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Manejo del paciente sobreanticoagulado en urgencias
- 1. MANEJO DEL PACIENTE SOBREANTICOAGULADO EN URGENCIAS POR: JOHAN STIVEN MORALES BARRIENTOS Residente Medicina de Urgencias UdeA
- 2. CASCADA DE LA COAGULACIÓN
- 3. MODELO CELULAR J Neurosurg (Suppl) 121:1–20, 2014
- 5. Clin Res Cardiol (2013) 102:399–412
- 6. Evaluación clínica • Historia clínica completa • Evaluar el grado de sangrado: espectro leve – grave /peligro para la vida • Definir la causalidad del fármaco como responsable del sangrado • Definir: Sitio anatómico Definir si hay sangrado activo Definir que medicamento está tomando Definir tiempo de última dosis Definir si hay historia de enfermedad renal y/o hepática Definir sí hay otros medicamentos que puedan afectar la hemostasis J Neurosurg (Suppl) 121:1–20, 2014 Can Fam Physician 2014;60:989-95 Can Fam Physician 2014;60:989-95
- 7. Evaluación clínica • Sangrado menor, aquel que requiere valoración clínica (menorragia, equimosis y epistaxis) • Sangrado mayor es asociado con pérdida sanguínea significativa (gastrointestinal), requiere trasfusiones sanguíneas o es un sangrado critico en un sitio encerrado (HIC) Can Fam Physician 2014;60:989-95
- 8. Thrombosis Research (2008) 122 Suppl. 2, S13-S18
- 10. WARFARINA
- 11. WARFARINA • Piedra angular de la anticoagulación hace más de 60 años • Vida media de 36-42 horas, metabolismo, polimorfismos • Ventajas: amplio uso, experiencia, antídoto, disponibilidad de monitoreo • Desventajas: monitoreo frecuente, ventana terapéutica estrecha, interacciones medicamentosas y con alimentos Ann Emerg Med. 2013;62:616-626
- 12. J Neurosurg (Suppl) 121:1–20, 2014
- 13. Recomendaciones CHEST 2012 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e152S–e184S
- 15. Recomendaciones CHEST 2012 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e152S–e184S
- 16. MANEJO DE SOPORTE 1. Priorizar resucitación y control de la hemorragia Presión directa al sitio del sangrado Elevación Líquidos Transfusiones Cirugía e intervenciones endoscópicas 2. Descontinuar el medicamento o disminuir dosis o frecuencia American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
- 17. VITAMINA K Presentación de 1 y 10 mg ampollas y comprimidos de 10mg Uso de la vitamina K1 se prefiere IV debido a un más rápido tiempo de inicio de acción dosis muy altas pueden provocar resistencia a la warfarina Mezcla en al menos 50mL de LEV para pasar en mínimo 20 minutos (infusión lenta) Riesgo de anafilaxia Con la vía SC la respuesta es menos predecible que con la VO Dosis 2,5 -10mg Ann Emerg Med. 2013;62:616-626
- 18. PLASMA FRESCO CONGELADO Se obtiene a partir de una unidad de sangre total después de la separación de los GR, compatibilidad ABO Proteínas, FdeC (> V y VIII) Requiere Temperatura < 30°c, volumen de 250 cc Desventajas: grandes volúmenes, reacciones alérgicas, riesgo de transmisión de infecciones y tiempo de preparación Urticaria, anafilaxia, lesión pulmonar aguda Dosis 10-20ml/kg infusión en 3-6 hras
- 19. CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO (PCC) • Es un concentrado de factores de coagulación (II, VII, IX y X, proteínas c y s) • Varias versiones • 3 PCC, 4 PCC, 4 aPCC • Inicialmente desarrollado para tratar la Hemofilia tipo B
- 20. OCTAPLEX • Viales 20 mL 500UI FIX • Polvo y disolvente para solución inyectable • La dosis se calcula según la gravedad del sangrado y las características del paciente • Debe reconstituirse
