos .
RT Conformada (3D) : simular con TAC/PET
N positivos (concurrente QT).
Margenes positivos.

37. Quimioterapia E I- II
♦ Qt adyuvante basada en Platino
♦ PT1-2 N0 M0 : control .
♦ alto riesgo : tu indiferenciados ,invasion
vascular, margenes<1cm, tu > a 4 cm,
pleura visceral comprometida y Nx .
♦ PT1-2 N1 o T3 N0 : QT adyuvante

38. Tratamiento Estadio I-II

39. Tratamiento E III
♦ Decision multi disciplinaria !!!
♦ Neoadyuvancia :QT +/- RT + cirugia +/-
RT
♦ Pac irresecable :QT/RT (60 gy) definitivo
♦ Adyuvancia : N2 post cx :QT/RT

40. Estadio III A

41. Estadio IIIB

42. Seguimiento
♦ Pac tratados con intencion curativa deben
ser evaluados cada 6 meses por 2 años y
luego anualmente.
♦ Tac Torax/abd superior cada 6 meses .
♦ Insistir en cesacion tabaquica. !

43. Enfermedad metastásica
♦ Diagnostico :óptima obtencion CUALI /
CUANTITATIVA de material para
evaluacion histo-patologica .
♦ Importante : Sub tipo histologico
Determinacion mutacion EGFR
Biomarcadores : EML4-ALK
ERCC1 : CDDP
Timid. Sint : Pemetrexed
RRM1 : Gemcitabina

44. Tratamiento
Enfermedad Edad
Estrategia
terapeutica
Histologia
Pat. molecular
Comorbilidad
Perf. status Preferencia
del paciente

45. Tratamiento

46. Tratamiento
♦ Insistir !!!! En Cesacion tabaquica . . .
aumenta eficacia terapeutica
disminuye complicaciones
♦ Solicitar mutacion del EGFR para
determinar 1ra linea terapeutica.

47. Primera Linea E IV
♦ PS 0-2
♦ Qt basada en platino con adecuada funcion
organica . Doblete . (Carbo-Pacli o Cis-
VNR)
♦ PS 2 : evaluar monodroga .
♦ No standars dobletes ….
no escamosos : cddp/pemetrexed
escamosos : cddp/gemcitabina
no escamosos : carbo/paclitaxel/beva.

48. Pacientes añosos
♦ Pac mayores 70 a , con buena reserva
funcional , optimo PS : doblete con platino
♦ Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva
funcional : monodroga con drogas de 3ra
generacion (vinorelbina , gemcitabina,
taxanos o pemetrexed ).

49. Primera linea E IV
♦ 4 – 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad.
♦ MANTENIMIENTO
♦ continuidad :uno de los 2 agentes utilizados en
la 1ra linea . PFS :no >2 meses
♦ switch : erlotinib o pemetrexed hasta
toxicidad o progresion .
♦ Maintenance treatement is under cosideration .
♦ ESMO 2011

50. Segunda linea – tercer linea
♦ Pac con mutacion EGFR , no recibido en
1ra linea : EGFR TKI (erlotinib – gefitinib)
♦ No escamosos : pemetrexed – docetaxel –
erlotinib.
♦ Escamosos : docetaxel – erlotinib
♦ Pac con translocacion EML4 – ALK
:crizotinib (profile-1007). Resistentes a
EFGR-TKI

51. En pacientes con EGFR Mutado
¿cuál debe ser la primera línea?

59. Segunda línea

60. Situaciones especiales I

61. Situaciones especiales II

62. Situaciones especiales III

63. Situaciones especiales IV

64. Situaciones especiales V

65. Evaluación global tto ca pulmón
no pequeñas células diseminado

66. Cuidados paliativos

67. Emergencias oncológicas

68. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ Incidencia: 12-15% de los casos Ca Pulmon
(aprox 26000 casos/año).
♦ Franca asociacion con habito de fumar.
♦ Tumor agresivo. Alta fraccion de
crecimiento y diseminacion sistemica
temprana.

69. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ Diagnostico
♦ Biopsia: FBC (EU )
Mediastinoscopia
Toracoscopia
Biopsia trans toracica

70. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ Estadificacion
♦ Tac TORAX Y ABDOMEN
♦ LAB : funcion renal/hepatica/iono/LDH
Si el paciente esta sintomatico :
♦ RMN cerebro
♦ Centellograma oseo
♦ PMO

71. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ Clinica
♦ Hombres .
♦ 65-70 a
♦ Fumadores > 30 pack/year
♦ Sme para-neoplasicos: hiponatremia 15%
♦ sme cushing 2-5%
sme miastenico de
Eaton – Lambert 3%

72. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ Enf. Diseminada : 60-70% mts al
diagnostico. SVM : 7 a 12 meses.
♦ Tx Nx M1
♦ Enf. Limitada : SVM : 12 a 20 meses. SV a
5 años :10-20%.
♦ Puede ser abarcada en un solo portal de RT

73. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ Tratamiento:
♦ Enf limitada :QT (platino-etoposido) + RT
(concurrente o secuencial).
♦ PCI (Prophylactic Cranial Irradiation) en
pac con RC o RP mayor.
En estudio en enf. Diseminada ?.

74. SMALL CELL LUNG CANCER
Segunda linea
♦ Evaluar calidad de respuesta e Int Libre Enf
♦ SENSIBLE recae / ILE > 90 dias
♦ RESISTENTE recae / ILE < 90 dias
♦ REFRACTARIO nunca respondio o
progreso intra 1ra linea .

75. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ SEGUNDA LINEA
♦ Topotecan
♦ CAV (ciclof-adria-vincristina )
♦ Paclitaxel
♦ Gemcitabina
♦ Amrubicina (antraciclina – pac asiaticos )
♦ Terapia anti-sense : inhibidor Bcl 2
(proteina anti apoptotica sobre expresada
en SCLC)

76. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ Tratamiento
Enfermedad diseminada
QT : platino/etoposido por 4 a 6 cursos.
evaluar carboplatino ( pac anosos - PS 3 )
PCI: EN PAC REPONDEDORES , disminuye
incidencia de mts cerebrales SINTOMATICAS y
prolonga PLE y SV.
RT : concurrente o simultanea : NO STANDARD

77. SMALL CELL LUNG CANCER
♦ TRATAMIENTO
♦ Cirugia :. No esta recomendada
♦ T1-2 N0:(previa mediastinoscopia )
Cirugia.
QT/RT post-operatoria. PCI ?

78. Muchas gracias!