Covid 19

1. h"ps://www.facebook.com/ven3lamec
Ven3lación
en
decúbito
prono
Ramón
Díaz-­‐Alersi
Hospital
U.
Puerto
Real
(Cádiz)

2. 2

3. ¿Porqué
decúbito
prono?
• SDRA
– Hipoxemia
amenazante
para
la
vida
– Disminución
de
la
compliance
pulmonar
– Disminución
del
volumen
pulmonar
• ObjeFvos
del
tratamiento
– Corregir
la
hipoxemia
– Mejorar
la
mecánica
respiratoria
– Evitar
el
daño
pulmonar
asociado
a
la
VM

4. ¿Porqué
decúbito
prono?

5. ¿Porqué
decúbito
prono?
Estudio
retrospecFvo
con
5
pacientes
Crit
Care
Med.
1976
Jan-­‐Feb;4(1):13-­‐4.
Use
of
extreme
posiFon
changes
in
acute
respiratory
failure.
Piehl
MA,
Brown
RS.

6. ¿Porqué
decúbito
prono?

7. Efectos
del
decúbito
prono
• Efectos
de
la
gravedad
sobre
la
circulación
y
la
venFlación
• Efectos
del
prono
sobre
la
pared
torácica
y
el
corazón

8. Efectos
del
decúbito
prono
• Mejora
de
la
oxigenación
• Mejora
la
mecánica
pulmonar
• Preserva
la
hemodinámica
• Protege
contra
la
lesión
pulmonar
asociada
a
la
venFlación
mecánica

9. Mejoría
de
la
oxigenación
• Reducción
del
shunt
intrapulmonar
(Qs/Qt)
– Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
distribución
del
flujo
sanguíneo
– Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
distribución
de
la
venFlación

10. Efecto
de
la
gravedad
sobre
el
flujo
Guerin
C,
Baboi
L,
Richard
JC.
Mechanisms
of
the
effects
of
prone
posiFoning
in
acute
respiratory
distress
syndrome.
Intensive
Care
Med.
2014
Nov;40(11):1634-­‐42

11. Efecto
de
la
gravedad
sobre
el
flujo
• El
flujo
sigue
siendo
mayor
en
las
zonas
dorsales
• La
distribución
del
edema
no
resulta
afectada
• La
reducción
del
shunt
no
puede
explicarse
por
un
aumento
de
la
perfusión
de
las
zonas
mejor
venFladas
Guerin
C,
Baboi
L,
Richard
JC.
Mechanisms
of
the
effects
of
prone
posiFoning
in
acute
respiratory
distress
syndrome.
Intensive
Care
Med.
2014
Nov;40(11):1634-­‐42

12. Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
ven3lación
La
Ppl
es
más
negaFva
(mayor
Ptp)
en
las
zonas
no
dependientes
La
Ppl
es
menos
negaFva
o
posiFva
en
las
zonas
dependientes
(menor
Ptp)

13. Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
ven3lación
En
prono
hay
un
marcado
descenso
de
ese
gradiente
de
Ppl
Homogeneización
de
la
Ptp
como
consecuencia

14. Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
ven3lación
Guerin
C,
Baboi
L,
Richard
JC.
Mechanisms
of
the
effects
of
prone
posiFoning
in
acute
respiratory
distress
syndrome.
Intensive
Care
Med.
2014
Nov;40(11):1634-­‐4

15. Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
ven3lación
• Mejora
de
la
relación
Va/Q
en
las
regiones
dorsales
• Sin
cambios
en
las
regiones
ventrales
• Resultado
final:
mejoría
del
shunt
debido
a
un
aumento
de
la
venFlación
de
las
zonas
mejor
perfundidas

16. Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
ven3lación:
PEEP
• En
prono
se
produce
un
reclutamiento
de
las
regiones
dorsales
y
un
desreclutamiento
de
las
ventrales
• La
magnitud
de
la
acción
sobre
las
zonas
ventrales
es
modificada
por
la
PEEP
• Con
PEEP
0
la
mejoría
de
la
oxigenación
depende
de
la
disminución
del
shunt
en
zonas
dorsales
• Con
PEEP
10
se
debe
a
ello
y
a
una
mejor
distribución
de
la
venFlación

