Este documento trata sobre la diabetes gestacional. Define la diabetes gestacional y explica su epidemiología, patogenia y cambios metabólicos durante el embarazo. Detalla los métodos de detección, diagnóstico y control metabólico, incluyendo dietas, ejercicio y posibles tratamientos con metformina, acarbosa o insulina. También cubre la vigilancia obstétrica, complicaciones fetales y posparto, así como la diabetes pregestacional.

1. LICENCIATURA EN MEDICINA
OBSTETRICIA
Ponentes:
López Urbina Guillermo
Mendoza Morales Jesus
Muratalla Chavarria Agustín
Ocaña Lorenzo Rubén
Jimenez Olmedo Daniel
Mancera Cruz Ana Karen

2. DIABETES GESTACIONAL

3. DEFINICIÓN
• Aquella diabetes en la cual se
detecta por primera vez durante
el embarazo y la gestante
permanece con sintomatología
normal.

4. • Mujeres con DMG tienen el 45% de riesgo de
presentarla en el siguiente embarazo.
• Pacientes de alto riesgo a los 8 años en 50%
progresan a DM2.
Diabetes 55, 792-797, 2006
4
EPIDEMIOLOGIA

5. • Aumento gradual en su incidencia a nivel mundial.
• 4 % del total de embarazos en E. U.
• Representa el 90% de todos los embarazos con diabetes.
Diabetes care, volumen 32, supplement 1, january 2009
3
EPIDEMIOLOGIA

6. PATOGENIA
• El embarazo es considerado como factor diabetogeno, al producir resistencia la
insulina

7. CAMBIOS METABÓLICOS EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
 Somatotropina
corionica humana
placentaria
 Cortisol y
glucagon
Resistencia a
la insulina
↓ Tolerancia a
la glucosa
 Prolactina
decidual e
hipofisiaria
↓ Reservas hepáticas
de glucógeno
 Producción de
glucosa hepática
Efecto
diabetogénico
Anabolismo facilitado en la
ingesta
Lactogeno
placentario,
leptina
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill

8. DETECCION DE DMG
* Pacientes con factores de riesgo: realizar tamiz con 50 gr de glucosa (24 a 28 sdg).
• > 140 mg/dl se identifica 80% de DMG.
• > 130 mg/dl se identifica 90% de DMG.
Diabetes care 29, supplement 1, january 2006
8

9. • Síntomas de diabetes más una glucosa en plasma > de 200 mg/dl en
cualquier momento del día.
• Glicemia en ayuno > de 126 mg/dl en 2 ocasiones.
• 2 valores alterados en la curva de glucosa de 100 gr.
• Intolerancia a CH con un valor alterado de la CTG de 100 gr.
Diabetes care 29, supplement 1, january 2006
9
DIAGNOSTICO DMG

10. HEMOGLOBINA GLUCOSILADA:
• Indicador indirecto de glucemias de 8-12 semanas antes
• Normal: 4.4 – 6.5 %
• Niveles igual o mayor a 8.5% se asocian a tasas de malformaciones de aprox. 3.4%.
• Niveles de 9.5% aumenta tasa a 22%.
Reece 1999.
10
DIABETES GESTACIONAL

11. DIAGNÓSTICO
O´SULLIVAN
MAHAN (1964)
100 gramos
NDDG
(1979)
100 gramos
CARPENTER
COUSTAN (1997)
100 gramos
ADA
1997
75 gramos
AYUNO
90
AYUNO
105
AYUNO
95
AYUNO
95
1 HORA
165
1 HORA
190
1 HORA
180
1 HORA
180
2 HORAS
145
2 HORAS
165
2 HORAS
155
2 HORAS
155
3 HORAS
125
3 HORAS
145
3 HORAS
140
Diabetes care 2006, vol. 29, january 2006
18
d.