- 22. FACTOR VIIa RECOMBINANTE (NOVOSEVEN) • Recomendado en sangrados graves y que amenacen la vida, sin disponibilidad de PCC´s Solución inyectable de 1.2 , 2.4, y 4,8 mg • Altos precios • Efectos adversos: Eventos tromboticos, reacciones alérgicas, elevación de aminotransferasas Dosis 40- 90mcg /kg
- 23. INR > rango terapéutico pero < 4,5; sin sangrado significativo INR > 4,5 <10; sin sangrado significativo INR > 10; sin sangrado significativo Sangrado grave ( cualquier INR) y Sangrado que amenaza la vida • Disminuya u omita dosis de warfarina, monitoree más frecuente, reinicie menor dosis • Omita dosis de warfarina. No vitamina K, a menos que haya alto riesgo VO 1,2,5 mg • Suspender warfarina y dar vitamina K (2,5 – 5mg VO) • Suspenda warfarina, dé vitamina k (5-10 mg IV), repita si es necesario cada 12 horas y PCC´s ó FFP ó FVIIa. Si no hay respuesta no dar más dosis Modificado de Ansell et al, Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: CHEST 2008; 133 (suppl)
- 24. • Objetivo. Comparar la seguridad y efectividad de tres métodos de reversión de los efectos de la warfarina en pacientes con HIC severa • Estudio retrospectivo (2007-2010) 63 pacientes con vit k + FFP, RFVII o PCC • Resultados. Para alcanzar un INR de 1,3 los tiempos de reversión fueron de 1933 +/- 905 para el FFP, 784 +/- 926 para el RFVII y 980 +/- 1021 minutos para PCC • Conclusión. El RFVII y los PCC parecen ser mejor alternativa para revertir el efecto de la warfarina que el FFP. EL RFVII es mucho mas costoso que los PCC
- 25. • Estudio prospectivo, multicentrico, abierto, de no inferioridad, pacientes no quirúrgicos • Desenlace primario. Buscaba la no inferioridad de PCC frente al FFP para la eficacia hemostática a las 24 hras desde l inicio de la infusión y la corrección del INR (<1,3) media hora después del fin de la infusión • PCC 98 pacientes vs FFP 104
- 26. • Resultados. • Hemostasia efectiva fue alcanzada en el 72,4% de pacientes recibiendo PCC vs 65,4% recibiendo FFP, demostrando no inferioridad ( diferencia 7.1% [95% IC, –5.8 a 19.9]). • Una rápida normalización del INR fue alcanzada en 62,2% de los pacientes recibiendo PCC vs 9,6% recibiendo plasma, demostrando superioridad (diferencia 52,6% IC 39,4 a 65,9) Los factores de coagulación evaluados fueron más altos en el grupo de PCC desde la media hora hasta las 3 horas después de la infusion El perfil de seguridad en el riesgo de eventos protromboticos, muerte y otros efectos adversos fue similar entre ambos grupos
- 27. • (Circulation. 2013;128:360-364.) • Estudio de cohortes retrospectivo de antes- después de 2008 comparo el FFP vs PCC (Octaplex) • Pacientes INR > 1,5 • Desenlace primario fue eventos adversos serios (muerte, stroke isquémico, IAM, falla cardiaca, TEV) dentro de 7 días • Desenlace secundarios. Tiempo para la normalización del INR, estadia hospitalaria, transfusión de GRE dentro de 48 hras.
- 28. • Resultados. • 149 paciente recibieron FFP y 165 Octaplex • La incidencia de eventos adversos serios para el FFP fue 19,5% vs 9,7% con el Octaplex (RR 2 IC 1,1- 3-5) • En los análisis regresión multivariable el RR 1,85 • El tiempo medio de reversión para el INR fue de 11,8 horas con FFP vs 5,7 hras con Octaplex • La transfusión con GR fue 3,2 con FFP vs 1,4 con Octaplex • Conclusión: Octaplex para la reversión urgente de la warfarina fue más rápida, requirió menos transfusiones y fue asociada con menos efectos adversos que el FFP.
