DIABTES Y EMBARAZO MARTIN REYES ACTUALIZADA.pptx

DIABETES Y GESTACION.
MARTIN REYES JATIVA.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

EPIDEMIOLOGIA
• 7% del total de embarazos.
• 35% se asocia a diabetes mellitus pregestacional.
• Ecuador Incremento de 142 a 1084/100.00 habitantes.
• Mayor prevalencia en la costa ecuatoriana.
• DG 6ta causa morbimortalidad materno-fetal
• Ecuador 5 a 10% DM2 5 a 10 años
 70% de las pacientes con DG repiten el
trastorno siguiente embarazo.
 OMS 20 a 50% de tener DM 2 en 5 a 10
años
GPC. Diabetes Gestacional MSP 2013
VOL. 122, NO. 2, PART 1, AUGUST 2013 , ADA January 2015 Volume
38, Supplement 1
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC.
2014

DEFINICIÓN
GPC. México. 2009
FACTORES DE RIESGO
Obesidad
Raza negra
APF
Nuliparidad
Intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable, con
comienzo o primer reconocimiento durante ésta gestación, con
independencia del tratamiento empleado para su control y su
evolución posparto

FUNCIONES DE LA INSULINA
•Síntesis de glucógeno
•Regulación del transporte de iones
•Regulación del transporte de
aminoácidos
•Metabolismo de lípidos
•Transcripción genética
•Síntesis y degradación de proteínas
•Formación de ARNm
•Síntesis de ADN
*Persson et al. Diabetes Care 2009

EFECTO CELULAR DE LA INSULINA
INSULINA Comunicación
intracelular
Metabolismo de
la glucosa

estrógenos
prolactina
Lactógeno placentario
progesterona
cortisol
Fisiopatología
• El embarazo constituye un estado potencialmente diabetogénico

FISIOPATOLOGIA.
Hormonas durante la gestación:
Lactógeno placentario
Factor de crecimiento placentario,
Progesterona
Cortisol y
Prolactina.
Modifican el ambiente
intrauterino y el metabolismo
sistémico materno

FISIOPATOLOGIA
Alteración en el
metabolismo de los
HC
Hiperglucemia
Favorecer la disposición de los
nutrientes que requiere el feto para su
desarrollo.
células-β del
páncreas
Estado de
resistencia a
la insulina
> Producción de
insulina
Conceptos de etiopatogenia diabetes gestacional. Ginecología y Obstetricia México

FP 1ER TRMESRE.
1. La sensibilidad a la insulina
no presenta cambios.
2.Hipoglucemia en ayunas
3. Disminución de 15mg/dl
en promedio .
VOL. 122, NO. 2, PART 1, AUGUST 2013 , ADA January 2015 Volume 38, Supplement 1

FP 2DO TRIMESTRE.
Glucosa
Requerimientos de insulina
Lipólisis
80%
Sensibilidad a
la insulina
Oxidación de
carbohidratos
Aminoácidos
maternos

•Acidos grasos libres
•Leptina
•TNF-a
•Resistina
Adiponectinaa
Órgano endocrino activo
HORMONAS DEL TEJIDO ADIPOSO
Aumenta la resistencia a la insulina
Existe una alteración relacionada con el tejido adiposo , que pueden afectar el
sistema metabólico, vascular y vías inflamatorias.
Cambios permanentes o transitorios de la programación metabólica, lo que lleva
los resultados de salud adversos en la vida adulta.
Francis Nuthalapaty , Dwight J Rouse. The impact of obesity on female fertility and pregnancy. UpToDate. Oct 23, 2014

CRITERIOS ADA QUE NO REQUIEREN
DETECCION POR BAJO RIESGO
• Menores de 25 años.
• Normopeso previo a embarazo
• Sin APF de DM 2
• Nacido con peso normal
• Sin APP de tolerancia a la glucosa
• Sin AGO de Obitos. Macrosómicos. Polihidramnios
• Pertenecer a grupo étnico de bajo riesgo
• desconocidos
GPC. ASOCIACION DIABETES AMERICANA 2013

FACTORES DE RIESGO.
 RIESGO ALTO
 Historia familiar de DM RR 3
 Historia de resistenca a HC.
 Grupo Etnico
 Obesidad. RR 2
 Antecedente Diabetes
Gestacional RR 7
 Antecedente Macrosomía
Fetal.
 Glucosuria.
 Historia de SOP
 Uso de glucocorticoides.
 RIESGO MEDIO
 Sobrepeso
 Sedentarismo.
 Resultados Obstétricos
Adversos.
Francis Nuthalapaty , Dwight J Rouse. The impact of obesity on female fertility and pregnancy.
UpToDate. Oct 23, 2014
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014

FACTORES DE RIESGO.

