La organización de los servicios de salud de fundamental en el abordaje del dengue

1. ORGANIZACIÓNDELOS
SERVICIOSDESALUD-DENGUE
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Médico Especialista en Medicina Integral- Post Grado IPK Habana – Cuba
Miembro del Equipo Técnico del MINSA.

2. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA EL MANEJO CLÍNICO
DE LA INFECCIÓN POR DENGUE
DENGUE
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

3. Organización de los
Servicios de Salud para
la Atención de Pacientes
con Dengue.
DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTEGRAL Y GESTIÓN EN SALUD
POST- GRADO EN LA HABANA- CUBA- IPK
2018

4. PREGUNTAS PARA INICIAR
1. En la enfermedad del dengue existe diferencia entre el
agente causal y el vector transmisor para organizar los S.S.
3. La importancia de los Serotipos virus Dengue
4. Formula PAM
5. Escriba la definición de caso probable de dengue S/A.
6. Escriba el Dx: Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa, naúseas, dolor abdominal y leve
ginecorragia. Procedente de palpa Ica
Comorbilidades: niega
Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 60 mmHg, FC: 110, peso 50 kg, se
observa rash macular en tronco.
2. La atención y Manejo del dengue en que parte se inicia

5. Prueba positiva del calentamiento global
2023

6. Es el conjunto de elementos
humanos, materiales, y
tecnológicos organizados en
forma adecuada para
proporcionar asistencia médica:
Preventiva, curativa y
rehabilitación, a una población
definida, en las condiciones de
máxima eficiencia y de óptima
rentabilidad económica.
LA ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
¿Que es?

7. Son los servicios brindados por el
personal de la salud dentro o fuera de
las IPRESS, dirigidos a promocionar,
mantener o restablecer la salud a nivel
individual y colectivo que incluye los
cuidados paliativos. Los servicios de
salud comprenden servicios de salud
individual y servicios de salud pública; y
de acuerdo a la naturaleza de lo que se
brinda, comprenden servicios de salud
finales o servicios de salud intermedios.
Servicios de salud
¿Que es?

8. La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en
una enciclopedia médica china publicada en la dinastía
Jin (265-420), formalmente editada durante la Dinastía
Tang en el año 610
ARN +
Dímero
E
Proteína
M
Virion
intracelular
(inmaduro)
Virion
extracelular
(maduro)
Virion
endosom
al (pH
bajo)
Trímero
E
Proteína
prM
Parte pr de
la proteína
prM
Proteína C
(nucleocápsi
de)

9. Especies de Aedes
•Aedes aegypti.
•Aedes albopictus.
•Aedes aboriginis.
•Aedes africanus.
•Aedes albolineatus.
•Aedes alboniveus.
•Aedes abserratus.
•Aedes albolineatus
•Otros Aedes.

12. El virus
 ARN monocatenario de sentido positivo.
 Familia Flaviviridae, género Flavivirus.
 4 serotipos: DENV 1,2,3,4.
 19 genotipos: DENV 2 genotipo
América/Asia
 Tres proteínas estructurales
 proteína de cápside C
 proteína de membrana M
 proteína de envoltura E
 Siete proteínas no estructurales. NS1
7

13. Flavivirus: Virus del Dengue
Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165
40-50 nm
ARN +
Dímero E
Proteína M
Virion
intracelular
(inmaduro)
Virion
extracelular
(maduro)
Virion
endosomal
(pH bajo)
Trímero E
Proteína prM
Parte pr de la
proteína prM
Proteína C
(nucleocápside)
Partículas virales
Estructuras virus-inducidas
200 nm
DENV 1, 2, 3 y 4
Flaviviridae

14. INMUNIDAD
.Cada serotipo crea una inmunidad especifica u
homóloga de por vida contra la reinfección del mismo
serotipo, así como una inmunidad cruzada o
heteróloga de corto plazo (meses) contra los otros 3
serotipos.
. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo,
parecen ser mas virulentas o tener mayor potencial
epidémico. Ejm: serotipo 2 y 3.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad
grave y mortal.

15. Distribución geográfica mundial de los genotipos que componen
cada uno de los cuatro serotipos de DENV

16. COMO ORGANIZO MI SERVICIO DE
SALUD PARA ATENDER A LOS
PACIENTES CON ARBOVIROSIS U
BROTES?

17. Piense bién

18. OBJETIVO DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
RECONOCIMIENTO
TEMPRANO DE CASOS
CLASIFICACION
CORRECTA
MANEJO
ADECUADO Y
OPORTUNO
REFERENCIA
ADECUADA Y
OPORTUNO
RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS- MEDICAMENTOS- SISTEMA DE REFERENCIA
DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD

19. LA ATENCION DE LOS CASOS COMIENZA EN TRIAJE O TOPICO-
ADMISIÒN.
El paciente con caso probable de dengue se atiende primero

20. Definición de caso
Caso probable de dengue (sin signos de alarma): Toda persona con fiebre reciente
menor o igual a 7 días de evolución, que reside o ha visitado áreas de transmisión de
dengue ó con infestación del vector Aedes aegypti, 14 días antes del inicio de los
síntomas y que presenta al menos dos de las siguientes manifestaciones:
a) Cefalea
b) Mialgias difusas
c) Artralgia
d) Dolor ocular o retro-ocular
e) Dolor lumbar
f) Nauseas/ vómitos
g) Rash/exantema (erupción cutánea aprox 5° día)
h) Nauseas/vómitos
i) Prueba de lazo Positiva (+)
j) Enrojecimiento facial
k) Algunos pacientes tienen dolor y
enrojecimiento faríngeo.
El hallazgo de leucopenia en un hemograma aumenta la probabilidad de estar frente
a un caso de dengue. Sin embargo, tener en cuenta que si el paciente cumple con la
definición de caso probable para dengue deben ser “manejados clínicamente como
dengue” y no esperar un resultado de laboratorio.