- 30. • Evaluar el sangrado asociado a anticoagulantes orales específicos • 20 RCT que involucraron 102 607 pacientes • Resultados. Los NAO redujeron el riesgo de sangrado mayor (RR 0,72 p< .01) • Disminuyo el sangrado fatal (RR 0.53,P < .01) • Disminuyo el sangrado intracranial (RR 0.43, P < .01) • Disminuyo el sangrado no mayor relevante clínicamente (RR 0.78, P < .01) • Disminuyo el sangrado total (RR 0.76, P < .01) • No hubo diferencias significativas en el sangrado gastrointestinal mayor entre warfarina y NAO (RR 0.94,P 5 .62)
- 31. ANTICOAGULANTES ORALES ESPECIFICOS American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
- 32. American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
- 33. J Neurosurg (Suppl) 121:1–20, 2014
- 34. MONITOREO Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S34eS44
- 35. JACC VOL. 64, NO. 11, 2014
- 36. CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO (PCC) • Indicado como primera alternativa en sangrados mayores/ riesgo de vida en sobre anticoagulación con dabigatran, rivaroxaban y apixaban • No hay evidencia con 3PPC , de manera empírica se adjunta a PFC • Contraindicaciones: Alergia los componentes Trombocitopenia inducida por heparinas Evitar si hay infarto reciente o tromboembolismo Clin LabMed 34 (2014) 623–635 Europace (2013) 15, 625–651
- 37. PLASMA FRESCO CONGELADO (FFP) • No hay evidencia de que sea efectivo en revertir la anticoagulación • Debido a que no existe una depleción de Factores de Coagulación sino una inhibición • Además se requerirían grandes vólumenes American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
- 38. FACTOR VII ACTIVADO • Pocos estudios • En modelo con conejo mejora el aPTT y algunos parámetros tromboelastograficos, pero no reduce l sangrado con rivaroxaban • En modelos babuinos disminuía el sangrado a los 5minutos con rivaroxaban pero este efecto se perdía a la media hora American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
- 39. CARBÓN ACTIVADO • Estudios experimentales • Estudio in vitro por Ryn et al, sugiere beneficio en la sobredosis de dabigatran, con una absorción del dabigatran del 99% • Un estudio en modelo murino demostró una disminución del 65% del área bajo la curva cuando se administro 15 minutos después de la ingestión de rivaroxaban American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
- 40. HEMODIÁLISIS • El dabigatran tiene baja unión a proteínas (35%) haciéndolo un candidato para esta terapia • Un estudio en 6 voluntarios sometidos a HD por ERCT demostró una remoción del 62% del fármaco a las 2 horas y 68% después de 4 horas • Poco practico en cualquier servicio de urgencias por la necesidad del acceso vascular • Sin ningún papel en el rivaroxaban y apixaban American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
- 41. ACIDO TRANEXAMICO Y ACIDO AMINOCAPROICO • No hay estudios que demuestren su utilidad en este escenario • Algunas revisiones recomiendan usar acido tranexamico en bolo de 1- 1,5 gr y dejar infusión American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382 Europace (2013) 15, 625–651
- 42. • Métodos. Conejo anestesiados fueron tratados con dabigatran (0,4 mg/k) seguidos de dosis de PCC de 20, 35 o 50 IU/kg o placebo • Posteriormente realizan una incisión estandarizada en el riñon • Desenlaces primarios. Pérdida de volumen sanguíneo y tiempo para la hemostasia
- 43. • Resultados. De una media inicila de 29mL, la pérdida sanguínea declino 5,44 mL por cada incremento en la dosis de dabigatran de 10UI /kg • Una dosis de 50 UNI/kg normalizo el sangrado • Las dosis más altas también acortaron el tiempo medio la hemostasis de 20 a 5,7 minutos
- 44. • Inducción de hematoma intracerebral en ratones • Se aplico de manera intraperitoneal dosis crecientes de dabigatran • 24 hras después de midio el hematoma • Resultados. A las 24 hras el volumen de los controles fue de11,9 +/- 2,7mm • El grupo pretratado con 9,0 mg/kg el volumen fue de 17 +/- 4mm, el crecimiento fue prevenido con PCC 11,7 +/- 3mm, PFC 15 mm y el FVIIa 17 mm • Mortalidad a 24 hras 5% controles, 30% sobreanticoagulados sin manejo, PCC 4%, PFC 14%, FVIIa 15%
