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- 1. Cuerpos extraños esofágicos Elaborado por: Dr. Nelson Paz Médico residente de radiología Profesor asesor: Dr. Edgardo Martínez Especialista en Radiología
- 2. Introducción • Los cuerpos extraños esofágicos son un problema relativamente frecuente en el servicio de urgencias y se consideran responsables de 1.500 muertes al año en USA. • El 80% ocurre en la población pediátrica, con un pico de incidencia entre los 6 meses y 6 años de edad.
- 3. Anatomía El esófago es un tubo muscular que transporta alimentos y líquidos desde la faringe hasta el estómago . El esófago mide 23-37 cm de largo con un diámetro de 1-2 cm. Se divide en tres partes: • Cérvical • Torácico • Abdominal
- 4. Constricciones esofágicas • Constricción cervical: Debido al cartílago cricoides al nivel de C5/C6. • Constricción torácica: Por arco aórtico a nivel de T4 / T 5. • Constricción abdominal: En el hiato esofágico en T10 / T11.
- 5. Cuerpos extraños La impactación en la orofaringe es un sitio raro, a menos que el objeto sea afilado o irregular. Clínica: Babeo, dificultad para deglutir sólidos, dolor torácico, distrés respiratorio.
- 6. Tipos de cuerpos extraños Tipo y frecuencia de cuerpos extraños ingeridos Cuerpo extraño Frecuencia Monedas 27% Objetos punzo-cortantes 16% Baterías 13% Piezas de juguetes 12% Hueso de pollo, espinas de pescados 12% Bolo alimentario 12% Joyas 6% Misceláneoas 2%
- 8. Caso 2: Imán
- 10. Caso 4: Clavo
- 11. Caso 5: Pila
- 12. Caso 6: Espina de pescado
- 14. Complicaciones • La incidencia total de complicaciones causadas por cuerpos extraños en el tracto digestivo superior es de un 15%-42%. • Generalmente se trata de complicaciones menores como erosiones, laceraciones superficiales, edema, hematomas y complicaciones respiratorias moderadas. • En este caso la injuria esofágica vendrá dada por tres mecanismos diferentes: acción corrosiva directa, lesión por bajo voltaje y necrosis por presión.
- 15. Obstrucción intestinal Elaborado por: Dr. Nelson Paz Médico residente de radiología Profesor asesor: Dr. Edgardo Martínez Especialista en Radiología
- 16. Obstrucción intestinal Las obstrucciones intestinales son comunes y representan el 20% de los ingresos como abdomen quirúrgico. Las características clínicas clásicas de la obstrucción intestinal son: • Dolor abdominal tipo cólico. • vomito • Distensión abdominal • Estreñimiento absoluto
- 17. • Primer método radiológico (Bajo costo, accesibilidad, poca radiación). • Es patológica la dilatación de asas de ID con calibre mayor o igual a 3 cm. Radiografía simple de abdomen en bipedestación
- 18. • El colon se reconoce por la demarcación de haustras. • Se considera patológico un calibre a partir de 6 cm el colon transverso y de 9 cm el ciego. Alto riesgo de perforación si ciego mayor de 12 cm. Radiografía simple de abdomen en bipedestación
- 19. Ultrasonografía • Buena disponibilidad • ID mayor a 3 cm, peristalsis aumentada. • Sensibilidad del 83-89%, en manos expertas.
- 20. Tomografía • Los hallazgos comunes incluyen: • Un punto de transición distinto donde el calibre intestinal cambia de normal a anormal. • Asas intestinales dilatadas proximales al punto de transición: • intestino delgado> 3 cm. • intestino grueso> 6 cm. • Mas sensible, muestra la causa en el 80% de los casos.