21. • En la fase febril no es
posible reconocer si
el paciente va a
evolucionar a la
curación espontánea
o si es apenas el
comienzo de un
dengue grave, con
choque o grandes
hemorragias. En los niños es frecuente que la fiebre
sea la única manifestación clínica o que
la fiebre se acompañe de síntomas
digestivos bastantes inespecíficos. La
fiebre demora 2 a 7 días y asociarse a
trastornos del gusto bastante
característicos.

22. Clasificación revisada del Dengue OPS/OMS 2009
Signos de alarma*
• Dolor abdominal intenso o
dolor a la palpación del abdomen
• Vómitos persistentes.
• Disnea.
• Acumulación clínica de fluidos
(ascitis, derrame pleural, derrame pericardico).
• Sangrado de mucosas.
• Letargia/ irritabilidad
•Hipotensión postural ( lipotimia)
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto. junto con
rápida caída de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque hipovolémico (SCD)
• Acumulación de fluidos y distréss respiratorio.
• Sangrado grave ( hematemesis, melena, metrorragia
voluminosa, sangrado del S.N.C).
• Compromiso grave de órganos
• Pulso débil o taquicardia, extremidades frías, etc
2. Sangrado grave
Según evaluación del clínico ( melena,
metrorragia voluminosa, sangrado del SNC.
. Miocarditis- Encefalitis. Hepatitis y otros.
3. Daño grave de órgano/s
 Hígado: AST o ALT>=1000
 SNC: Alteración del sensorio
 Corazón, SNC y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas endémicas
de dengue. Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vómitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
-Test del torniquete +
- Leucopenia
- Cualquier signo de
alarma
• Requiere observación estricta e intervención médica
ASISTENCIA MEDICA HOSPITALARIA
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
Clasificación modificada de la gravedad del dengue,
OPS/OMS
A97.0 A97.1
A97.2
 Prueba molecular (RT-PCR en
tiempo real, RT-PCR multiplex).
 ELISA Antígeno NS1. ELISA IgM IgG
para dengue
ASISTENCIA MEDICA
AMBULATORIA

23. La prueba de lazo

24. Caso dengue con signos de alarma: caso probable de
dengue sin signos de alarma que presenta uno o más de las siguientes
manifestaciones:
• Dolor abdominal intenso y continúo o dolor a la palpación del abdomen.
• Vómitos persistentes.
• Dolor toráxico o disnea.
• Sangrado de mucosas y/o piel de cualquier tipo (gingivorragia, epistaxis,
metrorragia, e hipermenorrea).
• Derrame seroso al examen clínico o por estudio de imágenes (ascitis,
derrame pleural o derrame pericárdico)
• Disminución brusca de temperatura o hipotermia.
• Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario)
• Decaimiento excesivo o lipotimia.
• Estado mental alterado (somnolencia, inquietud, irritabilidad, convulsión o
Glasgow menor de 15).
• Hepatomegalia > 2 cm.
• Aumento progresivo del hematocrito.

25. Importante identificar las fases de la
enfermedad de dengue
A B
Requiere observación
Estricto ( ENZIMATICO) e
intervención médica
Clasificación revisada de dengue por gravedad de caso (adaptado de Dengue:
Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control- Nueva edición
2009. Ginebra, OMS; 2009)

26. Aquí en triaje es importante la toma de
funciones vitales
HEARTS en las Américas ha identificado
que el tema de la precisión de la medición
de la presión arterial es decisivo para
asegurar el avance la iniciativa ya que es un
factor crucial para el diagnóstico y el manejo
del Dengue. La PAM es fundamental desde
el inicio.
HEARTS : medición de la presión arterial-OPS

27. Recomendaciones para toma adecuada de la presión

28. MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
PAM = (Ps+ 2(Pd))
3
PAM = Presión arterial media

30. Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de
la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e
hidratación?
• Tiene coormorbilidad o
antecedentes de dengue?
• ¿Tiene choque?

31. PRINCIPIOS BÁSICOS
SISTÉMICA
• Extravasación de plasma y
daño de órganos blanco
DINÁMICA • Alteración del estado
hemodinámico en horas
4

32. Dengue:
Una sola enfermedad
Inaparente
Fiebre
indiferenciada
Dengue
Dengue
grave
5

33. Aspectos importantes que debe conocer el médico
que atiende un paciente con Dengue
1. Nueva clasificación clínica.
2. Definición de caso.
3. Curso clínico enfermedad.
4. Entender la fisiopatología delDengue
5. DiagnósticoDiferencial.
6. El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención.
7. Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I )
8. Manejo de Fluidoterapia.
9. Uso irracional de fármacos en Dengue
10. Formas atípicas.
Objetivos:
1. Prevenir el shock irreversible (muerte).
2. Organizar los servicios de salud para la atención

34. Clasificación revisada del Dengue
Signos de alarma*
• Dolor abdominal intenso o
dolor a la palpación del abdomen
• Vómitos persistentes.
• Disnea.
• Acumulación clínica de fluidos
(ascitis, derrame pleural, derrame pericardico).
• Sangrado de mucosas.
• Letargia/ irritabilidad
•Hipotensión postural ( lipotimia)
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto. junto con
rápida caída de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque(SCD)
• Acumulación de fluidos y
distréss respiratorio.
• Pulso débil o taquicardia,
extremidades frías, etc
2. Sangrado severo
Según evaluación del clínico (
melena, metrorragia
voluminosa, sangrado del SNC.
3. Daño severo de órgano/s
 Hígado: AST o ALT>=1000
 SNC: Alteración del sensorio
 Corazón, SNC y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas endémicas
de dengue. Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vómitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
-Test del torniquete +
- Leucopenia
- Cualquier signo de
alarma
* Requiere observación estricta e intervención médica: Manejo Enzimatico
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
Clasificación modificada de la gravedad del dengue,
OPS/OMS

35. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
Choque
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Deshidra
tación
Daño de órganos
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma
NS1 - PCR

36. Rash con exantema y prurito
FASE DE CONVALECENCIA
FASE AGUDA
13

37. Signo de Hartman

38. La FIEBRE en dengue
40
37
3 4
2
1 5 6 7
 Inicio: Brusco
 T° máx.: 40.5° C
 Duración: 2 a 7 días
 Forma:2 picos
 Intensidad: Variable
 Asociado a otras molestias
3 a 5 d 1 a 2 d

39. Fases de la enfermedad:
2. FASE CRÍTICA
 3° - 5° DÍA EN NIÑOS
 3° - 6° DÍA EN ADULTOS
 Aparición de los signos de alarma
 Generalmente coincide con la remisión de la
fiebre.
 Pérdida de plasma y factores de coagulación.
.
 Extravasación de plasma medida por PRESIÓN
ARTERIAL MEDIA
 Dura generalmente entre 24 y 48 horas.
5

40. EL PRIMER DÍA
AFEBRIL ES EL DÍA DE
MAYOR RIESGO DONDE
PUEDEN PRESENTARSE
LAS COMPLICACIONES

41. 2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 5
en 6 horas.
Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión
pleural.
Hepatomegalia > 2 cm.
18

42. Fases de la enfermedad:
2. FASE CRÍTICA
 Deterioro orgánico importante: secundario al
SHOCK
 Hepatitis: elevación de enzimas hepáticas
 Encefalitis: letargo, convulsiones
.
 Miocarditis: bradicardia sostenida
 El monitoreo es con Presión arterial media.
 El uso de laboratorio: hematocrito-plaquetas es
auxiliar.
20

43. LOS SIGNOS DE
ALARMAANUNCIAN
QUE EL SHOCK ES
INMINENTE

44. Manifestaciones hemorrágicas
Gingivorragia Hematomas
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades
Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud 22

45. Niños: irritabilidad y taquicardia
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades
Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
23

46. Niños con signos de alarma: Signo más temprano
Detectado en falla circulatoria temprana o shock reversible en niños
que extravasan (dengue)
Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: PediatricAdvanced Life Support

47. Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa
Hipovolémico o con Shock reversible
COMBO: Taquicardia + Disminución de
la PAM
25

48. Examen Físico: CIRCULACION
Evaluación de la Perfusión tisular
• Temperatura de las extremidades (extremidades frías)
• Llenado capilar (considerar temperatura ambiental) es
lento o Pulso rápido, débily filiforme
• Color:
– Rosado
– Pálido
– Cianótico
– Moteado
• Un signo precoz del escape importante de líquidos es la disminución de
la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica de
20 mm Hg o menos), puede indicar un choque más grave.
• Taquicardia
• Respiración se hace rápida y dificultosa,
La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por
sangrado importante. El sangrado masivo causa además mayor hipotensión y
leucocitosis (con caída brusca del hematocrito).

49. Signo temprano y mas importante de falla
circulatoria temprana o shock reversible
eninfantes
Taquicardia
DEI

50. Signos tempranos de
Shock Hipovolémico adulto
Taquicardia+
Disminuciónde la PAM
DEI
-…!EVALUAR ESTADO MENTAL RÁPIDAMENTE..!

51. Recordar
• Inicio choque:
Niños: taquicardia
Adultos: taquicardia +PAM baja
• Choque: PAMbaja >15 minutos

52. Señales de alarma
1. Dolor abdominal
intenso y continuo
3. Dolor torácico o
disnea
2. Vómitos persistentes
7. Decaimiento
excesivo o lipotimia
5. Derrame seroso al
examen clínico ( Ascitis,
pleural o pericardico)
6. Disminución de la diuresis
(disminución del volumen
urinario)
4. Disminución brusca de
temperatura o hipotermia
9. Hepatomegalia o ictericia
8. Estado mental alterado
( somnolencia /inquietud/
irritabilidad/ convulsión)
10. Disminución de
plaquetas o incremento de
hematocrito
9. Hepatomegalia

53. Dengue Grave
Las rutas ala muerte
Corazón
Hígado Cerebro
Hemorragia
Choque

54. Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”

55. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

56. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

57. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

58. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

62. Diagnóstico diferencial
Fiebre chikungunya
Zika
Malaria
Mayaro
Leptospirosis
Fiebre amarilla
Hepatitis viral
1. Síndrome febril agudo
2. Síndrome exantemático febril
3. Síndrome hemorrágico febril
4. Síndrome ictérico febril?
Infecciones por Rickettsia
Sarampión
Sepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrágicas virales
Infección aguda por VIH 28

63. Infecciones que pueden presentarse
simultáneamente con Dengue
• Leptospirosis
• Malaria
• Chikungunya
• Hepatitis virales
• Fiebre tifoidea
• Infecciones
respiratorias
COINFECCIONES
29

64. 1. El evento fisiopatológico mas importante en la
forma grave de dengue es la FUGA CAPILAR.
2. Usualmente la extravasación no dura mas de 48
horas y si es manejado apropiadamente es seguida
por la recuperación.
Conclusiones

65. Diagnóstico: laboratorio
< 5 días: RT- PCR,
aislamiento viral
> 5 días: Ig M, IgG
 Si IgM-IgG > 10 días
es negativo: caso descartado
30