- 46. • Resultados. • Rivaroxaban indujo una prolongación significativa del TP (15,8 +/- 1,3segundos) que fue inmediatamente y completamente reversada por PCC (12,8 +/- 1), lo cual fue sostenido por 24 horas • Dabigatran incremento los TPT, ECT y TT y la administración de PCC no restauraron estos test de coagulación
- 47. Europace (2013) 15, 625–651
- 48. CONCLUSIONES • Cada vez hay un mayor número de casos reportados de sangrado asociado a nuevos anticoagulantes debido a su cada vez mas crecientes aplicaciones • Una adecuada evaluación clínica permitirá determinar la severidad de sangrado • Se requiere un adecuado soporte clínico y reanimación antes del uso de los antídotos
- 49. CONCLUSIONES • De manera indirecta el PTTa y el PT pueden servir para guiar la respuesta a la reversión de la sobreanticoagulación • El antídoto de elección en el sangrado por warfarina debe ser los PCC asociado a la vit K, sobre el FFP y el FVII r • Se requieren estudios de mejor calidad metodológica para determinar con mayor certeza el comportamiento de los antídotos en pacientes con sobreanticoagulación, mientras tanto la única evidencia la tienen los PCC
- 50. GRACIAS…
Notas del editor
- Iniciacion: ocurre en en las células portadoras de factor tisu lar (subendotelial); VII y FT, el FVII se mantiene en la sangre pero no es activo en su dosis sino se junta al cofacor que es el FT, es cpomplejo activa a los FX y FIX, este FX activa al FII… MONOCITOS, FIBROBLASTOS Amplificacion en la fase de amplificación el sistema se prepara para la producción a gran escala de trombina . La fase de amplificación es dependiente de la presencia de membranas plaquetarias activadas y de la interacción de estas con los factores de la coagulación, Las plaquetas se activan y degranulan, al tiempo que se adhieren y agregan formando un tapón en el vaso dañado. La trombina es un ávido reclutador de plaquetas y retroalimenta de manera positiva al sistema al poseer la capacidad de activar a los factores V, VIII y XI. La fase de propagación también se caracteriza por la activación del sistema de retroalimentación negativa a través de los anticoagulantes naturales: VIFT, antitrombina III y proteína C, cuya función es importante en regular los procesos pro-coagulantes. Finalmente el complejo IXa/VIIIa se ensambla en la superficie plaquetaria ygenera grandes cantidades de factor X. El papel de este complejo eventualmente supera la del complejo VIIa/FT en la producción de Xa, ya que es 50 veces más eficiente
- La fase de propagación presenta un cambio de locación de los procesos que lleva a la generación de la trombina, de la célula portadora de factor tisular a la plaqueta activada Grandes cantidades de trombina se producen durante esta fase resultando en la escisión proteolítica del fibrinógeno y formación de monómeros de fibrina que se polimerizan para consolidar el inestable coágulo inicial de plaquetas en un firme coágulo organizado de fibrina. La trombina a su vez activa al factor XIII y al IFAT con efectos positivos adicionales en la estabilidad del coágulo y en la resistencia a los efectos de la plasmina
- Muestran la superioridad frente a warfarina en disminuir el riesgo de stroke y embolismo sistemcio en pacientes con FA no valvular
- Es una mezcla racemica de dos isomeros
- Warfarina inhibe la vit k epóxido reductasa y la vit k reductasa, sobre todo la primera q es mas sensible a los coumarinicos, la vit k reductasa se acumula en el hígado y actua sobre la vit K1 exogena
- Aument el riesgo de sangrado con INR > 10 pero no hay estudios prospectivos, son solo retrospectivos Un reporte prospectivo de casos mostro q vit k 2,5 mg resulto en una baja tasa de sangrado mayor a 90 días Debido a q el riesgo de sangrar es sustancias se recomienda dar vit K