- 21. Etiología Paralítico Mecánico Adinámico Parietal Espástico Intraluminal Vascular Extraluminal Oclusión en asa cerrada
- 22. Causas de obstrucción mecánica Extraluminales: • Adherencias-bridas, Hernias externas, Hernias internas, • Torsiones, Vólvulos. • Invaginaciones, Efecto masa extraluminal Intraluminales • Impactación de bezoar • Parasitosis • Cuerpo extraño • Impactación fecal Parietales • Neoplasias • Alteraciones congénitas • Procesos inflamatorios
- 23. Tipo de obstrucción • Asa cerrada • Asa abierta • Obstrucción simple • Obstrucción estrangulada
- 24. Bridas-Síndrome adherencial Causa más frecuente de obstrucción en intestino delgado. Bridas peritoneales: • 95% pacientes con cirugía previa • Cambio de calibre en asas intestinales • No se objetiva causa aparente de estenosis
- 25. Obstrucción intestinal secundaria a adherencia yeyunal, gas Intraluminal con disposición en “cuentas de collar” . Bridas-Síndrome adherencial
- 26. Signo de ¨heces¨ • Patrón en miga de pan en la luz del asa inmediatamente proximal al sitio de obstrucción signo de las “heces” .
- 27. Invaginación • Se define como la introducción de un segmento de asa intestinal proximal en otra distal. • Según la etiología: Idiopática: > 90%, causas orgánicas, adenitis, apendicitis, divertículo de Meckel., tumores (1ª causa en adultos).
- 28. Representan el 20% de las obstrucciones. Las hernias internas son una rara causa de obstrucción de intestino, representan un 6% de las obstrucciones. Implican la herniación de una víscera a través de una apertura normal o anormal dentro de la cavidad peritoneal. Hernias
- 29. • La localización más frecuentes están: • Paraduodenal 53% • Pericecal 13%. • Foramen de Winslow 8%. Hernias internas
- 30. Hernias internas
- 31. Hernia
- 32. Es la torsión del intestino al rededor de su mesenterio, da como resultado el estrechamiento de su luz en el punto de rotación y el compromiso de los vasos que irrigan el intestino torcido. Son cuatro tipo principales: • Vólvulo gástrico • vólvulo del intestino medio • vólvulo cecal • vólvulo sigmoideo Todos ellos tienen un mecanismo fisiopatológico común que consiste en una obstrucción intestinal en asa cerrada que provoca una isquemia. Vólvulos
- 33. Ecografía
- 34. Signo del grano de cafe
- 35. Signo del pico de pájaro
- 36. Neumoperitoneo Elaborado por: Dr. Nelson Paz Médico residente de radiología Profesor asesor: Dr. Edgardo Martínez Especialista en Radiología
- 37. Neumoperitoneo • Es la presencia de aire en la cavidad peritoneal frecuentemente ocasionado por una ulcera duodenal o gástrica perforada. • Existen otras causas de neumoperitoneo como traumatismo, cirugía reciente, infección de la cavidad peritoneal. • El neumoperitoneo postoperatorio suele resolver en 3 o 4 días. • La evidencia de neumoperitoneo en la radiografía se observa mejor en bipedestación. • Las imágenes deberían estudiarse con ventanas pulmonares.
- 38. Radiografía de tórax • Una radiografía de tórax en erección es probablemente la radiografía simple más sensible para la detección de gas intraperitoneal libre. • Si hay un neumoperitoneo de gran volumen, puede superponerse sobre un pulmón normalmente aireado con marcas pulmonares normales.
- 39. Gas libre subdiafragmático • Es la presencia de gas extraluminal libre en el espacio subhepático anterior.
- 40. Signo del triángulo El aire, cuando se acumula entre tres asas o entre dos asas y el peritoneo, se presenta como un triángulo de baja densidad.
- 41. Signo de Rigler • Gas dentro de la luz del intestino y gas dentro de la cavidad peritoneal. • Se observa con grandes cantidades de neumoperitoneo (> 1000 ml).
- 42. Signo del ligamento falciforme En presencia de neumoperitoneo abundante, el gas rodea al ligamento falciforme por ambos lados o lo delimita por uno, de forma que el ligamento aparece como una línea superpuesta a la parte medial del hígado, paralela a la columna.