66. Esquema de Presión Arterial Media
Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima
<7 días 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4
8-30 días 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1
1-5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6
6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 52.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9
1 año 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6
2 años 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7
3 años 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/4.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9
4 años 77.6/45.3 90.7/54.4 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5
5 años 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8
6 años 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1
7 años 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3
8 años 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1
9 años 89.4/52.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1
10 años 90.9/51.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2
11 años 93.5/54.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8
12 años 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9
13 años 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1
14 años 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4
15 años 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3
16 años 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7
17 años 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1
18 años 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4
Rogers M.C, Nichols D.G. ed. Textbookof Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams, 1996.
Mujeres Varones
Presión ArterialSistólica/ Diastólica Presión ArterialMedia
PAM= PD([PS.PD])/ 3
PAM= (PS + [2PD]) /3
PRESIÓN ARTERIAL EN MUJERESY VARONESCON EDADESENTRE1 SEMANA Y 18 AÑOS
Edad
Horan M.J. Bonita F.KimmSYSet al. Report on the Second TaskForce on Blood Pressure Control in Children. 1987. Pediatrics 1987: 79:1-25.
Presión Arterial Media = (Presión Diastólica) + (Presión Sistólica - Presión Diastólica)/3 ó PAM= PD+ (PP/3)
Presión ArterialSistólica/ Diastólica Presión ArterialMedia

67. MANEJO CLÍNICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE
31

68. Manejo del Dengue según
gravedad

69. Prevenir el choque o tratarlo
precoz y efectivamente significa
prevenir las demás
complicaciones del dengue y
evitar la muerte.

70. Manejo clínico del Dengue
No es del especialista.
Todo médico debe saber manejar dengue.
El primer nivel tiene el rol más importante en el
manejo del dengue.
Unificar manejo en el sector público y privado.
33

71. Evaluación clínica
¿Procede de una zona endémica de dengue?
¿Cuáles son los antecedentes?
¿Tiene dengue?
¿En qué fase está?
¿Tiene signos de alarma?
¿Cuál es el estado hemodinámico?

72. Manejo clínico del Dengue
Dengue sin signos de alarma
GRUPO A
(Centros sin internamiento)
• Manejo ambulatorio
Dengue sin signos de alarma
mas afección asociada o riesgo
GRUPO B1
Dengue con signos de alarma
GRUPO B2
(Centros con internamiento:
UVICLIN)
• Internamiento*
Dengue grave
GRUPO C
• UCI
35
* B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social.

74. Manejo en Puestos y Centros de Salud:
Grupo A. Unidad de febriles

75. LOS DEL PLAN A
• Los pacientes ambulatorios deben evaluarse
diariamente y se les debe hacer un hemograma,
al menos, cada 48 horas, para observar la
progresión de la enfermedad hasta por 24 a 48
horas después del descenso de la fiebre y cuando
baje la fiebre, se deben buscar signos de alarma.
EN 1 LITRO DE AGUA
HERVIDA: Echar
8 cucharaditas de azúcar y 2
cucharaditas de sal al raz

76. Grupo A. Pacientes que pueden ser
tratados ambulatoriamente
• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que
baja la fiebre.
• No tiene comorbilidades o riesgo social
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Cuando baje la fiebre se deben explorar los signos de alarma.
Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.

77. Manejo ambulatorio: Evaluación diaria
Hasta 48 horas afebril.
Vigilar signos de alarma.
Medición de funciones
vitales, incluyendo
Presión arterial media.
Valorar la necesidad de
hematocrito y plaquetas.

78. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
o Reposo absoluto en cama (uso de mosquiteros)
o Ingerir líquidos abundantes por vía oral
• Adultos promedio: ≥ 2-3 litros (6 vasos de 250 mL o más al día): Leche, jugos de frutas naturales,
agua de coco, cebada o arroz de preparación reciente, SRO, sopas…) NO DAR AGUA SOLO SIEMPRE
CON ELECTROLITOS.
o Tratamiento sintomático en cama (uso de mosquiteros)
• Acetaminofén (Paracetamol)
 Adultos: 500 - 1000 mg VO cada 6 - 8 horas. DMax: 4 gr/día
 Niños: 10 - 15 mg/Kg/dosis cada 4 - 6 horas. DMax: ≤ 90 mg/Kg/día
• Medios físicos: Compresas con agua tibia
o Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
¿CÓMO SE DEBE TRATAR?

79. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
 Los esteroides, los AINES (ácido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno).
o Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos , debe
consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento.
 Los antibióticos sólo en presencia de infección agregada que justifique.
¿QUÉ DEBE EVITARSE?

80. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
¿CUANDO CONSULTAR INMEDIATAMENTE?
Instruir al paciente o familiar estar atento a la aparición de los siguientes síntomas o signos:
– Dolor abdominal
– Vómitos
– Sangrados
– Trastornos del sensorio (somnolencia/sopor/letargia)
– Si hay edema clínico (hinchazón)
– Si hay aumento del perímetro abdominal
– Si se presentan mareos, desmayos, confusión mental,
convulsiones.
– Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
– Dificultad para respirar
ACUDIR DE INMEDIATO AL EE.SS MAS CERCANO PARA RECIBIR ATENCION MEDICA

81. Ingesta apropiada de
líquidos (mínimo 2-3 l/d)
• Leche
• Jugos de frutas
(limonada, piña)
• Solución salina
isotónica
• Agua de arroz,
cebada
• Caldos o sopas
Fuente: Hospital General de Jaén