FACTORES DE RIESGO: 0.6%
SIN, 33% CON 4 FR

CLASIFICACION DE DIABETES.

CRITERIOS MODIFICADOS DE PRISCILLA WHITE Y FREINKEL
Sociedad Española de Diabetes. 2010

CONSECUENCIA DE LA DIABETES PREGESTACIONAL EN
EL EMBARAZO
 Preeclapmsia.
 Hidramnios.
 Abortos.
 Parto Pretérmino
 Cesárea
 Empeoramiento de
 Retinopatía.
 Nefropatía.
 Vasculopatía
• Abortos
• Malformaciones
• Macrosomia (y LGA)
• Trauma al nacer
• RCIU
• Pretérmino
• Eritrocitosis,
hipoglucemia,
• complicaciones
neonatales
• Mortalidad
perinatalAnemia
MATERNAS FETALES

• n=5089
• DM1
• Riesgos
• ajustados
• Suecia
registro
nacional
RIESGOS OBSTETRICOS EN DIABETES MELLITUS TIPO 1

RESULTADOS OBSTETRICOS.
46
9
21
31
12
2
0
0
5
CESAREA PREECLAMPSIA PREMATURIDAD GRANDE EDAD GESTACIONAL
OBSTETRICS AND PERINATAL OUTCOMES IN TIPE 1 DIABETIC
PREGNANCIES.
DM No DM Columna1

TIPO DE MALFORMACIONES.
Renales.
Agenesia renal.
Disgenesia Caudal.
( 15 a 20% del
caudal )
Cardiacas.
Heterotaxia.
Tetralogía de Fallot
Transposicion de
vasos.
Defectos Septales.
SNC.
Anencefalia.
Espina Bífida.
Encefalocele.
Hidrocefalia.
Control glucémico pregestacional…. Riesgo malformaciones..
Control glucémico durante gestación. Resto de complicaciones.
Mecanismo posible:
Hiperglucemia stres oxidativo expresión génica Pax3
( Controla procesos esenciales en el embrión temprano—induciendo apoptosis y alterando la
proliferación y diferenciación celular.

DESACONSEJAR GESTACION.
SE DESACONSEJA GESTACION.
Niveles de HbA1c >
media + 7 DE
Nefropatía grave.
(Crpl > 2mg/dl o
proteinuria > 3g/24h
y/o HTA de dificl
control
Cardiopatía
Isquémica.
Retinopatía proliferativa
grave con mal
pronóstico visual
Neuropatía
autonómica grave.

CONTROL PREGESTACIONAL Y GESTACIONAL.
• PREGESTACIONAL.
• AcFOL: 5 mg/d (hasta 12 SG)
• Buen control glucémico
• Estudio complicaciones: retinopatía.
• Nefropatía (MAU), cardiopatía isquémica si se
sospecha
• Estudio tiroideo (riesgo 40%): TSH, T4 libre y Ac
antitiroideos
• Control TA- suspender IECAS y ARA2
(teratogenia).
• Advertir sobre riesgo de hipoglucemia en 1er T
• GESTACIONAL.
• Ac FOL 400 mcg/d >12SG
• Mantener buen control glucémico
• Riesgo de hipoglucemia 1er T Incremento
necesidades de insulina a partir de la semana 23
• Control de complicaciones: retino y nefropatía
cada trimestre
• Medir HbA1c cada 4-8 semanas
• Consejo sobre una adecuada ganancia ponderal
(como en no DM)
• Estudio malformaciones (12-14 SG y 20
SG)
• Monitorizar crecimiento fetal y líquido
amniótico
• Determinar tiempo y modo de finalizar
gestación