12. CONTROL PRENATAL
FRECUENCIA DE
CONSULTAS
PARA
CLINICOS
ULTRASO
NOGRAFIA RIESGOS
PRIMER
TRIMESTRE
Cada
3 semanas
Prenatales
P Fn renal
Urocultivo
HbA1c
En la 1ª
consulta
Aborto
espontáneo
SEGUNDO
TRIMESTRE
Cada
2 semanas
Alfa
fetoproteina
Hb A1c
Cada
4 semanas
•Descontrol
metabólico
TERCER
TRIMESTRE
Cada semana
PSS :
una por
semana (28)
Dos por
semana (32)
Cada
4 semanas
Perfil
biofísico
semanal (34)
Muerte fetal
intrauterina
Parto prematuro
distocias
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill

13. CONTROL METABÓLICO
• Objetivo = mantener glucosa rangos
normales
• Tx con hipoglucemiantes después que
dieta y ejercicio no funcionen

14. Carbohidratos 40-55%
Proteínas 20-30%
Grasa 25%
DIETA
• 30-35 Kcal /kg peso ideal.
• Ganancia total de peso: 10 a 13 kg.
• Glucemia controlada en 2 semanas.
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill
Cabero i R., Sanchez M. Protocólos de medicina materno fetal 3ª edición, Ergon 2008

15. OBJETIVO:
Disminuir la resistencia periférica a la acción de la insulina.
EJERCICIO
 Aeróbico de bajo impacto.
 Ejercicios de extremidades
superiores.
 Caminata o natación
 20 min, 3 veces por semana.
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill

16. VALORES DE GLICEMIA
• Ayuno: 60 a 95 mg/dl.
• Glucosa sanguínea: en ayunas menor de 95 mg/dl.
• 1 hora post prandial: glucosa menor de 140 mg/dl.
• 2 horas post prandial: glucosa menor de 120 mg/dl.
Diabetes care, vol. 32, supplement 1, january 2009.
16
CONTROL METABOLICO

17. TRATAMIENTO ORAL
METFORMINADOSIS:
Inicial; 500 a 850 mg
Máxima: 2550 mg /día
en 2 o 3 dosis al día .
Efecto secundario:
Acidosis láctica
Disminuye la
gluconeogénesis hepática.
Incrementa la
sensibilidad a la insulina, a
nivel celular
Mejora el perfil de lípidos
Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234
Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet
Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007

18. • Disminuye la absorción de carbohidratos en el intestino.
DOSIS:
150 a 300 mg /día
en 3 dosis
 Exito en monoterapia 58%
ACARBOSA
EFECTOS SECUNDARIOS:
Alteraciones
gastrointestinales
Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234
Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet
Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007

19. INDICACION DE INSULINA:
• Se iniciara si después de 48 hr (hospitalización o 2 sem ambulatoria). con plan de
alimentación no se ha logrado mantener la glucosa en niveles normales:
• Ayuno 95 mg/dl.
• 1 hora 140 mg/dl.
• 2 horas 120 mg/dl.
De Cherney A. Current Obstetric ang Ginecologyc 9a ed. 2010.
19
TRATAMIENTO

20. Dosis inicial: 0.1 a 1 U/kg peso ideal
2/3 por la mañana.
Proporción 2:1 (insulina intermedia y rápida)
1/3 por la noche. Proporción 1:1
INSULINA
Incrementos de 15-20%
cada 3 días en caso de
mal control metabólico
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill

21. ULTRASONIDO BUSCANDO:
1.- Malformaciones fetales .
2.- Datos de macrosomía.
3.- Cantidad de líquido amniótico.
HGO No. 4 LCA
21
VIGILANCIA OBSTETRICA

22. • Continuar una dieta rica en fibra y baja en grasa
• Mantenerse en su peso ideal
• Ejercicio
• Lactancia
• Anticoncepción
• Hormonales orales a dosis bajas
• DIU
• Reclasificación con una prueba de tolerancia a la glucosa a las 8 semanas
posparto
22
DIABETES Y EMBARAZO POS PARTO
De Cherney A. Current Obstetric and Gynecologic . 9th Ed. 2003.326-337