82. COMO TAMIZO EN TRIAJE
UVICLIN
VISITA DOMICILIARIA
TRIAJE
REFERENCIA
CONSULTA MEDICA

83. CAMINO HACIA LA MUERTE POR DENGUE
CRONICA o TOURS DE UNA MUERTE ANUNCIADA POR DENGUE
 Déficit capacidad de gestión
 Falta de Presupuesto
 Talento humano no capacitado
 No planificación de organización de los
Servicios de Salud en brotes
 Déficit de UVICLIN y Unidad de
Tamizaje de febriles
 Falta de equipos de acción rápida
 Laboratorios deficientes, lejos y
resultados tardíos
 No detecta casos de dengue
 No detecta Fase Critica
 No detecta signos de alarma
 Manejo inadecuado en la Fase Crítica
 No análisis y retroalimentación
 Desertores con dengue
 No reconoce momento oportuno de referencia o nivel
superior no responde
 No valora coinfecciones
 No llena adecuadamente hoja de monitoreo
 No manejo multidisciplinario en coomorbilidades
crónicas, agudas descompensadas
 No identifica la enfermedad
 Automedicación
 No reconoce signos de alarma
 No busca ayuda al presentarse
signos de alarma
 Pide alta voluntaria
 Crecimiento urbano y rural
desordenado
 Deficiencia de agua
 Manejo inadecuado de inservibles y
agua del hogar
 Casas renuentes y cerradas
 Acción entomológica deficiente
ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
PROMOCIÓN- PREVENCIÓN
POLÍTICA Y COMUNITARIA
PRIMERA DEMORA
EN EL HOGAR
DEMORA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
PERSONA
EXPUESTA
ETAPA FEBRIL DEL
DENGUE
DENGUE CON
SIGNOS DE
ALARMA
DENGUE
GRAVE
MUERTE

84. • DEPENDIENDO DE LA ORGANIZACIÓN DE SUS
SERVICIOS DE SALUD

85. UVICLIN: Unidad de vigilancia clinica
intensiva. GRUPO B
HOJADE
MONITOREO MOSQUITERO 1. MÉDICO
2. ENFERMERA
3. AUXILIAR DE
ENFERMERÍA
40

86. Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN): Grupo B1 y B2
Dengue con signos de alarma:
 Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar
la vía oral lo más rápido posible.
 Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además
con hidratación vía oral.
 Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO
0.9% ó solución Lactato de Ringer según Esquema de hidratación.
41

87. Esquema de hidratación: Grupo B1
Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma.
42
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
(15-30 minutos)
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

88. Esquema de hidratación: Grupo B2
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
4
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24- 48 h

89. Esquema de Gestante con SHOCK
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 10ml/Kg./h., por 1-2 horas
43
Velocidad de infusión Tiempo
10 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 4-6h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24- 48 h
( MANTENIMIENTO)

90. Esquema de hidratación en la persona ADULTO
MAYOR O COMORBILIDAD CON SIGNOS DE ALARMA
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, no hay sobrecarga de líquidos proceder a repetir una segunda carga de
solución cristaloide de 5 ml/kg en 1 hora con el monitoreo clínico cada hora del paciente.
43
Velocidad de infusión Tiempo
5 ml/Kg/h 1 hora.
(3 bolos)
4 ml/Kg./h 2-4h.
3 ml/Kg./h 2-4h.
2 ml/Kg./h. 24- 48 h
( MANTENIMIENTO)

91. Esquema de hidratación en la persona ADULTO
MAYOR O COMORBILIDAD CON SHOCK
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, no hay sobrecarga de líquidos proceder a repetir una segunda carga de
solución cristaloide de 250 ml/kg en 15 minutos con el monitoreo clínico del paciente.
43
Velocidad de infusión Tiempo
250 ml/Kg Hasta 3
bolos.
5 ml/Kg./h 1-2h.
4 ml/Kg./h 4-6h.
3 ml/Kg./h. 2-4 h.
2 ml/Kg./h. 24- 48 h
( MANTENIMIENTO)

92. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Febril Crítico: 48-72 horas Fase de recuperación
Choque
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Deshidra
tación
Daño de órganos
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma
NS1 - PCR
DENGUE EN PEDIATRIA

93. RESULTARÁ
o Hemoconcentración
o Manifestaciones hemorrágicas
o Trombocitopenia
o Disminución de la P.A
o Choque y Muerte ( 24/48 horas)
EXISTE
Una dis-regulación de la respuesta
Inmunológica que es transitoria
VASCULOPATÍA
Inicialmente funcional
Lisis de células endoteliales y
mononucleares
Apertura de los “Poros vasculares”
Extravasación de proteínas y líquidos
Perdida de líquido para el tercer
espacio
Consecuencia
Provocando
FISIOPATOLOGIA DE LAS FORMAS GRAVES DE DENGUE

94. TRATAMIENTO PEDIATRICO
GRUPA A: TRATAMIENTO EN CASA
1. Reposo en cama
2. Ingesta apropiada de líquidos( leche, jugos de frutas y solución salina
isotónica/ agua de arroz, sopa).
 Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro-electrolíticos
3. Dieta normal
4. Paracetamol ( dosis 10 a 15 mg/ kg cada 4 o 6 horas . No pasar de 90 mg/
día
5. Manejo de la fiebre por medios físicos
6. Buscar y eliminar criaderos de mosquitos en la casa y alrededores

95. GRUPO B1: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA MÁS
AFECCIÓN ASOCIADA A RIESGO
• Incentivar la ingesta por vía oral
• En caso de intolerancia o deshidratación
solución salina normal al 0.9% en dosis de
mantenimiento (2-3 ml/ kg x hora).
• Registrar y evaluar signos vitales ( de acuerdo a
edad)
• Balance hídrico estricto ( peso de inicio y final)

96. GRUPO B2: DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
• Evaluar la vía aérea y la respiración y obtener Hto de
inicio
• Iniciar resucitación con solución salina normal ó
lactato ringer al 0.9% en dosis de (5-7 ml/ kg x hora)
durante 1-2 horas
• Si la hemodinámica y el nivel de Hto está son estables
se deben de reducir el gradualmente la
administración de fluidos intravenosos.
• Administrar fluidos sobre la base de los signos vitales,
examen clínico, flujo urinario ( procurando un flujo de
0.5 – 1 ml/kg/hr y Hto seriado).