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIABETES GESTACIONAL 2013 MSP
Recomendaciones acerca de ganancia de peso en
diabetes gestacional.
Determinación del peso
pregestacional (IMC)
Ganancia
total (kg)
Ganancia
semanal en
kg (2º y 3er
trimestres)
Bajo peso (IMC < 19.8) 12.5-18 0.5
Peso normal (IMC 19.8-
26)
11.5-16 0.4
Sobrepeso (IMC 29-29) 7-11.5 0.3
Obesidad (IMC > 29) 6
Adaptado de National Academy of Sciences. National Academy Press. USA

RECOMENDACIONES DE GANANCIA PONDERAL
GESTACION.( 2009 IOM- NRC)

PROTOCOLO CONTROL GESTACIONAL.
Ecografia.
Screening
Cardiopatía.
Doppler AU.
FO
Ecografía
morfológica ( 22
SG )
Eco cardio ( 2 -32
SG ). Doppler AU.
FO
Ecografía mensual >
30 SG.
NST semanal.
Doppler AU.
FO
1 T
2T
3T
HbA1c / 4 – 8 sem
SED 2013

REQUERIMIENTOS DE INSULINA EN LA GESTACION.
Inestable 1eras 16 SG (el período más inestable) riesgo de HIPOGLU severas
1er Pico 9 SG
Nadir: 16 SG
Subida pronunciada sem 23 hasta la 37
Caroy et al Diabetologia 2010

OBJETIVOS GLUCEMICOS.
SED-SEGO.
ADA
NICE
ENDO SOCIETY
basal 70-95mg7dl
postprandial
1h
90-
140mg/dl
HbA1 Media 2DE
Basal. 60-99mg/dl
Postprandial
1h
100 -
129mg/dl
HbA1c < 6%
basal 60 –
106mg7DL
Postprandial
1h
< 140MG7DL
HbA1c < 6.1%
basal 90-95mg/dl
postpradial 140mg/dl
HbA1c < 7%

Mal pronóstico en el descenso de > 15% en los requerimientos
de insulina al final de la gestación.
>7000 gestantes (139 DM 1,2 o franca en gestación)
En 25% caída necesidades insulina
Resultado compuesto: preeclamsia, SGA, UCI neonatal y pretérmino

Glucosa plasmática en ayunas > o = a 126mg/dl ( 7,0mmol/L ).
El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica en al menos 8 horas o
DIAGNOSTICO DE DIABETES EN CONTROL PRECONCEPCIONAL.
Glucosa en plasma de 2h > 200mg/dl ( 11.1mmol/L ) durante una prueba
oral de tolerancia glucosa (PTOG ) con 75g de glucosa anhidra disueta en el
agua (OMS )
Síntomas de hiperglucemia y una glucosa casual en plasma > o =
200mg/dl(11.1mmol/L).
Los síntomas clásicos de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, perdida de
peso.
Casual ( aleatorio )se define cualquier hora del día sin considerar el tiempo
transcurrido desde la última comida o

COMPLICACIONES DE LA DIABETES
GESTACIONAL
• Preeclampsia.
• Hidramnios.
• Aborto.
• Parto Pretérmino.
• Cesárea.
MATERNAS FETALES.
• MacrosomÍa.
• Trauma al nacer.
• RCIU
• Prematuridad.
• Mortalidad Perinatal.
• Complicaciones neonates
respiratorias, metabólicas
( hipoglucemia,hiperbilirrubinemia,
hipocalcemia, eritema) ingreso a UCI
SEGO 2012

ESTUDIO HAPO.
El estudio HAPO (n> 25500) demostró que el riesgo de complicaciones se incrementa
de forma continua en relación al incremento de glucosa plasmática materna (en
ayunas, a la hora y 2h de la SOG) ; no existe un umbral para definir riesgo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
Controversia y distintos criterios según sociedades científicas
Nuevos criterios tras Hapo: IADPSG-ADA-ENDO SOCIETY (1 paso:TTOG 75gr)
NIH, ACOG y SED- SEGO utiliza aún criterios clásicos (Carpenter-Coustan y
NDDG) y en dos pasos (1ero TTOG de 50 gr +/- 2ª TTOG de 100gr)
Time(min)OGGT NDDG.100gr
glucose
CC. 100gr glucose IADPSG-ADA 75gr
glucose
0 105 95 92
60 190 180 180
120 160 150 153
180 145 140

DIAGNOSTICO.
• ALTO RIESGO: se realiza una glicemia en ayunas en la consulta médica
inicial, que se interpretará de la siguiente manera:
• Mayor a 126mg/dL = diabetes pre-existente.
• Entre 92 a 126 mg/dL = DG.
• Menor de 92mg/dL = se realizará una PTOG de 75g entre las semanas 24
y28 de gestación.
• MODERADO RIESGO: se realizara una PTOG de 75g a la mujer gestante
entre la semana 24-28.