23. = Macrosomia: 10 a 20%.
= Grande para la edad gestacional > percentil
90: 15 a 35%.
= Distocia de hombros: 3%.
= Prematurez: 8%
= Mortalidad perinatal: 7%
= Polihidramnios: 10%
= Trauma obstétrico.
Diabetes care, 2003.
23
COMPLICACIONES FETALES DMG

24. CARDIACAS:
= Transposición de grandes vasos
= Defecto septal ventricular y auricular.
= Coartación de la aorta.
= Cardiomegalia.
Reece 1999.
24
ANOMALIAS CONGENITAS

25. RENALES:
= Hidronefrosis.
= Agenesia renal.
= Duplicación uretral
.
Reece 1999.
25
ANOMALIAS CONGENITAS

26. GASTROINTESTINALES:
= Atresia duodenal.
= Atresia ano rectal.
= Síndrome del colon izquierdo pequeño.
Reece 1999.
26
ANOMALIAS CONGENITAS

27. CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE
PEDERSON
= Trastornos hipertensivos 40
= Polihidramnios 18
= Cetoacidosis 9.3
= Pielonefritis 10.3
= Negligencia
Fiorreli-Alfaro, complicaciones médicas en el embarazo, 3a ed. 2000
27
DMG

28. DIABETES PRE GESTACIONAL

29. CLASIFICACIÓN
• Diabetes pregestacional: la diabetes ya existe y es conocida cuando la mujer queda
embarazada:
• Tipo 1: autoinmune, reserva pancreática disminuida o inexistente. Habitualmente en
menores de 30 años, tiende a la cetosis y es necesario tratamiento con insulina.
• Tipo 2: no autoinmune. Reserva insulina conservada, mayores de 30 años y mujeres
obesas, sin tendencia a la cetosis, de dependen de insulina.

30. MUJERES EMBARAZADA CON
DIABETES
• Antes de 1921:mujer diabética considerada estéril, recomendado evitar el embarazo
y aborto terapéutico, elevada mortalidad materno-fetal.
• Descubrimiento de la insulina por Frederick Banting
• Después de 1922: con el tratamiento con insulina mejoro el curso del embarazo en
mujeres con diabetes pregestacional
• La tasa de malformaciones congénitas aun es elevada

31. PREVALENCIA
• Complicacion metabolica mas frecuentemente asociada al embarazo
• Total de diabetes y gestacion :
• Diabetes gestacional: 88%
• Diabetes pregestacional tipo 1: 4%
• Diabetes pregestacional tipo 2: 8%

32. INFLUENCIA DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
• Incrementa incidencia de algunas complicaciones:
• Hipertensión en el 10 – 20%
• Amenazaa de parto pretermino 3 veces mas elevada
• Polihidramnios en 5-25%, se asocia a feto macrosomico
• Infecciones vaginales y urinarias

33. HIJO DE GESTANTE DIABETICA
• Producen efectos a corto y largo plazo
• ABORTO
• Hiperglucemia —> causa apoptosis de células del blastocisto
• Ocurre en diabéticas dependientes de insulina no controladas
• MUERTE FETAL
• 4-6 veces mayor riesgo de mortalidad
• Muerte intrauterina mayor en tercer trimestre
• Hiperglucemia —> acidosis —> hiperinsilinemia fetal —> hipoxia —> muerte fetal
• Hiperglucemia reduce flujo placentario—> retraso en crecimiento
• Aumenta eritropoyetina: metodo para detectar hipoxia fetal

34. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
• En 6-10%
• Lesiones habitualmente entre 3 y 6 semana de gestación
• Defectos mas frecuentes:
• Cardiopatías
• Defectos en tubo neural
• Anomalías intestinales
• Agenesia renal
• Síndrome de regresión caudal

35. MACROSOMIA
• Hipeglucemia principal causa
• Aa y lipidos + glucosa = sobrepeso fetal
• Factores de crecimiento tipa insulina
• Factor 2 de crecimiento de fibroblastos
• Se acompaña de viscero megalia y miocardiopatica hipertrofica
• Puede causar traumatismo durante el parto= fractura de clavicula o paralisis
braquial
• Elevada frecuencia de asfixia perinatal
• Incrementa el riesgo de mortalidad postnatal

36. SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
• Feto en mujer diabética presenta retraso en la maduración pulmonar
• Hiperglucemia materna—> hiperinsulinemia fetal—> inhibe acción del cortisol para
estimular para estimular producción de lecitina en células B de pulmón—>
disminución de lecitina = deficit de surfactante.