- 43. Signo de la vesícula visible • Se presente cuando el aire se sitúa rodeando la vesícula.
- 44. Signo del cuadrante superior derecho Se aprecia una colección aérea lineal (como la que marcan las flechas rojas en la imagen) o triangular que se dispone de inferolateral a superomedial.
- 45. Signo de delfines saltando
- 46. Signo de diafragma continuo La presencia de gas libre por debajo del diafragma permite delinear el músculo en toda su extensión.
- 47. Bibliografía
Notas del editor
- La incidencia en adultos se incrementa significativamente después de los 70 años, considerando el uso de prótesis dental como uno de los factores más frecuentemente involucrados, dado que reduce la sensibilidad táctil del paladar y dificulta la masticación.
- Cervical: Continua con la hipofaringe , comienza en el borde inferior del cartílago cricoides (a nivel de C5 / 6) o músculo cricofaríngeo. Torácico: Desde la apertura torácica superior (T1) hasta el hiato esofágico (T10) en el diafragma que cubre la apertura torácica inferior. Abdominal: Desde el hiato esofágico y se continúa con el cardias del estómago en la unión gastroesofágica.
- Constricción cervical: Debido al cartílago cricoides al nivel de C5/C6. Constricción torácica: Por arco aórtico a nivel de T4 / T 5. Constricción abdominal: En el hiato esofágico en T10 / T11. Muscular propia circular interna (en el 1/3 superior del esófago, esta capa está compuesta de músculo estriado (voluntario) mientras que los 2/3 inferiores son músculo liso). Mucosa: epitelio escamoso estratificado que cambia abruptamente a epitelio columnar en la parte inferior del esófago
- La meta de la valoración inicial en estos pacientes debe ser determinar el tipo de objeto ingerido, la localización y descartar la presencia de complicaciones asociadas. Dado que el 80-90% de los cuerpos extraños ingeridos migran espontáneamente a través del tracto gastrointestinal, tanto sólo el 10-20% restante requiere extracción endoscópica, y menos del 1% de ellos cirugía.
- El impacto de un bolo alimentario es la forma más frecuente de obstrucción esofágica en adultos en los países occidentales. A pesar de que sólo el 10% de las pilas ingeridas son sintomáticas, su ingesta entraña un riesgo de perforación esofágica y se considera una urgencia vital. Este hecho es debido a que estas pilas contienen hidróxido de potasio o sodio, sustancias fuertemente alcalinas, que ocasionan una rápida necrosis por liquefacción de los tejidos.
- En un estudio, 65% de los cuerpos extraños ingeridos eran radiodensos. Sobre la salida torácica se proyecta una densidad metálica circular a tono con una moneda. Se encuentra en el plano coronal. Los pulmones están limpios sin atelectasia. El cuello de tejido blando confirma que la moneda se encuentra en el esófago, posterior a la tráquea. Las monedas que se encuentran en el esófago tienden a estar en el plano coronal, mientras que las monedas que se encuentran en la tráquea se encuentran en el plano sagital. Las características asociadas de los cuerpos extraños en las vías respiratorias incluyen atelectasia o hiperinsuflación, así como dificultad respiratoria.
- 1) Se observa un cuerpo extraño denso metálico en el abdomen anterior superior izquierdo. Se ve por encima del nivel de sombra de gas colónico.
- La ingestión de cuerpos extraños en niños es común. Las radiografías se utilizan a menudo para identificar el cuerpo extraño y observar su excreción del tracto gastrointestinal. En este caso, el cuerpo extraño, una canica, era demasiado grande para salir del píloro del estómago. La canica se recuperó endoscópicamente con una canasta en espiral.