17. Efecto
de
la
gravedad
sobre
la
ven3lación:
PEEP
• En
prono
se
produce
un
reclutamiento
de
las
regiones
dorsales
y
un
desreclutamiento
de
las
ventrales
• La
magnitud
de
la
acción
sobre
las
zonas
ventrales
es
modificada
por
la
PEEP
• Con
PEEP
0
la
mejoría
de
la
oxigenación
depende
de
la
disminución
del
shunt
en
zonas
dorsales
• Con
PEEP
10
se
debe
a
ello
y
a
una
mejor
distribución
de
la
venFlación

18. Resumen:
Efecto
sobre
la
oxigenación
• La
mejoría
de
la
oxigenación
se
debe
a
una
reducción
del
shunt
(Qs/Qt)
• Derivada
sobre
todo
de
una
mejor
venFlación
de
las
zonas
mejor
perfundidas

19. Efectos
sobre
la
mecánica
respiratoria
• Efecto
sobre
la
pared
torácica
• Efecto
sobre
el
corazón

20. Efecto
sobre
la
pared
torácica
• Aumenta
la
rigidez
de
la
pared
torácica
(Ecw)
• Sin
afectar
a
la
rigidez
pulmonar
o
disminuyéndola
(disminuyendo
EL)
• Reclutamiento
Aumento
de
la
rigidez
por:
• Columna
y
porción
posterior
de
las
vértebras
menos
móviles
• Compresión
abdominal

21. Efecto
sobre
el
corazón
Gahnoni
et
al.
Prone
posiFoning
improves
survival
in
severe
ARDS:
a
pathophysiologic
review
and
individual
paFent
meta-­‐analysis.
Minerva
Anestesiol.
2010
Jun;76(6):448-­‐54.

22. Efectos
sobre
la
hemodinámica
• Aumento
de
la
PCP
• Reducción
del
gradiente
transpulmonar
(PAPM-­‐PCP)
• Reclutamiento
vascular
pulmonar
• Disminución
la
resistencia
vascular
pulmonar
• Disminución
del
espacio
muerto
• Evita
usar
niveles
de
PEEP
excesivos
• Puede
reverFr
el
fallo
ventricular
derecho

23. Efectos
sobre
la
lesión
pulmonar
(VILI)
• Reducción
de
la
sobredistensión
• Reducción
del
atelectrauma
• Disminuye
la
concentración
de
citoquinas
proinflamatorias
en
el
LBA
(1)
• Posible
acción
a
nivel
molecular

24. Decúbito
prono:
la
evidencia
• Primer
estudio
prospecFvo
en
el
SDRA
en
1977
• Datos
contradictorios,
debidos
a
los
criterios
de
inclusión,
hasta
el
estudio
de
Mancebo
de
2006
• En
los
4
estudios
anteriores
al
PROSEVA
(2004-­‐2009),
con
pacientes
con
SDRA
reduce
la
probabilidad
de
muerte
en
la
UCI
(OR
0,71,
NNT
11)
• Sin
aumento
de
las
complicaciones
relacionadas
con
la
VM

25. Decúbito
prono:
la
evidencia
OR
para
muerte:
0,71
(0.5-­‐0.99)
NNT:
11
Athota
KP,
Millar
D,
Branson
RD,
Tsuei
BJ.
A
pracFcal
approach
to
the
use
of
prone
therapy
in
acute
respiratory
distress
syndrome.
Expert
Rev
Respir
Med.
2014
Aug;8(4):453-­‐63.