DIAGNOSTICO.
ALTO riesgo: se realiza una glicemia en ayunas en la consulta médica inicial, que se
interpretará de la siguiente manera:
- Mayor a 126mg/dL = diabetes pre-existente.
- Entre 92 a 126 mg/dL = DG.
- Menor de 92mg/dL = se realizará una PTOG de 75g entre las semanas 24 y28 de
gestación.
MODERADO riesgo: se realizara una PTOG de 75g a la mujer gestante entre la
semana 24-28.

DIAGNOSTICO.

Uno o mas de los valores de glucosa plasmática deben ser
encontrados para determinar diabetes gestacional.
1 paso. 75g de GLUCOSA. 2H

BENEFICIOS DE TRATAR LA DIABETES GESTACIONAL.
Hay dos estudios cardinales que han demostrado un beneficio significativo del
tratamiento de la diabetes gestacional en la reducción de complicaciones
maternas y fetales
MFMUN-GDM Landon et al, NEJM 2009; 361; 1339

EFECTO DEL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL EN EL EMBARAZO. RESULTADOS.

COMPLICACIONES FETALES
Macrosomía 15-45%
(RR 0.50, IC 95% 0,35-
0,71)
Problemas
respiratorios 3%
SDR (hiperinsulinemia)
Hipoglicemia
neonatal 50%
Hiperbilirrubinemia
38% y policitemia
(hipoxia +
hiperinsulinemia)
Distocia de hombros
> 3-4 veces
(RR 0.42, IC 95% 0,23-
0,77)
Hipocalcemia
neonatal
(Disminución PTH)
Muerte perinatal
(hipoxemia intrauterina
crónica)
RCIU
Prematurez 23%
MP
1A

RESUMEN.
Beckman & Ling: Obstetrics and Gynecology, 6th edition, (2010).
La diabetes gestacional debe cribarse y tratarse en pacientes
Afectadas
No existe un umbral sino una relación continua entre concentraciones
maternas de glucosa y riesgo de macrosomía, cesárea, hipoglucemia
neonatal, C-péptido de cordón y otras complicaciones materno-fetales
de la diabetes gestacional
El buen control glucémico reduce las complicaciones.
•Diversos indicadores de resistencia insulínica como los triglicéridos, la
insulinemia, el HDL, así como el peso materno pre-gestación y la
ganancia ponderal en gestación, también son factores de riesgo de
macrosomía independientemente de la presencia o no de diabetes
gestacional

COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DE LA
DIABETES.

CONTROL PACIENTE DIABETES
PREGESTACIONAL Y GESTACIONAL.
• Cada2sem hasta 32 sem, c/sem
• Control dietético quincenal hasta 28 sem, c/sem.
• Eco: precoz malformaciones, sem 29-33 Peerfil biofísico.
• Prueba fetal no estresante a partir de 32sem.

FINALIZACION DEL EMBARAZO.
Cesárea o parto normal???
La vía de elección del nacimiento se deberá basar en las condiciones obstétricas
Una vía intravenosa con dextrosa y perfusión de insulina desde el inicio de trabajo de
parto
Glucosa sanguínea capilar debe ser monitoreada cada hora y mantenerse entre 80 y
120 mg/dL

PUERPERIO.
DMG -> DMII

RECOMENDACIONES ACERCA DEL MANEJO
INTRAPARTO.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA PACIENTE
EMBARAZADA CON DIABETES.