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- Imagen 1 : Un cuerpo extraño radiopaco lineal, compatible con una espina de pescado, se ve por delante de la epiglotis. Imagen 2: consistente con una espina de pescado, que se proyecta anterior a C4 en los tejidos blandos prevertebrales las espinas de pescado tienen opacidad variable, dependien. Imagen 3: Dos imágenes tomadas con pocas horas de diferencia de un niño que se tragó una espina de pescado. Tenga en cuenta el aumento de la hinchazón de los tejidos blandos. Signos indirectos hinchazón de los tejidos blandos prevertebrales (se desarrolla de 3 a 12 horas después de la ingestión) do de la especie de pescado. Huesos ingeridos: Los huesos ingeridos que se alojan en la garganta son una presentación común en el departamento de emergencias. El reconocimiento es importante porque estos casos pueden ser potencialmente fatales. Los pacientes pueden presentar una sensación de "cuerpo extraño" en la garganta después de comer pescado, pero la tasa de presencia real de espinas de pescado es de ~ 20%. La sensibilidad de la visualización directa de las espinas de pescado es baja en ~ 35% (rango 25-39%)
- Imagen 1: Se observa una densidad lineal de aproximadamente 18 mm de largo en el tejido blando prevertebral a nivel C5, C6. Es posterior a la tráquea. No se observa aire anormal localmente. Se nota pérdida de lordosis cervical. La altura de los cuerpos vertebrales es normal. Imagen 2: Se observa un foco lineal ecogénico en la luz del esófago proximal. Se observa engrosamiento de la pared osteofágica en el cuello con hipervascularidad. No se observa aire anormal en la región periesofágica. Discusión del caso Hallazgos sugestivos de cuerpo extraño (espina de pescado) en el esófago proximal. Quitado quirúrgicamente después de 1 hora de ecografía.
- No hay relación entre el tamaño y la forma del objeto y el incremento en la tasa de complicaciones esofágicas. Por el contrario, sí se aprecia una notable relación entre el tiempo de evolución desde la ingesta y el número de complicaciones, que se incrementan significativamente transcurridas 24 horas. Esto se debe a los fenómenos de necrosis local por presión que pueden alcanzar el 60% a las 48-72 horas. Entre las complicaciones mayores la perforación esofágica es la más frecuente, mientras que la hemorragia resultante de la lesión de grandes vasos es la de mayor mortalidad. La incidencia de complicaciones mayores varía en un 0,5 y un 7,5% siendo la tasa de mortalidad publicada del 3,5%.
- El estreñimiento absoluto y el dolor son más prominentes al principio de la obstrucción del intestino grueso, mientras que el vómito es la característica temprana predominante de la obstrucción del intestino delgad. La obstrucción del intestino delgado representa el 80% de todas las obstrucciones intestinales mecánicas. Tiene una tasa de mortalidad de 5 %. Los hallazgos radiográficos pueden ser evidentes 6-12 horas antes del inicio de los síntomas clínicos. o
- Alta precisión diagnóstica en Sensibilidad : 55-80% en función de experiencia del observador). Típicas válvulas conniventes delineadas por el aire intraluminal en "pilas de monedas" y colon con escaso o ausencia de aire. Niveles hidroaereos: Dichos signos son muy sugestivos de obstrucción intestinal de alto grado
- . Radiografía en DS (A) y bipedestación (B) en paciente con OI de IG secundaria a neoplasia de sigma: Se aprecia importante distensión del marco cólico hasta el colon descendente proximal con escaso gas en recto en A y la presencia de extensos niveles hidroaéreos (flechas) en B. No hay dilatación de asas de ID por válvula ileocecal competente. Importante distensión del ciego, con alto riesgo de perforación.
- Operador dependiente Se pueden delimitar por líquido válvulas conniventes ó haustras y si el diámetro está aumentado, la pared gruesa, no hay peristálsis, es sinónimo de isquemia intestinal.
