El documento resume el tratamiento del carcinoma broncogénico, dividiéndolo en carcinoma de células no pequeñas y de células pequeñas. Describe que la cirugía es el tratamiento más efectivo para el carcinoma de células no pequeñas, mientras que el de células pequeñas responde mejor inicialmente a la quimioterapia. Explica los diferentes tipos de cirugía como la lobectomía y neumonectomía para diferentes estadios de la enfermedad, así como el papel de la quimioterapia y radioterapia como

1. Jonathan Paredes B.
Grupo 3B
CARCINOMA BRONCOGÉNICO:

2. El carcinoma broncopulmonar (CP) es la causa más común de
muerte por una neoplasia en el mundo occidental, ya que su
supervivencia global no supera e1 15%.
Clásicamente se ha dividido en carcinoma de células no pequeñas
(75% a 80%) y de células pequeñas (20% a 25%). Este último tiende
a responder mejor, al menos inicialmente, a la quimioterapia,
mientras que el carcinoma de células no pequeñas el tratamiento
más eficaz sigue siendo la resección quirúrgica.
La presencia de micrometástasis en el momento de la cirugía es la
principal causa de recaída incluso tras la exéresis completa de la
enfermedad macroscópica.
TRATAMIENTO

3. La exéresis quirúrgica continúa siendo, en la actualidad, la
mejor opción terapéutica en los tumores broncopulmonares
no microcíticos en sus estadios iniciales cuando exista una
buena tolerancia funcional a la resección.
Sus resultados dependen, por tanto, no sólo de una correcta
evaluación oncológica que asegure una resección completa,
sino también de una cuidadosa selección perioperatoria
global y de unos adecuados cuidados postoperatorios.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

5. Se propone considerar una cirugía como completa cuando
cumple los siguientes requisitos:
a) márgenes de resección libres (bronquial, venoso, arterial y
periférico), comprobados microscópicamente;
b) disección ganglionar sistemática en su forma mayor o
disección ganglionar sistemática específica de lóbulo;
c) ausencia de afectación ganglionar extracapsular a
periganglionar,
d) adenopatía mediastínica más alta extirpada negativa.
Resecabilidad

6. La eventualidad de que el paciente no tolere la resección
propuesta en función de la extensión tumoral depende
básicamente de:
Su estado general.
Su comorbilidad.
Su reserva funcional respiratoria.
Por ello debe realizarse sistemáticamente una evaluación
general y una evaluación de la función respiratoria del
enfermo.
Operabilidad

7. La primera debe valorar la edad, el estado nutricional, el estado
clínico y los hábitos tóxicos, así como la existencia de
alteraciones previas o concomitantes: cardiaca, vascular,
metabólica, hepática, etc.
La mayoría de los autores coincide en señalar que el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es la mejor
variable espirométrica, y los pacientes con un FEV1 superior a 2
litros o al 80% de su valor teórico pueden tolerar fa
neumonectomía y, con cifras superiores a 1,5 litros, la
lobectomía.

9. Desde un punto de vista oncológico, en los pacientes con una
enfermedad local (estadios I y II) la indicación es claramente
quirúrgica.
Se propugnan la lobectomía como técnica de elección, al
detectarse un claro incremento significativo de las recidivas
locorregionales y una menor supervivencia a los 5 años en las
resecciones menores (segmentectomía típica, resección atípica).
La quimioterapia adyuvante se acepta en la actualidad como un
tratamiento complementario, con el fin de evitar la progresión
locorregional y la metástasis a distancia en los estadios IB y II.
Indicaciones en los estadios iniciales
(estadios I y II)

10. El estadio III se define como una enfermedad locorregional debida
a la extensión del tumor primario a estructuras extrapulmonares
(T3-4) y/o a la afectación adenopática mediastínica, pero sin
evidencia de metástasis a distancia.
Corresponde a un grupo heterogéneo de tumores con índices
pronósticos distintos (supervivencia a los 5 años de los IIIA del 20%
y de los IIIB del 5%), marginalmente resecables o irresecables.
Debido a ello, todavía existen ciertas discrepancias en cuanto a su
abordaje terapéutico.
Indicaciones en la enfermedad
locorregional (estadio III)

11. Los tumores del sulcus T3N1MO (tumor de Pancoast)
deben tratarse con quimiorradioterapia previa a la cirugía.
Los tumores T4 se consideran, en general, como
irresecables.

12. La cirugía del CP es fundamentalmente de exéresis local
(Factor T) y, en menor medida, locorregional (factor N).
Por ello, el tumor no es, en general, oncológicamente
resecable, en estos pacientes con metástasis.
El tratamiento debe ser la quimioterapia o la
quimiorradioterapia.
Indicaciones en la enfermedad
extendida (estadio IV)

13. Este tipo de neoplasia representa entre el 20% y el 25% de los
carcinomas broncogénicos.
Su capacidad de duplicación celular y su poder metastático hacen
que, en la mayoría de las ocasiones, los pacientes tengan una
enfermedad diseminada, por lo que sólo una mínima parte pueden
ser candidatos a la cirugía.
Es clásica su clasificación en enfermedad limitada y extendida.
El concepto de enfermedad limitada es fundamentalmente
radioterápico, al definir un tumor «limitado» al hemitórax
homolateral y con adenopatías regionales asequibles a la RT.
Indicaciones en el carcinoma
pulmonar de células pequeñas

15. En el tratamiento quirúrgico del CP, la toracotomía
posterolateral, con sus variantes, continúa siendo el abordaje
estándar en la gran mayoría de las ocasiones.
Otros abordajes, como la toracotomía axilar, anterior o
posterior, la esternotomía, tienen indicaciones específicas y, por
supuesto, más restringidas.
La videocirugía o, más frecuentemente, la cirugía videoasistida,
iniciada en los años noventa, ha supuesto una revolución en la
cirugía torácica y puede serlo también en el tratamiento del CP,
siempre y cuando se respeten las reglas oncológicas de exéresis.