97. GRUPO B2: DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
• Fluidos intravenosos 5-7 ml/ kg x hora, durante 1-2
horas, luego.
• Disminuir de 3-5 ml / gr /hr por 2-4 horas
• Disminuir de 2-3 ml/ kr /hr por 2-4 horas
• Continuar con monitoreo clínico seriado y Hto cada 6-
8 horas.
• Las soluciones de rehidratación oral pueden ser
suficientes cuando cesan los vómitos y hay estabilidad
hemodinámica.
• El monitoreo de fluidos, son necesarios por 24 – 48
horas, después de controlar la fase crítica del dengue

100. DENGUE GRAVE CON
SHOCK COMPENSADO
Evalúe vía aérea, respiración, oxígeno, obtenga Hto base. Coloque un catéter
urinario.
Inicie resucitación con fluidos de SF/LAR 15-20 ml/kg durante 1 hora.
Si la hemodinámica y el Hto son estables,
disminuya gradualmente los fluidos con
monitorización de FV, flujo urinario y Hto cada 6-8
hrs
• Fluidos 5-7 ml/kg/ hr por 1-2 hrs, luego:
• Disminuir a 3-5 ml/kg/hr 2-4 hrs
• Disminuir a 2-3 ml/kg por 2-4 hrs
• Continuar
• SRO pueden ser suficientes cuando no haya
vómitos y FV estables
• Monitorear fluidos hasta 24- 48 hrs después
del periodo crítico
• Si hay tolerancia oral se puede disminuir EV
más rápido
• Hemodinámicamente estable, Hto y buen
estado general
• Funciones vitales estables, Hto
disminuye
MEJORÍA
ALTA
SI
Administre 2 do bolo de cristaloides 10 – 20 ml/kg
en 1-2 hrs. Dependiendo de la PS
Transfusión de emergencia de
PG
Mejoría
NO
NO
Disminuir fluidos a 7-
10 ml/kg / hr
Mejoría FV y flujo
urinario adecuado
Nota: La recurrencia de la inestabilidad clínica puede ser debido
a un incremento de la fuja plasmática o un nuevo inicio de
hemorragia, EVALUAT Hto
Reevalúe Hto
Hto permanece alto,
signos de shock sin
resolver
Hto bajo, considere sangrado
activo/ oculto
SI
NO
SI

101. GRUPO C: DENGUE GRAVE CON SHOCK
COMPENSADO
• Objetivos de la Administración rápida de bolos:
1. Mejorar la Presión Arterial sistólica
2. Aumentar la Presión del Pulso
3. Mejorar la perfusión de las extremidades
4. Mejorar el flujo urinario y
5. Normalización del nivel elevado del hematocrito.
Ranjit S, Kisson N. Dengue hemorrhagic fever and sochk syndormes. Pediatric Critical care
Medicine 2011. Jan 1,12 (1): 90-1

102. SIGNOS QUE INDICAN PROGRESIÓN DE SHOCK
COMPENSADO A HIPOTENSIÓN
1. Aumento de la taquicardia
2. Disminución o ausencia de pulsos periféricos
3. Pulsos centrales débiles
4. Reducción de la presión del pulso
5. Aumentar la Presión del Pulso
6. Frialdad distal con tiempo de llenado capilar aumentado
7. Deterioro del nivel de conciencia
8. Hipotensión ( signos tardío)
Kalayanarooj S, Rothman Al, Srikiatkhachom A. Case manegement of dengue: lessons learned. The Journal of
Infectios Diseases. 2017 Mar 1;215 ( supll -2): S79-88.

103. DENGUE GRAVE CON
SHOCK HIPOTENSIVO
Estabilice la vía aérea, respiración, oxígeno, SF/LR o poligelina 15.20 ml/kg en
1 a 2 bolos en 15-30 min. Obtenga un Hto base previo a los fluidos, monitorice
funciones vitales, diuresis horaria con catéter, Corrija hipoglicemia e
hipocalcemia
• Si el Hto y hemodinámicamente estable,
reduzca gradualmente los fluidos
• Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr . Luego
• Disminuya a 3-5 ml/kg/ hr por 2-4 hrs
• Disminuya a 2-3 ml/kg/ hr por 2-4 hrs
• Continúe monitoreo clínico y Hto c/6-8 hrs
• Si hay recurrencia en la inestabilidad clínica,
puede ser por fuga plasmática o nuevo inicio
de hemorragia: NUEVO HTO.
• Si disminuye considere transfusión
• Si aumenta repita bolo de fluido o aumente el
volumen
• Podría requerir volúmenes extras por 36-48 hrs
• Si tolera VO puede reducir volumen más rápido
• Hemodinámente estabable, flujo urinario y Hto
adecuados, mejoría del estado general
MEJORÍA
ALTA
SI
Revise el Hto de inicio
Si es más alto el Hto
Aplique 2 do bolo de coloide, 15 – 20 ml/kg
en 1-2 hrs. Dependiendo de la PS
Si es más bajo el Hto
Urgente transfusión PG
Evalué la fuente de pérdida sanguínea
Mejoría
SI
NO
Reevalué Hto
Dependiendo del Hto repetir coloide o sangre (PG) x 2-3
alícuotas hasta mejoría
Recuerde: Las causas más comunes de la falta de corrección o
recurrencia son: Inadecuado reemplazo de pérdida plasmática
Hemorragia Oculta.