- En lo referido a la fisiopatología de la obstrucción intestinal, tenemos por un lado la acumulación de gas (deglutido, fermentación bacteriana y CO2, de la neutralización del bicarbonato) y de líquido (deglutido y secreciones), junto a ausencia de motilidad. Como consecuencia existe una distensión abdominal, que va a condicionar aumento de la presión intraabdominal, aumento de las secreciones, pérdida de agua y electrolitos, situaciones que condicionan oliguria, disminución del gasto cardiaco e hipotensión, lo que lleva a un situación de fallo orgánico. Por otro lado la gran distensión a nivel intestinal provoca edema y éstasis venosos, que causara isquemia y el consecuente riesgo de perforación y la instauración de cuadro séptico. Eso es lo que el cirujano espera que le digamos….debemos hacer el esfuerzo por responder esas interrigantes, para ello nos valemos de los métodos de imagen que tenemos a mano, siendo además orientadores y sugiriendo el método que más ayudará y menos efecto adverso tenga.
- Un bezoar es una masa compuesta de material ingerido pero no digerido que se impacta en un asa intestinal, típicamente en la válvula ileocecal causando OID.
- Obstrucción simple: No hay cambios en la irrigación intestinal. Obstrucción estrangulada: Vascularización comprometida. La mayoría de las obstrucciones son de asa cerrada)Ocurre en hernias incarceradas y vólvulos).
- Signo de cuentas de collar: es la expresión de la existencia de burbujas de gas Intraluminal con disposición oblicua, debido a retención del contenido intestinal. Característico de íleo mecánico (menos frecuente en I. paralítico).
- Signo de la diana (Paciente con invaginación colo-cólica): producido por el edema submucoso y/o cambios inflamatorios murales asociados a la obstrucción. En la invaginación intestinal este signo viene determinado por la presencia de grasa mesentérica interpuesta entre las paredes intestinales de la asas implicadas en la invaginación. La invaginación intestinal es una rara causa de OID en adultos, no así en niños en los que es una de las causas más frecuente. Entre los hallazgos característicos están el "Signo de la diana": masa de densidad partes blandas intraluminal con densidad grasa periférica debido al mesenterio invaginado. " Signo de pseudoriñón": masa bilobulada con atenuación periférica alta debida a la pared del intestino adelgazada y áreas alternantes de baja y alta atenuación debidas a la pared del intestino, mesenterio líquido intestinal, gas y contraste.
- Producidas a través de un defecto de peritoneo, omento o mesenterio, congénito o postquirúrgico.
- Hernia Paraduodenal izquierda Hernia Pericecal Hernia de Winslow Hernia intersigmoidea
- Signo del remolino: causado por la rotación de asa aferente y eferente alrededor de un punto fijo, con el giro del mesenterio junto a los vasos asociados. Se objetiva en el vólvulo, hernias internas y malrotación.
- Reconstrucción coronal y magnificación: Asas intestinales con disposición en "C o en “U” en paciente con obstrucción intestinal secundario a hernia interna: característico de obstrucciones en "asa cerrada, pudiéndose ver en hernias interna y externas, bridas y sd. Adherencial.
- Las manifestaciones clínicas son inespecíficas por lo que el radiólogo tiene un papel muy importante para identificar precozmente los signos de torsión más comunes, como «el pico de pájaro» o «el remolino», y los signos de isquemia potencialmente reversible o irreversible. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es quirúrgico, bien para corregir las causas y preservar el órgano volvulado, o para resecarlo en caso de necrosis.
- El diagnóstico ecográfico bidimensional y Doppler de malrotación intestinal se basa en la identificación de la posición de la AMS y la VMS. El paciente se estudia en decúbito supino con un transductor de 5 o 7MHz, identificándose la AMS en el origen de la aorta abdominal, mientras que la VMS debe ser seguida desde la confluencia portal. La AMS se sitúa a la izquierda de la VMS (fig. 1), pero en la mayoría de los pacientes con malrotación intestinal existe una inversión de esta relación anatómica. La sensibilidad de la malposición vascular se sitúa entre el 53 y 87% (alrededor del 20% tiene a la VMS en posición ventral con respecto a la AMS). En todos los casos el diagnóstico se confirma con una seriada del tracto gastrointestinal superior3
- Signo del grano de café en paciente con cuadro obstructivo secundario a vólvulo del sigma: asas intestinales muy distendidas que convergen hacia un mismo punto. Muy característico del vólvulo.