17. Los hechos que, por tanto, condicionan el tipo de exéresis a
practicar son la localización tumoral, la extensión
locorregional y, lógicamente, el estado general y la función
respiratoria del enfermo.
Dependiendo de estos factores pueden utilizarse distintas
técnicas, que pueden agruparse en técnicas de:
cirugía estándar
cirugía extendida
cirugía conservadora del parénquima.

18. La cirugía estándar se refiere fundamentalmente a la
lobectomía, la bilobectomía y la neumonectomía.
Desde un punto de vista topográfico puede señalarse que, en
general, los tumores periféricos son susceptibles, en ausencia de
una invasión cisural o hiliar, de una lobectomía y los tumores
centrales de una neumonectomía.
La lobectomía es el procedimiento quirúrgico más habitual en e1
tratamiento del GP. Está indicada cuando el proceso tumoral se
circunscribe a un lóbulo, sin que al mismo tiempo exista
afectación cisural o hiliar alguna.
Cirugía estándar

19. La neumonectomía debe practicarse en los tumores que asientan
en el bronquio principal y en los bronquios lobulares sin margen
(le seguridad para la resección mediante una lobectomía, así como
en los que afectan a varios lóbulos.
Variantes de la neumonectomía estándar son la neumonectomía
intrapericárdica y la que se acompaña de una resección carinal,
realizada menos frecuentemente.
El complemento oncológico indispensable de toda resección en 1a
cirugía del CP es la exéresis ganglionar, que debe comprender los
ganglios intra- y broncopulmonares y los mediastínicos.

20. La invasión tumoral y la necesidad de una cirugía completa
pueden obligar en determinados momentos a extender la
resección a otras estructuras, entre las que pueden señalarse las
siguientes:
1.- Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor
T3: pared torácica, sulcus, diafragma, pericardio y pleura
mediastínica.
2.- Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor
T4: eje traqueobronquial, vasos pulmonares, nervios frénico y
recurrente, grandes vasos, esófago, cuerpo vertebral y metástasis
intrapulmonares ipsolaterales.
Cirugía extendida

21. Cuando los métodos de exéresis habituales están
contraindicados (problemas funcionales, edad, enfermedad
previa, etc.), es posible recurrir a una cirugía conservadora del
parénquima pulmonar.
Corresponden a este tipo de cirugía las segmentectomías y las
resecciones pulmonares atípicas, que estarían indicadas en las
lesiones nodulares periféricas de menos de 3 cm o, mejor, de 2
cm, sin adenopatías detectadas preoperatoriamente.
Cirugía conservadora

22. La quimioterapia puede ser útil en diferentes situaciones:
1.- Antes de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia) para
tratar de reducir el tamaño de un tumor. A esto se le conoce como
terapia neoadyuvante.
2.- Después de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia)
para tratar de destruir cualquier célula cancerosa que pudo haber
quedado. A esto se le conoce como terapia adyuvante.
3.- Como tratamiento primario (algunas veces junto con
radioterapia) para los cánceres más avanzados o para algunas
personas que no son lo suficientemente saludables como para
someterse a cirugía.
Quimioterapia

23. La radioterapia utiliza rayos X de alta potencia, partículas o
semillas radiactivas para destruir las células cancerígenas.
La radioterapia se puede utilizar para:
1.- Reducir el tamaño de un tumor lo más que se pueda antes
de una cirugía.
2.- Ayudar a evitar que el cáncer reaparezca después de la
cirugía o la quimioterapia.
3.- Aliviar los síntomas causados por un tumor.
4.- Tratar cánceres que no se pueden extirpar con cirugía.
Radioterapia

24. La morbilidad en la cirugía del CP se suele situar entre el 20%
y el 30% aproximadamente.
La mortalidad entre el 1% y el 7%, dependiendo de las
distintas series y del tipo de estudio realizado (prospectivo,
retrospectivo).
MORBIMORTALIDAD

25. Los datos referentes a la supervivencia muestran cierta
disparidad entre las distintas series referenciadas.
Los factores que pueden influir al respecto son la edad, el
sexo, el estado clínico, la localización tumoral, la estirpe, el
estadio y la terapéutica realizada.
SUPERVIVENCIA

26. Los objetivos terapéuticos no deben evaluar sólo la
supervivencia, sino también la calidad de vida. Su valoración
debe tener en cuenta aspectos ligados a la personalidad del
paciente y su vivencia de la enfermedad, así como su adaptación
a la misma desde un punto de vista físico, mental y social.
La cuantificación de esa calidad (le vida es donde reside la mayor
dificultad.
Para facilitar la evaluación se han desarrollado diversos modelos
teóricos, que pueden influir sobre la toma de decisiones en
relación a la terapéutica en un momento dado.
CALIDAD DEVIDA