- Se baja mas rápido el INRe n las primeras 6 hras pero los desenlaces son similares entre los 2 ttos
- Uso de vitamina k es para mantener los efectos debido a la corta vida media del ffp y de los pcc
- Una dosis oral de 1-2,5 mg es efectiva con un INR entre 5-10
- Effective hemostasis was achieved in 72.4% of patients receiving 4F-PCC versus 65.4% receiving plasma, demonstrating noninferiority (difference, 7.1% [95% confidence interval, –5.8 to 19.9]). Rapid international normalized ratio reduction was achieved in 62.2% of patients receiving 4F-PCC versus 9.6% receiving plasma, demonstrating 4F-PCC superiority (difference, 52.6% [95% confidence interval, 39.4 to 65.9]). Assessed coagulation factors were higher in the 4F-PCC group than in the plasma group from 0.5 to 3 hours after infusion start (P<0.02). The safety profile (adverse events, serious adverse events, thromboembolic events, and deaths) was similar between groups; 66 of 103 (4F-PCC group) and 71 of 109 (plasma group) patients experienced ≥1 adverse event. Conclusions—4F-PCC is an effective alternative to plasma for urgent reversal of vitamin K antagonist therapy in major bleeding events, as demonstrated by clinical assessments of bleeding and laboratory measurements of international normalized ratio and factor levels.
- We included 149 patients receiving frozen plasma and 165 receiving Octaplex. The incidence of serious adverse events for the frozen plasma group was 19.5% compared with 9.7% for the Octaplex group (P=0.014; relative risk, 2.0; 95% confidence interval, 1.1–3.5). This remained significant after adjustment for baseline history and reason for treatment (P=0.038; adjusted relative risk, 1.85; 95% confidence interval, 1.03–3.3) in multivariable regression analysis. Median international normalized ratio reversal was 11.8 hours with frozen plasma and 5.7 hours with Octaplex (P<0.0001). Mean red cell transfusion was 3.2 with frozen plasma and 1.4 with Octaplex (P<0.0001). Conclusions—Octaplex for urgent reversal of warfarin resulted in faster reversal and lower red cell transfusion requirement with fewer adverse events than frozen plasma.
- Methods: Anesthetized rabbits were treated with 0.4 mg kg)1 dabigatran followed by PCC doses of 20, 35 or 50 IU kg)1 or placebo. After a standardized kidney incision, volume of blood loss and time to hemostasis were determined. Results: From an initial mean of 29 mL, blood loss progressively declined by 5.44 mL with a 95% confidence interval (CI) of 2.21–8.67 mL per 10 IU kg)1 increment in PCC dose (P = 0.002). At a PCCdose of 50 IU kg)1 blood loss was fully normalized. Increasing PCC doses shortened the median time to hemostasis from 20.0 to 5.7 min (P < 0.001). The rate of hemostasis was nearly trebled with each 10 IU kg)1 increment in PCC dose (rate ratio, 2.89; CI, 1.64– 5.09). Conclusions: In this animal study, PCCshowed potential as an agent for reversing the effects of dabigatran. Further investigation is warranted.
- From an initial mean of 29 mL, blood loss progressively declined by 5.44 mL with a 95% confidence interval (CI) of 2.21–8.67 mL per 10 IU kg)1 increment in PCC dose (P = 0.002). At a PCCdose of 50 IU kg)1 blood loss was fully normalized. Increasing PCC doses shortened the median time to hemostasis from 20.0 to 5.7 min (P < 0.001). The rate of hemostasis was nearly trebled with each 10 IU kg)1 increment in PCC dose (rate ratio, 2.89; CI, 1.64– 5.09). Conclusions: In this animal study, PCCshowed potential as an agent for reversing the effects of dabigatran. Further investigation is warranted.
- +/
- (Conclusion—Prothrombin complex concentrate immediately and completely reverses the anticoagulant effect of rivaroxaban in healthy subjects but has no influence on the anticoagulant action of dabigatran at the PCC dose used in this study.