26. Estudio
PROSEVA

27. Protocolo
del
PROSEVA

28. Estudio
PROSEVA

29. Estudio
PROSEVA
Tiempo
en
prono:
17
horas
por
sesión
Criterios
de
inclusión:
pO2/FiO2
<
150,
PEEP
>
6
Vt
6
ml/kg
FiO2
según
tablas
Primera
sesión,
menos
de
una
hora
tras
la
aleatorización
Tras
un
periodo
de
estabilización
de
12
–
24
horas
Media
del
nº
de
sesiones:
4

30. Estudio
PROSEVA

31. Resumen
de
la
evidencia
ÚlFma
revisión
de
la
Cochrane:
Noviembre
2015

32. Resumen
de
la
evidencia
ÚlFma
revisión
de
la
Cochrane:
Noviembre
2015

33. Resumen
de
la
evidencia
ÚlFma
revisión
de
la
Cochrane:
Noviembre
2015

34. Resumen
de
la
evidencia
ÚlFma
revisión
de
la
Cochrane:
Noviembre
2015

35. Resumen
de
la
evidencia
ÚlFma
revisión
de
la
Cochrane:
Noviembre
2015

36. Resumen
de
la
evidencia
• >
16
horas
al
día
• Comienzo
precoz
(tras
estabilización)
• Hipoxemia
severa
• VenFlación
protectora
ÚlFma
revisión
de
la
Cochrane:
Noviembre
2015

37. Aproximación
prác3ca
a
la
ven3lación
en
prono
• Candidatos:
cualquier
paciente
que
cumpla
los
criterios
de
distrés,
especialmente
si
pO2/FiO2
<150
• Sin
contraindicaciones

38. Aproximación
prác3ca
a
la
ven3lación
en
prono
• Condiciones
que
la
imposibilitan
(fijaciones
externas…)
• Condiciones
que
alteran
la
relación
beneficio/
riesgo
Contraindicaciones
• Inestabilidad
hemodinámica
• Cavidad
abdominal
abierta
• Fracturas
inestables
• Hipertensión
intracraneal

39. Aproximación
prác3ca
a
la
ven3lación
en
prono
Contraindicaciones

40. Protocolo
para
el
prono
• Colocación
en
prono
• Manual
• AutomáFca
• Duración:
17
–
20
horas

41. Protocolo
para
el
prono
• Colocación
en
prono
• Manual
• AutomáFca
• Duración:
17
–
20
horas
• Terminación
del
prono
• El
paciente
no
cumple
ya
los
criterios
en
supino
• No
se
obFene
mejoría
en
prono
• Complicaciones
graves
o
inestabilidad
hemodinámica

42. Ven3lación
en
prono
• Sin
diferencias
respecto
al
supino
• Elevación
transitoria
de
las
Pi
que
declinan
con
el
Fempo
– Efecto
del
aumento
de
la
elastancia
de
la
pared
– Efecto
del
reclutamiento
progresivo
• La
parálisis
no
es
necesaria
• Puede
ser
necesario
aspirar
más
frecuentemente

43. Nutrición
en
prono
• Puede
aumentar
la
frecuencia
de
vómitos,
regurgitación
o
residuo
aumentado
• Colocar
la
cabeza
elevada
• Inicio
progresivo
• Uso
de
procinéFcos

44. Nutrición
en
prono

45. Complicaciones
del
prono
• Extubación
accidental
• Intubación
selecFva
• Salida
de
tubos
de
toracostomía
• Pérdida
de
vías
• Hemorragias
conjunFvales
y
otras
lesiones
oculares
• Úlceras
por
presión
(más
frecuentes
que
en
supino)

46. Seguridad
del
paciente
• Con
un
equipo
experimentado
es
una
técnica
segura
(no
aumenta
las
complicaciones
de
la
VM)
• Protocolo
• Chek-­‐list
• Personal
entrenado
para
la
resposición
rápida
en
caso
de
complicaciones

47. Conclusiones
• Es
una
técnica
que
aumenta
la
oxigenación,
mejora
la
mecánica
respiratoria
y
aumenta
la
probabilidad
de
supervivencia
en
el
SDRA
• Necesita
experiencia
• No
Fene
más
complicaciones
que
la
VM
tradicional
en
equipos
experimentados
• No
debe
considerarse
ya
una
maniobra
de
rescate

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