37. • Hipoglucemia neonatal
• Policitemia neonatal
• Hiperbilirrubina neonatal
• Hipocalcemia neonatal
• Hipertrofia cardiaca
• Obesidad y diabetes en nacidos de madres diabéticas
• Retraso de crecimiento intrauterino

38. CONSULTA PRECONCEPCIONAL
• Valorar riesgo, reducirlo antes y después de la concepción
• Tratamiento adecuado
• Participación activa de la pareja
• Posponer embarazo hasta conseguir normalización de niveles sanguíneos de
glucosa

39. RENUNCIAR A LA GESTACIÓN
• HbA1c superiores a la media +7
• Nefropatía grave: creatinina plasmática >2 mg/dl o proteinuria >3/día y/o
hipertensión arterial de difícil control
• Cardiopatía isquémica
• Retinopatía proliferativa grave de mal pronóstico
• Neuropatía autonómica grave

40. CONTROL METABÓLICO
• Normoglicemia en todos los estados del embarazo, preconcepción y posparto
• Mantener peso adecuado
• Realizar autocontroles glucemicos frecuentes
• Dieta adecuada:
• añadir 100-200 mcg diarios de Yodo preconcepción.
• Acido fólico 4 mg/día preconcepción
• Ejercicio físico

41. TRATAMIENTO INSULINICO PREVIO
• Dosis múltiples o sistemas de infusión continua subcutánea
• Insulina humana o lispro
• Buen control metabólico materno no es suficiente para asegurar un estado de
oxigenación y un medio metabólico normal para el feto de gestante diabética

42. ESTUDIOS ADEMAS DE
EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA
• Somatometria
• Presión arterial
• Fondo de ojo
• Microalbúmina/proteinuria, aclaración de creatinina
• Cardiopatía isquémica
• Función tiroidea
• Dislipidemia
• Alteraciones autoinmunes
• Neuropatía

43. CONTROL DURANTE EL EMBARAZO
• Mantener niveles de glucosa dentro de la normalidad
• Basal : 70-95 mg/dl
• Pospandrial 1 hr: 90-140 md/dl
• HbA1c= media + 2 DE
• Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
• Dieta apropiada + ejercicio + insulina

44. HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA
• La sensibilidad a la insulina aumenta al comienzo del embarazo
• Resistencia a la insulina aumenta en la segunda mitad

45. CONTROL DEL FETO
• Método de elección para la detección: ecografía semana 20-22.
• Malformaciones fetales—> 2do trimestre mediante ecografía.
• Casos de obesidad, Hba1c elevada Bh fetal debajo de la media, polihidramnios,
cetoacidosis—> exploración ecografica temprana semanas 14 y 16.

46. DETECCIÓN DE MACROSOMIA
• Practica seriada de Bh fetal
• Volumen de liquido amniótico
• Exploraciones ecograficas mensualmente de la 28-30

47. TIEMPO DE TERMINAR EL
EMBARAZO
• Sin complicaciones esperar parto espontáneo
• Valorar adelanto del parto:
• Causas maternas: enfermedad vascular, descontrol metabólico, antecedentes obstétricos
• Causas fetales: perdida de bienestar fetal, macrosomia, amenaza de parto prematuro

48. PUERPERIO
• Inmediatamente después del parto la sensibilidad a la insulina aumenta .
• La dosis diaria debe reducirse al 50%
• Controlar niveles de glucosa y ajustar Tx.
• 3o 4 meses portparto determinación tiroxina libre, TSH, Ac antitiroideos.
• Informar de riesgos.