Tratamiento farmacológico de la
paciente embarazada con diabetes.
• Metas terapeuticas:
• Glicemia capilar ayuno <92mg/dl.
• 1h posprandial <140mg/dl.
• 2h posprandial <120mg/dl.
• Noche no <60mg/dl.
• HgBa1c <6%
ADA 2015

REQUERIMIENTOS DE INSULINA EN DIABETES
GESTACIONAL.
• El cálculo para la dosis de insulina se basa en el IMC
preembarazo.
• Para el Primer trimestre es de 0,7 U/kg de peso.
• Segundo trimestre: 0,8UI/kg de peso
• Tercer trimestre: 0,9UI/kg de peso
Para mujeres no obesas 0,8U/kg y para mujeres con sobrepeso
u obesas 0.9 a 1U/kg.

•La insulinización durante el embarazo está indicada con insulina basal (NPH) y/o la insulina
regular. En caso de hiperglucemia persistente se puede usar insulina análoga de acción
rápida (lispro-aspart).
•La dosis de insulina va desde 0,2 UI/Kg hasta 1,0 UI/Kg de peso /día dependiendo de cada
caso o más (BID, QUID).
La insulinización debe hacerse de manera escalonada y progresiva.
•La dosis típica de insulina es de 0,7 UI/kg/día en el primer trimestre, 0.8UI/Kg/día en
Segundo Trimestre, 0.9UI/Kg/día en el Tercer Trimestre.
AM PM
•NPH 2/3 ½
•Cristalina 1/3 ½
•Dosis total 2/3 1/3 Novulin 70:30

REQUERIMIENTOS DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES
EN GESTACION.
• El MiG Trial (Metformin in Gestational Diabetes) sugiere que
la metformina, sola o con insulina suplementaria, es una
opción de tratamiento eficaz y segura para las mujeres con
diabetes gestacional que cumplan con los criterios habituales
para el inicio de la insulina, considerando que la metformina
es más aceptable para las mujeres con diabetes mellitus
gestacional que la insulina.

•Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR, Amjadi N, Moosavi S, Akbari S.
Metformincompared with insulin in the management of gestational
diabetes mellitus: A randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract
(2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2012.09.031.
•Diseño del estudio y metodología
Tipo de estudio
•Ensayo Clínico Randomizado, simple ciego*, multicéntrico. Realizado
en tres centros
•Hospitalarios de Irán, con recogida de datos durante 14 meses (entre
diciembre de 2010 y enero de 2012).
•Aprobado por “Institutional Review Board at the University of Tehran
(Human Research
•review committee number 89/130/2025)”.

•Conclusiones de los autores
•La metformina es un tratamiento efectivo y seguro como opción
terapéutica en las mujeres con DG.
•Metformina es comparable a Insulina en términos de control
glucémico.
•No hay un riesgo diferente en términos de resultados adversos
maternos o perinatales entre las mujeres tratadas con Metformina o
insulina.
•Las potenciales ventajas de Metformina sobre insulina son: menor
ganancia ponderal materna y menor PRN ajustado por edad
gestacional.
•Se necesitan estudios con mayor número de pacientes y evaluación a
largo plazo de los niños expuestos a Metformina.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
•Se recomiendan cambios alimenticios y ejercicio como el
principal tratamiento de la DG.
• Un buen soporte no farmacológico, logra el control en una
gran mayoría de estas pacientes; así mismo la diabética
que se embaraza debe recibir soporte nutricional de
manera obligatoria en su primera consulta prenatal.

DIETA.
• 5-6 COMIDAS: HC 40-50%, PROTEÍNAS 20%, GRASAS
30-40%.
• EVITAR AYUNO DE MAS DE 3 HORAS.
• YODO: 100-200ug/día. HIPOTIROXINEMIA.
• AC. FOLICO: 4-5mg/día.
• GANANCIA PESO: IMC
• <18.5 : 12 A 18KG (0.5)
• 18.5-24.9 : 11 A 15KG (0.4)
• 25.0-29.9 : 7 A 11KG (0.3)
• >30 : 5 A 9KG. (0.2)

ACTIVIDAD FISICA.
• CAMINATA, NATACIÓN, AERÓBICOS DE BAJO
IMPACTO.
• ACOG: 30MIN/DIA TODOS LOS DIAS, VIGILANDO
ACTIVIDAD FETAL, GLUCEMIA ANTES Y DESPUÉS DEL
EJERCICIO.
• Realizados de forma regular 3 a 4 sesiones de 20 a
30 minutos por semana y no de forma intermitente
o discontinua.

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