- Signo del pico: Determinado por un cambio abrupto en el calibre de las asas, indicando el nivel exacto de la obstrucción. Se objetiva en las adherencias, bridas y en las volvulaciones. En la TC podemos observar el signo de la «rueda con radios» (que consiste en asas distendidas en forma de «C» o «U», llenas de líquido, con una distribución radial alrededor de un mesenterio ingurgitado que converge hacia un punto central . También encontraremos otros signos comunes al resto de vólvulos como el signo del «pico de pájaro», cuando los 2 extremos de la obstrucción en asa cerrada se estrechan gradualmente y convergen en el punto de torsión; o el signo del «remolino», cuando los vasos y el mesenterio giran en torno al punto de torsión. Algunos autores han descrito el giro de la vena y la arteria mesentérica superior como una clave diagnóstica. Los vólvulos del tracto gastrointestinal son un grupo de enfermedades graves de diagnóstico clínico difícil que comparten el mismo mecanismo fisiopatológico de torsión en asa cerrada y, por lo tanto, también hallazgos radiológicos comunes como el signo del «remolino» o del «pico de pájaro», y otros más característicos como el signo del «grano de café».
- El gas libre subdiafragmático se aprecia bien ya que el gas debajo del diafragma y el aire en los pulmones delimitan bien el contorno diafragmático. Se puede detectar tan solo 1 ml de gas libre, pero es posible que sea necesario mantener al paciente en posición vertical durante unos 10 minutos para que suba el gas. Las radiografías de tórax en erección que cubren la parte superior del abdomen a menudo se consideran las mejores para detectar gas subdiafragmático libre, pero una radiografía de abdomen en erección que cubra las bases pulmonares será igualmente sensible.
- También conocido como el signo de la doble pared , es un signo de neumoperitoneo que se observa en una radiografía abdominal cuando el gas está delimitando ambos lados de la pared intestinal, es decir, gas dentro de la luz del intestino y gas dentro de la cavidad peritoneal. Se observa con grandes cantidades de neumoperitoneo (> 1000 ml).
- Las imágenes corresponden a una radiografía simple de abdomen y a una fotografía localizada en hipocondrio derecho mostrando la vesícula en un paciente con neumoperitoneo.
- Signo de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen. Se aprecia una colección aérea lineal (como la que marcan las flechas rojas en la imagen) o triangular que se dispone de inferolateral a superomedial. Si es triangular, la colección aérea presenta una morfología cóncava superolateralmente (ver Signo del Duce). Se cree que las colecciones lineales representan gas en el espacio subhepático derecho mientras que las triangulares reflejan la presencia de gas a nivel del receso posterior del espacio subhepático (saco de Morison). La imagen corresponde a una perforación duodenal en el transcurso de una CPRE con papilotomía, de ahí la presencia de contraste en la vía biliar y en el duodeno (flecha negra).
- El signo del delfín saltarín (también conocido como signo de deslizamiento del músculo del diafragma ) puede verse en el neumoperitoneo en una radiografía abdominal en decúbito supino.
- La presencia de gas libre por debajo del diafragma permite delinear el músculo en toda su extensión. No debe confundirse este signo con el Signo del diafragma continuo en el neumomediastino o en el neumopericardio. En el neumoperitoneo se ve el contorno inferior del diafragma. En el neumomediastino y el neumopericardio se ve el margen superior. Signo de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen. Por debajo del tendón central del diafragma, en el espacio subfrénico medio, el neumoperitoneo puede adoptar una morfología arciforme, con un margen superior nítido (el diafragma, señalado con flechas en la imagen).