104. DENGUE GRAVE CON
SHOCK HIPOTENSIVO
Estabilice la vía aérea, respiración, oxígeno, SF/LR o poligelina 15.20 ml/kg en
1 a 2 bolos en 15-30 min. Obtenga un Hto base previo a los fluidos, monitorice
funciones vitales, diuresis horaria con catéter, Corrija hipoglicemia e
hipocalcemia
• Si el Hto y hemodinámicamente estable,
reduzca gradualmente los fluidos
• Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr . Luego
• Disminuya a 3-5 ml/kg/ hr por 2-4 hrs
• Disminuya a 2-3 ml/kg/ hr por 2-4 hrs
• Continúe monitoreo clínico y Hto c/6-8 hrs
• Si hay recurrencia en la inestabilidad clínica,
puede ser por fuga plasmática o nuevo inicio
de hemorragia: NUEVO HTO.
• Si disminuye considere transfusión
• Si aumenta repita bolo de fluido o aumente el
volumen
• Podría requerir volúmenes extras por 36-48 hrs
• Si tolera VO puede reducir volumen más rápido
• Hemodinámente estabable, flujo urinario y Hto
adecuados, mejoría del estado general
MEJORÍA
ALTA
SI
Revise el Hto de inicio
Si es más alto el Hto
Aplique 2 do bolo de coloide, 15 – 20 ml/kg
en 1-2 hrs. Dependiendo de la PS
Si es más bajo el Hto
Urgente transfusión PG
Evalué la fuente de pérdida sanguínea
Mejoría
SI
N
O
Reevalué Hto
Dependiendo del Hto repetir coloide o sangre (PG) x 2-3
alícuotas hasta mejoría
Recuerde: Las causas más comunes de la falta de corrección o
recurrencia son: Inadecuado reemplazo de pérdida plasmática
Hemorragia Oculta.

105. MORBILIDADES NO RECONOCIDAS QUE PODRIAN
CONTRIBUIR CON SHOCK REFRACTARIO
1. Sangrado oculto: Tratamiento con sangre fresca total o paquete
globular.
2. Coexistencia de shock séptico/ malaria. Tratamiento con
antibiótico/ antimalárico, soporte cardiovascular y transfusión
sanguínea.
3. Disfunción miocárdica ( sistólica- diastólica): tratamiento con
soporte cardiovascular y evaluación ecográfica si está disponible.
4. Altos parámetros ventilatorios que comprometen el gasto
cardiaco: Tratamiento, titular fluidos y soporte cardiovascular.
5. Presión intraabdominal elevada: Tratamiento con drenaje
controlado.
6. En lesión hipóxica- isquémica generalizada con shock
vasopléjico: Tratamiento, no hay tratamiento efectivo.
Ranjit S, Kisson N. Dengue hemorrhagic fever and sochk syndormes. Pediatric Critical care Medicine 2011. Jan
1,12 (1): 90-1

106. Esquema de pediatría con shock
hipotensivo
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del estado
hemodinámico, aumentar la velocidad a 10ml/Kg./h., por 1-2 horas
Velocidad de infusión Tiempo
15-20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
5-7 ml/Kg./h 1-2h.
3-5 ml/Kg./h 2-4h.
2-3 ml/Kg./h. 2-4 h.
Monitoreo clinico y Hto
6-8 h
(36-48 MANTENIMIENTO)

107. Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN)
 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de
los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.
Se debe monitorear constantemente:
– 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
– 4 - 6 horas: gasto urinario.
– 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros
órganos, si fuera posible.
– Balance hídrico Estricto
4
4

108. Manejo en unidad de vigilancia
clínica (UVICLIN)
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
La diuresis > 1 mL/Kg/h
La ingesta oral de fluidos son adecuadas
Evitar sobrehidratación
Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 hr.

109. Acción enzimática en pacientes
internados: INSTRUMENTO de monitoreo
HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica
Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso :
Presión Arterial Media Normal:
Fechas/Días de Enfermedad
- Frecuencia Cardiaca Normal Co-Morbilidad
Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Evolución
Presión Arterial
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis
Signos y Síntomas a Evaluar
Dolor Abdominal Intenso y Sostenido
Irritabilidad y/o Somnolencia
Sangrados
Vómitos Persistentes
Diarreas Abundantes
Falta de Apetito
Dolor torácico/Dificultad respiratoria.
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural
Indicaciones Terapéuticas
Fluidoterapia EV en cc/kg
CRITERIOS DE REFERENCIA
_ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento
_ Sangrado Profuso - Grave
_ Compromiso Grave de Órganos
_ Daño Hepático: Ictericia
_ Alteración Marcada de la Conciencia
_ Alteración del ritmo cardiaco
_ Dificultad respiratoria.
CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes)
_ Ausencia de fiebre por más de 48 horas
_ Ausencia de Signos de Alarma
_ Tolera Vía Oral
_ Recupera el Apetito
_ Diuresis adecuada
_ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000
RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE
_ Reposo por una semana
_ Dieta Completa
_ Líquidos a libre demanda
_ Citar para control

110. HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Fecha y hora de consultas
¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito*
Plaquetas*
Leucocitos*
Diuresis/hora de ultima micción
Defervescencia
Volumen ingerido
Estado hemodinámico
Temperatura
Pulso
Presión Arterial / PAM
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca

112. Parámetros Circulación estable Shock compensado Shock con hipotensión
Grado de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido (el shock
no se detecta si no se
toca al paciente)
Cambio del estado
mental – agitado
combativo
Llenado capilar Normal ≤ 2 segundos Prolongado (de 3 a 5
segundos)
Muy prolongado > 5
segundos, piel moteada
Extremidades Tibias y rosadas Frías Muy frías y húmedas
Volumen del pulso
periférico
Pulso normal Pulso débil y filiforme Pulso tenue o ausente
Ritmo cardiaco Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio y
bradicardia en el shock
tardío
Presión arterial Presión arterial normal
para la edad
Presión arterial sistólica
normal, pero presión
diastólica en aumento
Hipotensión (véase nota
al pie del cuadro)
Presión arterial media
(adultos)
Presión de pulso normal
para la edad
Acortamiento de la
presión de pulso (≤20
mmHg), hipotensión
postural
Presión de pulso < 10
mmHg
Presión arterial inmedible
Disminuida
Frecuencia respiratoria Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica,
polipnea o respiración de
Kussmaul
ESTADO HEMODINÁMICO: SECUENCIA
DE CAMBIOS HEMODINÁMICOS

113. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
C Grupo C: Dengue Grave
Cortesía de Dr. Ernesto Pleites
El Manejo requiere Equipo Profesional Multidisciplinario

114. ¿Es dengue?
¿En qué fase está?
 Febril
 Crítica
 Recuperación
¿Presenta signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico?
 Estable (PAM rango normal)
 Hipovolemia (PAM < 70 mm
Hg)
 Shock
¿ Es dengue grave?
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
 Historia clínica y
examen físico
completo,
antecedente
epidemiológico.
 Signos Vitales.
 PAM - FC - Peso.
 Dx - DxD.
 Evaluar y clasificar
 Disponer y
manejar
soluciones orales y
parenterales.
 Tratamiento y
Monitoreo estricto.
 Notificación
inmediata.
CLASIFICACION
DE PACIENTES
(FLUJOGRAMA)
DINÁMICA
A B C

115. Corte histológico de pulmón con intensa congestión , edema pulmonar focal y atelectasia. HE, 10x.
Corte histológico de pulmón con hemorragia y bronconeumonía. HE, 40x

116. Corte histológico de riñon que evidencia intensa congestión. HE 40x. Corte histológico de riñón con necrosis tubular aguda. HE,
40x.
Corte histológico de encéfalo con focos de necrosis. HE, 10x.
Cortesía Patología IPK - Cuba

117. DECISIONES DE MANEJO
Grupo C: Dengue Grave
C
Requieren tratamiento de urgencia en UCI, van a ser referidos
de emergencia a hospitales del tercer nivel de atención
• DENGUE GRAVE
1.Shock por fuga importante de plasma.
2.Distrés respiratorio por acumulación de líquidos.
3.Sangrado crítico.
4.Daño importante de órgano(s)
a.AST - ALT más de 10 veces el valor normal
b.Alteración de la conciencia
c.Daño miocárdico con disminución de la fracción
de eyección de ventrículo izquierdo

118. DIAGNÓSTICO DEL CHOQUE POR
DENGUE
• Tensión arterial (TA) sistólica:
• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños.
• TA diferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)
• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock)
• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)

119. Dengue grave: Grupo C
Extravasación severa con :
Choque y/o insuficiencia respiratoria
Sangrado severo
Daño de órganos :
Hígado : TGO,TGP > 1000
SNC : Trastorno de conciencia
CV: Miocarditis (bradicardia
sostenida)
Insuficiencia renal y colecistitis
alitiásica
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120. Dengue grave: Grupo C
 Dengue grave en UCI.
 Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos)
para sacar al paciente del shock lo
antes posible.
 Administrar hasta 3 bolos y evaluar.
 Si no hay mejoría de PAM:
 Si hemorragia
Paquete globular.
digestiva: transfundir
 Si no hemorragia digestiva: considerar el
uso de inotrópicos: Dopamina.
 Debe confirmarse el diagnóstico por
laboratorio.
51

121. Esquema de hidratación: Grupo C
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
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Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 6 h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

122. MANEJO DEL CHOQUE POR DENGUE
MEJORA
CHOQUE
CRISTALOIDES – 20mL/kg – “bolo” – 15 min
(Objetivo: sacar al paciente del choque)
SIGNOS VITALES INESTABLES
MEJORA clínica y de Hto
CRISTALOIDES – 10mL/kg – “infusión” –
1h
Reducir gradualmente
infusión de cristaloides
UCI
TTO
VIGOROSO
REPETIR 2 o 3
VECES
OTRAS
MEDIDAS

123. • No mejora clínica
• Hto 
• No mejora clínica
• Hto  (súbito)
Evaluar clínicamente - Determinar Hto
CHOQUE
SIGNOS VITALES INESTABLES SE MANTIENEN
(Indica sangrado)
TRANSFUNDIR
5 -10mL/kg - GR, o
10 - 20mL/kg - sangre fresca CRISTALOIDES
COLOIDES: 10 – 20 mL/kg 30 – 60 min
MEJORA NO MEJORA
Estado hemodinámico
 Hto
Pérdida de sangre
No  Hto
Poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado
en los sangrados severos.
Evaluar Coagulación: TP – TTPA
Fibrinógeno < 100 mg / dL Crioprecipitados (1 u/10 Kg)
Fibrinógeno > 100 mg / dL y TP – TTPA > 1.5 veces valor
normal: Plasma fresco congelado 10 mg / Kg en 30 minutos
Vasopresores

124. Manejo en la gestante
Debe ser atendida cuidadosamente y
hospitalizada, aunque no presente signos de
alarma.
Mayor mortalidad
Mayor riesgo de parto prematuro y
hemorragias
No se reportan malformaciones

125. USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN
DENGUE
 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.
 Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.
 Antieméticos.
 Antiácidos.
 Corticoides.
NO SE AUTOMEDIQUE.

126. CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO
NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO
Los criterios para referir a un paciente son:
Presencia e identificación de signos de alarma.
Grupo de riesgo:
Gestantes, niños y ancianos.
Paciente con antecedentes de portar otra
patología.
57

127. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

129. Fotos: Dr. Alfredo rodríguez cuadrado

130. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

131. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

132. FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

133. EVITEMOS
LAS
MUERTES
POR DENGUE

134. ATENCION DE PACIENTES

135. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

137. Sub-comisión de Inteligencia Sanitaria

140. Ministerio de Salud
DGAIN-DAS
CEL: 956098606
Lima, PERÚ
www.minsa.gob.pe
Teléfono Institucional: 3156600- Anexo:2545
GRACIAS
Dr. Alfredo Rodriguez Cuadrado
Ministerio de Salud
Alfredo Rodríguez Cuadrado
Medico Especialista en Medicina Integral y
Magister en Epidemiología y Salud Pública
arodriguezcuadrado@ yahoo.com